药物治疗是救治急性消化道出血的基本措施

1、药物治疗是救治急性消化道出血的基本措施消化道出血（gib）临床常见，根据出血部位，以十二指肠屈氏韧带 为界，可分为上消化道出血（ugh3）和下消化道出血（lgh3）。静脉曲张 性上消化道出血主要选用生长抑素类或血管加压素类联合硝酸酯类药物； 非静脉曲张胜上消化道出血主要选用质子泵抑制剂。而下消化道出血病因 多样，药物的选用主要取决于病因。本文就急性gib的药物治疗做出阐述, 希望能帮助基层医生掌握各类药物的应用原则及方法。急性ugib的药物 治疗根据出血的病因和病理、生理机制，ugib可分为食管胃静脉曲张性 ugib （evb）和非静脉曲张性 ugib （nvugib）。急性evb的药物治疗急

2、性evb主要由于肝硬化、胰腺疾患等引起门静 脉高压，导致食管和胃底静脉曲张破裂所致，其药物治疗原则以降低门静 脉压力为主，并联合抗生素、制酸剂纠正凝血功能障碍和抗纤溶药物。降低门静脉压力的常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。血管收缩剂：血管加压素（vp）及其类似物。vp、垂体后叶素和三 甘氨酰赖氨酸加压素等，是治疗急性evb的一线药物。vp通过结合血管平 滑肌相应受体，收缩内脏动脉，减少内脏血流量，相应地减少门静脉系统 血流量。此外，vp还增加食管下端括约肌张力，收缩食管下端静脉丛，减 少食管曲张静脉血流量。随机临床试验结果显示，vp总体止血率达50%80%,但再岀血发生率高，不能提高存活率。

3、常见不良反应有腹痛、腹泻、心肌或外周循环缺血、心动过速、高血 压、低钠血症和液体潴留。高血压、冠心病患者慎用。vp常用方法为0.2 0. 4u/分持续静滴1224小时，如奏效可减半量，再用812小时后停 药；如无效，可在严密监视下提高剂量至0.40.8u/分。垂体后叶素含 vp及催产素，孕妇禁用。三甘氨酰赖氨酸加压素是合成的vp类似物，作 用持续时间长，不良反应较vp少，出血控制率相当于或优于vp。推荐起 始剂量为每4小时2 mg,出血停止后可改为2次/日,1 mg/次，一般维持 5天。生长抑素(ss)及其类似物。有ss、奥曲肽、伐普肽等。ss选择 性地直接收缩内脏血管平滑肌，并抑制其他扩张血

4、管物质(如胰高糖素、 血管活性肠肽、p物质、降钙索其因相关肽等)的分泌，间接阻断内脏血 管扩张，减少内脏血流量；还可增加食管下端括约肌张力，收缩食管下端 静脉丛，减少食管曲张静脉血流量。冇研究指出,此类药物可冇效治疗evb, 但也不能提高存活率。与vp相比，ss及其类似物全身不良反应少见，且较轻微，对动脉血 压无显著影响。推荐用法为14肽ss 250 u g推注后，继以250500 u g/ 小时静滴，或奥曲肽25-50 ug静注后，继以25-50 u g/小时静滴，疗程 5天或更长时间。伐普肽是新近人工合成的ss类似物，起始剂量50 ng, 继以50 ug/小时静滴。血管扩张剂：常用药主要为

5、硝酸酯类。在急性evb的治疗中，硝酸酯 类夯物一般与血管收缩剂合并应用，以增加疗效，减少后者的不良反应。在静滴vp的同时可予硝酸廿油舌下含化0. 5 mg,每30分钟1次，连用6 小时；或持续静滴，从小剂量始，逐渐增大剂量，调整剂量至保持收缩压 290 mm hgo vp也可与硝普钠、消心痛或酚妥拉明联合应用。抗生素肝硬化evb患者在入院48小时内细菌感染率约20%, 2周内增 至35%-66%0止血率、再出血发生率和预后与细菌感染密切相关。国内外 指南均推荐预防性应用氟嗤诺酮类、头抱菌素和甲硝呼类抗生素，疗程1 2周。抑酸剂虽然控制胃酸不能直接对急性evb起止血作用，但严重肝病时常合并 胃黏

6、膜病变，故应给予抑酸剂，如雷尼替丁静滴，50 mg/次，1次/12小 时。纠止凝血功能障碍和抗纤溶药物肝硬化患者常合并凝血功能障碍或 纤溶亢进，可输注凝血酶原复合物、冷沉淀和新鲜血浆等。其他药物如维 生素k1、止血环酸和巴曲酶也可试用。急性nvugtb的药物治疗急性nvugtb的常见病因有消化性溃疡、应激 相关性黏膜病变、非笛体类抗炎药(nsaids)所致急性胃黏膜病变等，多 为酸相关性疾病。其药物治疗原则以抑酸为主，也可选用ss类缩血管药、 促进凝血和抗纤溶药、胃内局部应用止血药物等。抑酸剂生理情况下，凝血机制涉及血管收缩、血小板黏附和聚集、纤维蛋白 栓形成等过程。胃内酸性ph环境对凝血过程

7、影响显著。在酸性环境下， 胃黏膜血管舒张，血小板黏附和聚集力减弱，纤维蛋白栓形成延迟，出血 不易停止。此外，在酸性环境下，胃蛋白酶原被激活，纤维蛋白栓易被降 解，易于再出血。已证实胃黏膜出血时间与胃内pll值密切相关，当pll$ 6.0,胃黏膜出血时间显著降低。h前临床常用的抑酸剂包括组胺h2型受 体扌占抗剂（h2ra）和质子泵抑制剂（ppi）。冇荟萃分析显示，制酸剂能显 著降低再出血发生率和手术率。h2ra：常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。早期的荟萃分 析结果显示，ii2ra对出血性胃溃疡有一定疗效，但大样本随机对照临床试 验发现，h2ra与安慰剂止血效果差异无统计学意义。药学研究

8、显示，h2ra 抑酸效果较弱，难以达到并维持胃内较高ph水平，在短时间内即可产生 耐受性，骤然停用会引起胃酸分泌的反跳。因此，目前已不常规推荐用于 急性nvugib的治疗。ppi：常用药物有奥美拉呼、兰索拉呼、泮托拉呼、雷贝拉呼和埃索 美拉卩坐等。与h2ra相比，ppi抑酸作用强大、快速、持久，无耐受性，可 维持胃内高ph水平，是急性nvugib治疗的一线药物，目前提倡高危再出 血者宜人剂量静脉给药，而低危再出血者则可口服给药。国外指南推荐剂 量为ppi 80 mg静注后,继以8 mg/小时静滴72小时，或20 mg 口服，每 6小时1次，持续5天。国内研究报告显示，华人应用奥美拉啤40吨每

9、12小时静注，或首剂40吨静注，继以4 mg/小时持续静滴，可达到同等 的抑酸效应。一般认为奥美拉呼可显著减少非出血性可见血管或冇血块黏附者再出血发生率和手术需求，但对动脉喷血或渗血者无效。此外, 消化性溃疡大出血患者经内镜治疗后，采用大剂量ppi治疗，可降低再出 血发生率和病死率。ss及其类似物除具有前述药理作用外，还直接作用于壁细胞生长抑素 ii型受体，并通过抑制胃泌索分泌，从而抑制胃酸分泌。文献报告，大剂 量奥曲肽（l.lnig/日）可升高胃内ph,达最佳止血环境。其止血疗效等于 或优于h2ra0目前尚无足够的证据推荐nvugib常规应用ss及其类似物， 但可作为内镜治疗前后的辅助措施，

10、或于内镜止血失败、禁忌或无内镜治 疗条件时应用。但对门静脉高压性胃病出血者，奥曲肽止血效果显著优于 vp 或 ppi。消化道局部止血药物口服或通过胃管注入去甲肾上腺素、孟氏液或凝血酶，可试用于急性 nvugtb的治疗。去甲肾上腺素可结合q肾上腺素能受体，收缩黏膜血管， 促进止血。胃出血时以去甲肾上腺素8 mg加入冰生理盐水100ml,每30 60分钟1次。孟氏液含碱式硫酸亚铁，具有强烈收敛作用，可促进血栓形 成和血液凝固。凝血酶通过作用于出血病灶，促进纤维蛋白栓形成，从而 止血。此外，某些止血的屮药，如白及、三七等也可局部应用。纠正凝血功能障碍和抗纤溶药物巴曲酶、止血环酸、维生素k1、止血 敏

11、等肌注或静脉给药也可应用于急性ugib的治疗。但老年人需警惕抗纤 溶菊物诱发深静脉和脑血栓形成。lgib的药物治疗lgib病因多样，包括憩室炎、血管畸形（静脉曲张、diettlafoy溃 疡）、结肠炎症（如炎性肠病、缺血性肠炎、放射性肠炎、nsaids相关性 结肠溃疡、aids和寄生虫感染等）、肠道肿瘤或息肉、肛门直肠病变（如 痔疮、肛裂、静脉曲张等）、凝血障碍性疾病、肠镜介入治疗术后等。与ugib相比，lgib的治疗更倾向于依赖内镜、放射介入或手术干预，这些 内容在本文不再赘述，仅供基层医师了解，但约物治疗仍是lgib的基本 治疗措施之一。不同病因引起lgib的机制差别迥然，应根据病因选用适当的止血药 物。对于炎性肠病所并发的lgtb,人剂量皮质类固醇可起到有效的止血目 的。而对于缺血性肠炎所并发的出血，需要应用活血化瘀和改善微循环的 药物。肛管疾病引起的出血，局部应用止血