低血容量性休克的液体复苏策略学习教案

1、会计学1低血容量性休克的液体复苏低血容量性休克的液体复苏(f s)策略策略第一页，共40页。第1页/共39页第二页，共40页。低血容量和脏器灌注不足是导致危重低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者患者(hunzh)脏器功能衰竭的首要原脏器功能衰竭的首要原因因第2页/共39页第三页，共40页。第3页/共39页第四页，共40页。 I 750 30 轻度焦虑轻度焦虑 750-1500 15-30 100 下降下降 20-30 20-30 中度中度(zhn d)焦虑焦虑 1500-2000 30-40 120 下降下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 2000 40 140 下降下降 40 无尿无尿 昏

2、睡昏睡 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会(fn hu)低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)分分 级级失血量失血量(ml)失血量占血失血量占血容量比例容量比例()心率心率血压血压呼吸频呼吸频率率尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状第4页/共39页第五页，共40页。恢复恢复(huf)有效循环血容量。有效循环血容量。恢复血液携氧功能。恢复血液携氧功能。恢复凝血机制。恢复凝血机制。恢复机体内环境的稳定。恢复机体内环境的稳定。第5页/共39页第六页，共40页。第6页/共39页第七页，共40页。生理盐水生理盐水(shnglynshu)分布分布(fnb)：25血管内、血管

3、内、75血管外血管外血浆蛋白稀释、胶体血浆蛋白稀释、胶体(jio t)渗透压下降渗透压下降重要脏器及重要脏器及组织水肿组织水肿高氯性高氯性酸中毒酸中毒血乳酸水血乳酸水平升高平升高-等渗液等渗液乳酸林格液乳酸林格液+第7页/共39页第八页，共40页。第8页/共39页第九页，共40页。在实验性低血容量性休克的治疗研究中发现，高渗在实验性低血容量性休克的治疗研究中发现，高渗盐水不能有效的恢复微循环灌注，而用胶体盐水不能有效的恢复微循环灌注，而用胶体(jio t)液复苏者微循环灌注良好。液复苏者微循环灌注良好。浓度浓度(nngd)太高或注入的速度过快易导致太高或注入的速度过快易导致心律失常甚至心衰。心

4、律失常甚至心衰。浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而引浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而引起起第9页/共39页第十页，共40页。过敏反应过敏反应较低，但仍高于羟乙基淀粉。较低，但仍高于羟乙基淀粉。器官功能损害器官功能损害(snhi) 发生毛细血管渗漏时，白蛋白会漏出血管外而弥散至组发生毛细血管渗漏时，白蛋白会漏出血管外而弥散至组织间质中导致组织水肿甚至织间质中导致组织水肿甚至ARDS。对血液及其它方面的影响对血液及其它方面的影响 白蛋白的应用会引起纤维蛋白原下降、凝血酶原时间延白蛋白的应用会引起纤维蛋白原下降、凝血酶原时间延长。长。花费较大。花费较大。液体复苏液体复苏单纯单纯(dnchn

5、)应用白蛋白并不是最应用白蛋白并不是最佳的选择佳的选择第10页/共39页第十一页，共40页。血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部局部(jb)血管扩张，毛细血管扩张，毛细血管通透性增加血管通透性增加 蛋白漏出，水流出增加蛋白漏出，水流出增加 组织水组织水肿肿（失血（失血(shxu)，创伤，重症感染等原因，创伤，重症感染等原因）第11页/共39页第十二页，共40页。白蛋白白蛋白第12页/共39页第十三页，共40页。l血液复苏早期阶段，主张补充血液以使血液复苏早期阶段，主张补充血液以使HCT30%，主要是为了增加血液的挟氧能，主要是为了增加血液的挟氧能力，改善组织氧合。病情稳定力，改善

6、组织氧合。病情稳定(wndng)后应后应适当限制输血。适当限制输血。Hebert等对等对838例患者采用限制性输血例患者采用限制性输血(sh xu)(Hb70g/L)和开放性输血和开放性输血(sh xu)(Hb 右旋右旋糖酐糖酐白蛋白白蛋白羟乙基淀粉。羟乙基淀粉。19911992年，法国年，法国49家医院家医院，前瞻性多中心关于，前瞻性多中心关于(guny)过敏反应的研究，过敏反应的研究，共共19593例。例。过敏原因：明胶：组胺释过敏原因：明胶：组胺释放；右旋糖酐：抗原抗体放；右旋糖酐：抗原抗体反应反应(fnyng)；羟乙基淀；羟乙基淀粉：尚未报道。粉：尚未报道。Laxenare MC，An

7、n Fr Aresch Reanim1994，301-310第24页/共39页第二十五页，共40页。HES 130/0.4 (万汶万汶)干扰逐渐干扰逐渐(zhjin)减少减少万汶对血万汶对血小板和凝小板和凝血功能血功能(gngnng)影响最小影响最小分子量分子量/取代级取代级第25页/共39页第二十六页，共40页。19名不同程度非无尿的肾功能不全患者，以肌酐清除率名不同程度非无尿的肾功能不全患者，以肌酐清除率50ml/min为分界，来观察为分界，来观察(gunch)万汶对肾功能的影响，结果显示，即万汶对肾功能的影响，结果显示，即使严重肾功能不全使严重肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率1530ml

8、/min)，万汶也可以安全，万汶也可以安全使用。万汶可用在每日尿量使用。万汶可用在每日尿量400ml的肾功能不全的患者。的肾功能不全的患者。Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551第26页/共39页第二十七页，共40页。 晶体晶体 胶体胶体优点：优点： 费用低费用低 扩容力强，血管扩容力强，血管(xugun)(xugun)内停留时间长内停留时间长 对肾功影响小对肾功影响小 更易改善微循环更易改善微循环 足量可恢复血容量足量可恢复血容量 易易减轻内皮细胞肿胀减轻内皮细胞肿胀 用量小用量小缺点：缺点： 20% 20%停留在血管停留在

9、血管(xugun)(xugun)内内 使肾小球滤过率下降使肾小球滤过率下降 在血管在血管(xugun)(xugun)内仅内仅45min45min左右左右 干扰凝血干扰凝血 血浆凝血因子、血小板血浆凝血因子、血小板 和血球压积下降和血球压积下降 间质水肿的危险间质水肿的危险第27页/共39页第二十八页，共40页。第28页/共39页第二十九页，共40页。Rivers等评价了等评价了EGDT与常规治疗的差别。与常规治疗的差别。EGDT组死亡率为组死亡率为30.5%，而常规治疗组为，而常规治疗组为46.5%(P=0.009)。这个研究采用。这个研究采用SvcO270%为标准，为标准，EGDT组为组为9

10、5%，常规治疗组为，常规治疗组为60%，开始复苏的，开始复苏的6h内内EGDT组患者组患者(hunzh)接受的液体更多接受的液体更多(5 VS 3.5L)，并且，并且使用使用RBC也多也多(64 )。 第29页/共39页第三十页，共40页。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如如生理盐水、等渗平衡盐溶液生理盐水、等渗平衡盐溶液)和胶体和胶体(jio t)溶液溶液(如白蛋白、血液和人工胶如白蛋白、血液和人工胶体体(jio t)液液)。由于。由于5葡萄糖溶液很快葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。体复苏治疗。第30

11、页/共39页第三十一页，共40页。由于晶体液比较容易获得，因此由于晶体液比较容易获得，因此,在液体复苏的在液体复苏的早期，可以先快速输入部分晶体液，以尽快改早期，可以先快速输入部分晶体液，以尽快改善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液。晶胶体液的比例一般主张为。晶胶体液的比例一般主张为24:1。晶体液。晶体液应尽量使用平衡液，对严重应尽量使用平衡液，对严重(ynzhng)休克患休克患者，可以酌情

12、使用高渗盐水，如者，可以酌情使用高渗盐水，如7.5%NaCl。第31页/共39页第三十二页，共40页。创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越(choyu)局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将其冲走；大量输液局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将其冲走；大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下降，加重出血。还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下降，加重出血。Bickell等对等对598例外伤性低血压患者，进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究例外伤性低血压患者，进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟补液者死亡

13、率低，发现延迟补液者死亡率低(30比比38)，脏器功能不全少，脏器功能不全少(23比比30)，且住院时间短。因此应在止血前适当控制输液，将，且住院时间短。因此应在止血前适当控制输液，将MVP维持在维持在较低水平较低水平(5060mmHg)即可即可 。Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 第32页/共39页第三十三页，共40页。Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 n= 838第33页/共39页第三十四页，共40页。准

14、确的液体复苏对于挽救患者的生命，防准确的液体复苏对于挽救患者的生命，防止相关并发症症非常重要，但至目前还不止相关并发症症非常重要，但至目前还不能准确的评估血容量，不能准确评估组织能准确的评估血容量，不能准确评估组织灌注，不能准确证明液体的过负荷，不能灌注，不能准确证明液体的过负荷，不能准确证明低血容量，还不能阐明液体复苏准确证明低血容量，还不能阐明液体复苏的正确速率的正确速率(sl)。监测下列指标可能有助。监测下列指标可能有助于指导液体复苏。于指导液体复苏。第34页/共39页第三十五页，共40页。实验室数值实验室数值(shz)(shz)：监测：监测HbHb、HCTHCT及动脉血气及动脉血气。D

15、O2的监测的监测(jin c)：DO2600m1/min，患者存，患者存活率高，但活率高，但DO2只能判定体循环的只能判定体循环的DO2，不能反映，不能反映微循环的微循环的DO2，故不能用来判定组织的氧合。，故不能用来判定组织的氧合。ScvO2和血乳酸盐的监测：和血乳酸盐的监测： ScvO2和血乳酸盐可和血乳酸盐可作为作为DO2的间接指标的间接指标ScvO270和血乳酸盐和血乳酸盐2mmol，患者住院时间明显缩短，患者住院时间明显缩短，但发病率和但发病率和死亡率与对照组无明显差别。死亡率与对照组无明显差别。第35页/共39页第三十六页，共40页。临床临床(ln chun)(ln chun)指标

16、：指标：BPBP、P P、R R和小便量，患者和小便量，患者末梢末梢 循环情况等。循环情况等。CVP和和PAWP监测：准确估计心脏前后负荷监测：准确估计心脏前后负荷(fh)，指导液体复苏。指导液体复苏。胃肠粘膜胃肠粘膜pH的监测：用的监测：用测定胃肠粘膜内测定胃肠粘膜内pH(pHi)和血乳酸盐来评估液体复苏效果，准确性优于和血乳酸盐来评估液体复苏效果，准确性优于DO2，是死亡早期的预后指标。，是死亡早期的预后指标。第36页/共39页第三十七页，共40页。液体复苏中晶体液和胶体液应该配合使用液体复苏中晶体液和胶体液应该配合使用(shyng)，但要进行严密的监测。，但要进行严密的监测。液体复苏的核心目的液体复苏的核心目的(md)：快速高效地恢：快速高效地恢复血容量以防止重要脏器进一步损害乃至发生复血容量以防止重要脏器进一步损害乃至发生MODS。胶体液具有扩容力强，血管内停留时间长等胶体液具有扩容力强，血管内停留时间长等优点优点(yudin)，在休克的液体复苏中效果优于，在休克的液体复苏中效果优于晶体液。晶体液