从ACCFACGAHA联合专家共识看抗血小板药物的安全学习教案

1、会计学1从从ACCFACGAHA联合专家联合专家(zhunji)共共识看抗血小板药物的安全识看抗血小板药物的安全第一页，共43页。第1页/共42页第二页，共43页。2004年年ACC/AHA指南：对此类患者指南：对此类患者(hunzh)无无特殊建议特殊建议对于曾有消化道出血史的心肌梗死后或ACS后患者及消化道出血风险大的患者，推荐使用100mg/d的阿司匹林进行(jnxng)抗血小板治疗。 -2004 ACCP7对于阿司匹林胃肠道不能耐受的ACS患者，建议选用氯吡格雷替代治疗。 -2007ACC/AHA第2页/共42页第三页，共43页。第3页/共42页第四页，共43页。CAPRIE：氯吡格雷与

2、阿司匹林( s p ln)唯一的直接随机对照研究事件事件(shjin)发生率（发生率（%）主要胃肠道出血因胃肠道出血住院治疗的病例氯吡格雷组阿司匹林组0.52%0.72%0.7%1.1%Lancet 1996; 348: 132939N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs第4页/共42页第五页，共43页。BMJ.2002；324：71-86.阿司匹林阿司匹林( s p ln)剂量剂量（每天）（每天）严重血管事件危险严重血管事件危险(wixin)降低（降低（%）5101520253035ATC荟萃分析：阿司匹林的最佳剂量是荟萃分析：阿司匹林的最佳剂量是

3、75-150mg/d第5页/共42页第六页，共43页。由于阿司匹林剂量（由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效）并不是其最佳疗效(lioxio)剂量剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效研究中氯吡格雷的疗效(lioxio)可能被高估（可能被高估（over-estimated） 2006年年ESC稳定性冠心病指南稳定性冠心病指南 对对CAPRIE研究的结论研究的结论(jiln)提出质疑提出质疑 第6页/共42页第七页，共43页。非竞争性抑制ADP受体血小板聚集促血管生成因子合成血小板源性生成因子释放血管内皮生长因子合成新生血管形成胃肠粘膜损伤修复受阻其他因素：其他因

4、素：如幽门螺旋杆菌感染如幽门螺旋杆菌感染消化道溃疡加剧、出血J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1502-1517第7页/共42页第八页，共43页。基于医院的病例(bngl)对照研究：共收集2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例(bngl)2777例，对照病例(bngl)5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的调整后相对(xingdu)危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA*UGIB：上消化道出血第8页/共42页第九页，共43页。ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/

5、IIIa22501口服(kuf) GPIIb/IIIa20529出血(ch xi)事件发生率（%）Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者(hunzh)数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者氯吡格雷出血事件发生率氯吡格雷出血事件发生率 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林第9页/共42页第十页，共43页。第10页/共42页第十一页，共43页。不推荐在复发溃疡出血高危患者中用氯吡格雷代替阿司匹林的策略。为减少胃肠道出血而用氯吡格雷代替阿司匹林不是一种安全的策略。第11页/共42页第十二页，共43页。

6、连续连续475例例AMI住院患者，住院患者，11例在过去例在过去15天内停用阿司匹林天内停用阿司匹林该该11例原为无症状冠心病患者，病情稳定，服药已年例原为无症状冠心病患者，病情稳定，服药已年停用阿司匹林后天发生急性停用阿司匹林后天发生急性(jxng)心肌梗死心肌梗死停药停药-心肌梗死的平均时间与停药心肌梗死的平均时间与停药-血小板活性反跳性增高时间相同血小板活性反跳性增高时间相同假设：停用阿司匹林伴随的反跳效应导致急性假设：停用阿司匹林伴随的反跳效应导致急性(jxng)冠状动脉血栓形冠状动脉血栓形成成Intern J Cardiol 2000, 76:257258第12页/共42页第十三页，

7、共43页。香港的Francis K. L. Chan 等设计了一项前瞻性随机对照试验(shyn)，其研究结果刊登在2005年1月的 新英格兰医学杂志上。 对有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二级预防对有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二级预防(yfng)方法，方法， 随机分成二组，随访随机分成二组，随访12个月：个月： 氯吡格雷组，氯吡格雷组，161人，氯吡格雷人，氯吡格雷75mg/d； 阿司匹林阿司匹林+PPI组，组，159人，人， 阿司匹林阿司匹林80mg/d+埃索拉唑埃索拉唑20mg/d氯吡格雷替代氯吡格雷替代(tdi)阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性低于阿司匹林

8、低于阿司匹林+埃索美拉唑埃索美拉唑第13页/共42页第十四页，共43页。复发溃疡(kuyng)出血发生率（）随访(su fn)（月）阿司匹林( s p ln)+PPI（埃索美拉唑）024681012246810氯吡格雷随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.13/1611/159+11.3%第14页/共42页第十五页，共43页。氯吡格雷组胃肠外不良事件及死亡氯吡格雷组胃肠外不良事件及死亡(swn

9、g)人数人数高于阿司匹林高于阿司匹林+PPI组组氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林( s p ln)+PPI0246810Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44. 胃肠外出血及其他不良(bling)事件发生率（%）死亡人数（例）840246810阿司匹林+PPI第15页/共42页第十六页，共43页。CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865阿司匹林( s p ln)+PPI氯吡格雷复方(ffng)性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生

10、率为 013.6%0170例服用小剂量阿司匹林（）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访时间：52周第16页/共42页第十七页，共43页。ACC/ACG/AHA就就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合(linh)评论评论冠状动脉支架术后患者质子泵抑制剂影响氯吡格雷冠状动脉支架术后患者质子泵抑制剂影响氯吡格雷预防心血管病事件预防心血管病事件(shjin)效益的可能性引起关注效益的可能性引起关注第17页/共42页第十八页，

11、共43页。Circulation. 2008;118:S_815.CREDO Trial ：CLO+PPI联用联用28天后，心血管不良天后，心血管不良(bling)事件发生增加事件发生增加氯吡格雷+PPI组单用(dn yn)氯吡格雷组心血管不良事件发生率（%）10.3%5.4% 氯吡格雷+PPI组，n=176；单用氯吡格雷组，n=877.第18页/共42页第十九页，共43页。既往无心血管事件(shjin)的患者既往有心血管事件(shjin)的患者氯吡格雷氯吡格雷+PPI主要(zhyo)不良心血管事件1年发生率（%）主要不良心血管事件1年发生率（%）氯吡格雷+PPI氯吡格雷Circulation

12、. 2008;118:S_815.The Clopidogrel Medco Outcomes Study 氯吡格雷+PPI 显著增加主要心血管事件发生率国家数据库回顾性队列研究（n=14383），随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABG第19页/共42页第二十页，共43页。J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. 第第7天时天时(tinsh)PPI组组 血小板活性明显高于血小板活性明显高于 安慰剂组安慰剂组124例患者随机分成两组：ASA（75mg/d）+CLO（75mg

13、/d）+安慰剂组， ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。分别于第1和7天检测CLO抑制(yzh)血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组第一天第七天血小板活性指数(zhsh)（%）第20页/共42页第二十一页，共43页。第21页/共42页第二十二页，共43页。 对用氯吡格雷替代阿司匹林，对用氯吡格雷替代阿司匹林， 以减少消化道出血以减少消化道出血(ch xi)的再次发生的方法提出质疑的再次发生的方法提出质疑 建议心血管内科医生与消化内科医生紧密建议心血管内科医生与消化内科医生紧密(jnm)协作协作、相互配合修改现有指南推

14、荐意见、相互配合修改现有指南推荐意见 推荐用阿司匹林推荐用阿司匹林+PPI来同时达到冠心病患者来同时达到冠心病患者 的抗血小板治疗和预防消化道出血的目的的抗血小板治疗和预防消化道出血的目的心脏病学实践2008.胡大一等.230-240.第22页/共42页第二十三页，共43页。-不推荐不推荐 使用使用(shyng)氯吡格雷替代阿司匹林氯吡格雷替代阿司匹林ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识联合专家共识第23页/共42页第二十四页，共43页。- 吕氏春秋吕氏春秋(l sh chn qi)荡兵荡兵抗血小板治疗是血栓性疾病的抗血小板治疗是血栓性疾病的 治疗措施之一，治疗措施之一，因担心不良反应

15、而停用抗血小板药物无异于因噎废食。因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。第24页/共42页第二十五页，共43页。获益风险是临床(ln chun)治疗的基本原则第25页/共42页第二十六页，共43页。获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每1000例患者既往(j wn)卒中/TIA患者急性(jxng)卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ 2002;324;71-86第26页/共42页第二十七页，共43页。阿司匹林阿司匹林( s p ln)的获益远远大的获益远远大于风险于风险He J, et al. JAMA 1998;280:19305 1414心血管事件心血管事件(shjin)

16、/(shjin)/每每10001000名患者名患者12121010886644220 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡(swng)(swng)心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 第27页/共42页第二十八页，共43页。复发性缺复发性缺血性血性(xuxng)卒卒中中1.6% 2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡(swng)8.2% 9.1%1.0% 0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林组阿司匹林组安慰剂组安慰剂组发生率（）发

17、生率（）n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/dIST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49第28页/共42页第二十九页，共43页。The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638相对危险(wixin)比（与安慰剂相比）阿司匹林( s p ln)导致大出血阿

18、司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年人每年仅增加出血患者：仅增加出血患者：例例例例例例第29页/共42页第三十页，共43页。Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646;使用使用(shyng)阿司匹林，风险低于开车阿司匹林，风险低于开车！第30页/共42页第三十一页，共43页。“ 择其善者而择其善者而 用之，用之， 其不善其不善(bshn)者而者而 防之。防之。”抗血小板治疗的抗血小板治疗的最佳最佳(zu ji)方法方法第31页/共42页第三十二页，共43页。联合专家共识建议

19、采取有效方式预防和降低联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得不良反应，取得(qd)最佳获益风险比最佳获益风险比对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。师应紧密合作，认真评估每