济南养老院：老人生活自理能力评估表

1、参考医学济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“”打“”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项1. 进食：指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程2. 洗澡3. 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等4. 穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。5. 大便控制6. 小便控制分分分分分分程度选项10 分，全面自理，自己能够独立完成。5 分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0 分，完全依赖他人，或有留置营养管5

2、分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程需要他人帮助5 分，可自己独立完成0 分，需要他人帮助10 分，全面自理（也包括系扣/ 鞋带、拉拉链等）5 分，需要部分帮助0 分，依赖他人10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示0 分，完全失控10 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周 > 1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管7. 如厕：10 分，能自己到厕所及离开包括去厕所，解开衣裤、擦净、 分 5 分， 需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）整理衣裤、 冲水。0 分，依赖他人15

3、分，自理（从床到椅子，然后回来）参考医学8. 床椅转移分10 分，需少量帮助（1 人）或指导5 分，需大量帮助，需2 人或 1 个熟练 / 强壮的人帮助0 分，完全依赖他人9. 平地行走15分，可独立在平地上行走45 米（可用辅助工具：如拐杖）（45 米）分10分，需 1 人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10. 上下楼梯10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）分5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分分评价结论：级四级护理：能力完好：总分96-100 分；三级护理：轻度依赖：总分 75-95分；二级护理：中度依赖：总分 46-74分；一级护理：重度依赖：总分45 分；特

4、级护理：总分0 分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供， 请根据具体的评估选项， 与被评估者或其家属进行沟通， 了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选择3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体视在充足光线下的视分 2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体力力，若平时戴老花眼1镜或近视镜，应在佩视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状戴眼镜的情况下评估0丧失视力3 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视参考医学听分力若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估沟通沟通交流能力

5、（包括分表达能力和理解能交力）流评价结论：级2 听力下降， 若他人轻松说话或说话距离在 2 米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到1 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语0 丧失听力3 无困难，能与他人正常沟通和交流2 能够表达自己的需要及理解别人的话， 但需要增加时间或给予帮助1 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0 不能表达需要或理解他人的话0级 能力完好： 7-9分（视力、听力评为 3 或 2，沟通评为 3）1级 轻度受损： 4-6分（视力或听力至少一项评为2，或沟通评为 2）；2级 中度受损： 2-3分（视力或听力

6、中至少一项评为1，或沟通评为1；视力或听力评为 1，沟通评定为 1）3级 重度受损： 0-1分（视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为0）参考医学济南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数一级指标分级老人能力初步等级老年人能力等级划分标准程度等级日常生活自理能力正常轻度中度重度认知能力正常轻度中度重度沟通与视力评估正常轻度中度重度级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100 分、沟通与视听力评估：7-9 分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100 分，沟通与视力评估： 4-6 分；或日常生活自理能力评估：75-95 分

7、，沟通与视听力评估：7-9 分或 4-6分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95 分，沟通与视听力评估： 2-3 分或 0-1 分；或日常生活自理能力评估为46-74 分，沟通与视听力评估：4-6 分或 2-3分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估：45 分；或日常生活自理能力评估：46-74 分，沟通与视听力评估：2-3 分或 0-1分； .特级护理日常生活自理能力评估：0 分；沟通与视听力评估： 2-3 分或 0-1。参考医学建议护理等级四级护理三级护理二级护理一级护理特级护理备注：1.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。2.有以下情况之一者， 在原有能力基础