海南省院士团队创新中心申请表

1、海南省院士团队创新中心申请表依托单位：（盖章）法人代表:院士：院士团队负责人：中心负责人：中心联系人：中心负责人手机：海南省科学技术厅2020 年月填写说明一、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。二、有关说明（一）行业领域分为 ：1.三大主导产业：旅游业、现代服务业、高新技术产业。2.十二大重点产业：旅游业、热带特色高效农业、互联网产业、医疗健康产业、金融服务业、会展业、海洋产业、现代物流业、医药产业、低碳制造业、房地产业、文化体育产业。3.其他行业请自行填写行业内容。（二）联合组建指申请单位与其他单位（非院士所在单位）共同组建，须提供共建协议。三、除表中要求提供材料外，其他以附件形式提供

2、的材料为： （以下材料均须加盖所在单位公章）企业：1.企业营业执照副本；2.工商局备案的企业章程和机读档案；3.经第三方审计的2019 年度企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）；4.企业完税证明（ 3 年，不满 3 年按实际时间提供）；5.企业员工社保缴纳清单（2019 年总表）；6.股权期权证明（如没有就不用提供） ；7.非上市企业最后一轮融资证明材料等复印件（如没有就不用提供）；8.近 3 年的销售收入、研发投入的相关证明材料。企事业单位：9.近 3 年承担省级以上科研项目情况 （限 10 项）、获得的突出成果及省级以上科研奖励情况（限 10 项）。10. 与院士团队签订的合作协

3、议。协议必须规定双方权责，明确合作内容、目标及实现方式，并明晰知识产权归属。11. 现有人才队伍的学历学位证书、资质证书及其工作能力与科研水平的证明材料。12. 创新中心的相关证明材料。四、申请表与附件材料 合并胶装 ，于左侧加封面按顺序装订成册。 本表内有关栏目内容填写空间不够的， 可在电子版中自行调整， 顺次下移填写。 对本表内容或其他需要补充说明的，可另附页说明。装订顺序：申请表首页封皮总目录申请表附件材料 1 附件材料 2 附件材料 3 附件材料 4 。一、申请单位情况1 、基本信息单位名称法人代表单位地址单位性质所属行业成立时间 （企业）（企业为登记注册号，事业单位代 码邮 箱为统一

4、社会信用代码）联 系 人手机号码地 址是否联合组建院士团队创新中心联合组建单位名称备注附件1：附共建协议。协议必须规定双方权责，明确合作内容、目标及实现方式，并明晰知识产权归属。2 、创新中心核心团队2.1创新中心人员配备情况姓名 性别 出生年月学历专业工作任务联系电话学位2.2 院士团队成员基本情况姓名性别出生年月学历工作单位专业及研究方向签名学位3、依托单位基本情况（组织架构、人才队伍、主要业务情况等）3.1 组织架构3.2 人才队伍3.3 主要业务情况4、近 3 年承担省级以上科研项目情况（限以上科研奖励情况（限 10 项）10 项）、获得的突出成果及省级备 注附件 2：附相关证明材料5

5、、市级以上创新平台建设情况6 、近 3 年经营、研发投入情况（企业填写）年 度销售收入研发投入纳税总额研发投入占销售收入的（万元）（万元）（万元）比例（万元）2017 年2018 年2019 年备 注附件 3：需提供企业近3 年的销售收入、研发投入的相关证明材料7 、近 3 年培养人才、科技成果转化等情况年 度研发投入（万元）培养人才（名）科技成果转化申请自然科学基金情况2017 年2018 年2019 年备 注附件 4：附相关证明材料8 、院士团队创新中心基础条件情况8.1 基础建设办公场所面积（）创新中心年运行经费（万元）创新中心年研发经费（万元）（投入后勤保障情况说明）院士团队生活、后勤

6、保障 博士后工作站 工程（技术） 研究中心 重点建设学科建站主体的科研实力（省级以上） 企业研发中心 省级以上重点实验室 其他备 注附件5：创新中心的相关证明材料8.2 制度建设创新中心 建设管理的相关制度创新中心管理办法及相关配套制度 有 无备 注附件 :6 创新中心相关制度8.3 资金保障（企业填写）创新中心 财务实行单独核算（设置子科目） 有 无创新中心 运行、科研经费保障已投入 创新中心 运行保障经费（万元）已投入 创新中心 科研保障经费（万元）备注附件 7：投入 创新中心 经费保障明细表 （加盖财务章）二、院士及团队成员基本情况1. 院士基本情况姓名专业类别联系人联系地址院士管理机构

7、备注性别出生年月研究方向联系电话联系邮箱 中国科学院中国工程院 其他（外籍院士填写）附件 8: 外籍院士需提供认定院士的相关文件资料院士简介（含专业领域、学术成就、突出专业领域：学术成就：贡献等）突出贡献：2. 团队成员基本情况（请填写合作设立创新中心的所有成员信息）负责人姓名性别出生年月专业类别研究方向工作单位联系地址手机专业领域：学术成就：简介（含专业领域、学术成突出贡献：就、突出贡献等）成员姓名1性别出生年月专业类别研究方向工作单位联系地址手机专业领域：学术成就：简介（含专业领域、学术成就、突出贡献等）突出贡献：成员姓名 2性别出生年月专业类别研究方向工作单位手机联系地址专业领域：学术成

8、就：简介（含专业领域、学术成就、突出贡献等）突出贡献：备注依次填写院士团队成员相关信息，可加页。3. 与院士及团队的合作基础已开展的合作项目 （起止时间、 项目性质和来源、 取得成效）：与院士及团队的合作基础（含已开展的合作项人员交流情况：目、人员交流等）附件 9：院士同意设立创新中心的委托书，依托单位与院士团队签备注订的合作协议。协议必须规定双方权责，明确合作内容、目标及实现方式，并明晰知识产权归属。三、设立院士团队创新中心后工作设想和目标（一）创新中心筹建背景及意义（二）创新中心主要任务1. 合作内容2. 合作形式3. 预期目标及市场前景（三）设立创新中心第三年绩效考核目标 (此项内容将作

9、为绩效考核的参考， 合作期超过三年的单位于设立中心第四年向我厅提交相关考核目标 )：1.在科技创新、成果转化、人才培养等方面所取得的成效。科技创新：（1）承担国家级、省级、市级项目；（2）获得国家级、省级、市级奖项；（3）创建国家级、省级、市级平台。成果转化（申请专利、研发新产品、社会经济效益等）：人才培养：（1）人才引进（数量、职称、学历） ；（2）人才培养（数量、职称、学历） 。2. 资金使用情况（资金支出管理办法、使用决算表、第三方审计报告等，该项相关材料在考核时提供给考核组） 。3. 院士团队的实际贡献。（1）为我省提供发展战略决策咨询情况；（2）依托单位在院士的指导或团队成员参与下，开展论坛、交流会等情况；（3）院士团队成员到站指导情况；（4）资源方面发挥院士及团队的能力，吸引的人才、资金项目等；（5）其他。（四）