骨骼肌松弛药及其拮抗药学习教案

1、会计学1骨骼肌松弛药及其拮抗药骨骼肌松弛药及其拮抗药第一页，编辑于星期三：五点 四十九分。概念与分类概念与分类1、骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药，简称为，简称为“肌松药肌松药” 是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与NN2 2（NNMM）受体相结合，暂时阻断了神经肌肉）受体相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。 第1页/共49页第二页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage2 2、分类分类根据作用机制可分为根据作用机制可分为： u去极化肌松药去极化肌松药(depolarizing muscular (

2、depolarizing muscular relaxants),relaxants),如琥珀胆碱如琥珀胆碱 u 非去极化型肌松药非去极化型肌松药(nondepolarizing (nondepolarizing muscular relaxants),muscular relaxants),如泮库溴铵、维库溴如泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等铵、阿曲库铵等r 按时效分为：按时效分为：超短效；短效；中效；长效超短效；短效；中效；长效 第2页/共49页第三页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage第一节第一节 概概 述述一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递 二、作用机制二、作用机

3、制 三、药效动力学三、药效动力学 四、药代动力学四、药代动力学 五、理想条件五、理想条件六、临床应用六、临床应用第3页/共49页第四页，编辑于星期三：五点 四十九分。第4页/共49页第五页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递r1.突触前膜（接头前膜）突触前膜（接头前膜） r2.突触后膜（接头后膜）突触后膜（接头后膜） r3.突触间隙（接头间隙）突触间隙（接头间隙）第5页/共49页第六页，编辑于星期三：五点 四十九分。第6页/共49页第七页，编辑于星期三：五点 四十九分。导致肌肉收缩。导致肌肉收缩。第7页/共49页第八页，编辑于星期三：五

4、点 四十九分。NoImage二、作用机制二、作用机制r 竞争性阻滞竞争性阻滞 r 非竞争性阻滞非竞争性阻滞 r 作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体第8页/共49页第九页，编辑于星期三：五点 四十九分。第9页/共49页第十页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage（1）非去极化阻滞：非去极化阻滞： u非去极化肌松药是非去极化肌松药是NN2 2受体受体阻断阻断药。药。与受与受体上两个体上两个AchAch结合部位之一或两个均被结结合部位之一或两个均被结合后，受体构型不改变，离子通道不开放，合后，受体构型不改变，离子通道不开放，不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴不

5、能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了奋传递，并妨碍了AchAch进一步与受体结合。进一步与受体结合。第10页/共49页第十一页，编辑于星期三：五点 四十九分。u即结合后产生即结合后产生持续性持续性去极化，去极化，肌肉由兴奋转入抑制，且妨碍肌肉由兴奋转入抑制，且妨碍递质（递质（AchAch）的作用。）的作用。第11页/共49页第十二页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage2.非竞争性阻滞非竞争性阻滞（1 1）离子通道阻滞）离子通道阻滞：药物阻塞离子通道，影响离子流药物阻塞离子通道，影响离子流通，使终板膜不能正常去极化，从而减弱或阻滞了神通，使终板膜不能正常去极化，从而减弱或

6、阻滞了神经肌肉兴奋传递经肌肉兴奋传递。 u 关闭型阻滞：阻塞通道外口。在离子通道关闭时即关闭型阻滞：阻塞通道外口。在离子通道关闭时即可发生。可发生。 u开放型阻滞：阻塞通道内口。因激动剂激活开放开放型阻滞：阻塞通道内口。因激动剂激活开放离子通道后药物进入通道内，发挥其阻滞效应。离子通道后药物进入通道内，发挥其阻滞效应。其效应强弱取决于离子通道开放的多少和开放的其效应强弱取决于离子通道开放的多少和开放的频率。频率。 第12页/共49页第十三页，编辑于星期三：五点 四十九分。大，给药时间过长，伍用药物等。大，给药时间过长，伍用药物等。第13页/共49页第十四页，编辑于星期三：五点 四十九分。第14

7、页/共49页第十五页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体r突触外受体：突触外受体：u指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体。u正常人少见正常人少见 ，在失去神经支配等病理情况下在失去神经支配等病理情况下大量合成。大量合成。u这时使用琥珀胆碱等去极化肌松药可引这时使用琥珀胆碱等去极化肌松药可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+K+外流而致高钾血症。外流而致高钾血症。第15页/共49页第十六页，编辑于星期三：五点 四十九分。第16页/共49页第十七页，编

8、辑于星期三：五点 四十九分。NoImage三、肌松药的药效动力学三、肌松药的药效动力学v受体被阻断达受体被阻断达75%75%以上时，肌颤搐才以上时，肌颤搐才开始开始减弱减弱v 受体被阻断达受体被阻断达95%95%左右时，肌颤搐才左右时，肌颤搐才完全完全抑制抑制 （一）基本概念：（一）基本概念： （1 1）起效时间起效时间：给药：给药最大肌松效应的时间最大肌松效应的时间 （2 2）临床时效临床时效：给药：给药肌颤搐肌颤搐恢复恢复25%25%的时间的时间 （3 3）总总 时时 效效：给药：给药恢复恢复95%95%的时间的时间 （4 4）恢复指数恢复指数：肌颤搐肌颤搐由由25% 25% 恢复至恢复至

9、75%75%的时间的时间（5 5）EDED9595（肌松药等效强度指标）：指在（肌松药等效强度指标）：指在NN2 2OO、巴比妥、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制抑制单刺激单刺激肌肌颤搐颤搐95%95%的药量。的药量。第17页/共49页第十八页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage图图 解解肌肌颤颤搐搐抑抑制制百百分分率率%100 75 50 25 0起效时起效时间间 临床时临床时效效 总总 时时 效效恢复指恢复指数数时间时间(h)第18页/共49页第十九页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage（二）药理作用及不良反应（二）药理作用及不

10、良反应q 不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同 u 颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢 u 呼吸肌（肋间、膈肌），呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复最后松驰最早恢复 u监测：刺激监测：刺激尺神经尺神经引起的引起的拇内收肌拇内收肌的收缩的收缩 q 阻断阻断NN1 1-R-R、M-RM-R（分子结构与（分子结构与AchAch相似）相似） u自主神经系统反应；（神经节阻滞）自主神经系统反应；（神经节阻滞） u心血管系统反应；（抗迷走作用）心血管系统反应；（抗迷走作用） q 组胺释放作用组胺释放作用 ：外周血管扩张，

11、血压：外周血管扩张，血压，心动过速，心动过速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛q 无中枢作用：不能透过血脑屏障无中枢作用：不能透过血脑屏障第19页/共49页第二十页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage四、肌松药的药代动力学四、肌松药的药代动力学r 季铵盐季铵盐: :口服难吸收，皮下、肌注吸收少，口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注静注 r 不易通过血不易通过血- -脑屏障脑屏障 r 分布：细胞外液，分布：细胞外液，VdVd小，呈二室模型小，呈二室模型 r 消除：消除： u主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌

12、库溴铵、多库氯铵（长）库溴铵、多库氯铵（长） u主要经肝、胆消除主要经肝、胆消除: :罗库溴铵、维库溴铵罗库溴铵、维库溴铵（中）（中） u霍夫曼消除：阿曲库铵，霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 u主要经假性主要经假性AChEAChE：米库氯胺、：米库氯胺、 琥珀胆碱琥珀胆碱第20页/共49页第二十一页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage五、肌松药的理想条件五、肌松药的理想条件r 肌松作用快、强、短肌松作用快、强、短 r 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 r 反复应用无蓄积性和耐受性反复应用无蓄积性和耐受性 r 其代谢产物无肌松作用和

13、不良反应其代谢产物无肌松作用和不良反应 r 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用用 r 作用机制为非去极化型作用机制为非去极化型 r 有特异性拮抗药有特异性拮抗药第21页/共49页第二十二页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage 六、临床应用六、临床应用 用于气管插管用于气管插管 麻醉中肌松的维持麻醉中肌松的维持 用于复合麻醉用于复合麻醉 用于控制严重惊厥，强直用于控制严重惊厥，强直第22页/共49页第二十三页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage第二节第二节 去极化肌松药去极化肌松药【特点特点】 1 1、有肌颤：首次静注肌松前一般有肌纤维

14、成束、有肌颤：首次静注肌松前一般有肌纤维成束收缩收缩 2 2、无强直、无强直性性衰减：对强直刺激或衰减：对强直刺激或TOF(TOF(四个四个成串刺激成串刺激) )肌颤搐不出现衰减，肌颤搐不出现衰减，T T4 4:T:T1 10.9 0.9 （肌收缩幅度之比）（肌收缩幅度之比） 3 3、无强直、无强直后后易化易化 ( post-tetanic ( post-tetanic potentiation , PTP )potentiation , PTP )： 对强直刺激后单刺激对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化肌颤搐不出现易化 第23页/共49页第二十四页，编辑于星期三：五点 四十九分。 6 6、有

15、快速耐受性、有快速耐受性第24页/共49页第二十五页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage琥珀胆碱琥珀胆碱（succinycholine 、司可林）、司可林）1、两分子两分子AchAch组成，去极化肌松药，对组成，去极化肌松药，对NM-RNM-R亲亲和力和力AchAch，持续去极化，持续去极化 2 2、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌松弛、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌松弛完全完全 3 3、被血浆假性、被血浆假性chEchE水解，水解，t t 2 24min4min，代谢，代谢产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时间产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时间长长 第25页/共49页第二

16、十六页，编辑于星期三：五点 四十九分。第26页/共49页第二十七页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage不不 良良 反反 应应1 1、相阻滞相阻滞：长时间静滴或反复静注易发生。假：长时间静滴或反复静注易发生。假性性chEchE异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、安氟醚、已芴溴铵等可促使利多卡因、安氟醚、已芴溴铵等可促使 2 2、心血管心血管：激动：激动N1N1、M-RM-R，引起，引起多种心律失常多种心律失常：窦性：窦性心动过缓、交界性心律、室性心律失常。麻醉前应用心动过缓、交界性心律、室性心律失常。麻醉前应用阿托品可防治窦

17、性心动过缓。阿托品可防治窦性心动过缓。 3 3、高血钾高血钾：肌纤维去极化使细胞内：肌纤维去极化使细胞内K K+ +释放的结果释放的结果, ,产产生心律紊乱、心脏停搏生心律紊乱、心脏停搏 。术前血钾已达术前血钾已达-1 -1 ，大面积烧伤、多发性创伤、严重腹，大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。第27页/共49页第二十八页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage不不 良良 反反 应应4 4、肌颤肌颤：肌纤维成束收缩：肌纤维成束收缩 5 5、眼内压升高眼内压升高：眼外肌收缩所致。可能使眼内：眼外肌收缩所致。可能使眼内容物脱出，开放性

18、眼外伤禁用。容物脱出，开放性眼外伤禁用。6 6、颅内压升高颅内压升高：PaCOPaCO2 2颅内血管扩张，脑颅内血管扩张，脑血流量血流量有关。时间短暂、已升高时应注意有关。时间短暂、已升高时应注意 。7 7、胃内压升高胃内压升高：腹肌强烈收缩造成。饱胃病人：腹肌强烈收缩造成。饱胃病人可能引起反流误吸可能引起反流误吸 ，禁用。，禁用。第28页/共49页第二十九页，编辑于星期三：五点 四十九分。第29页/共49页第三十页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage第三节第三节 非去极化肌松药非去极化肌松药r按化学结构：甾类；苄异喹啉类按化学结构：甾类；苄异喹啉类 【特点特点】 1.1.肌松前无肌

19、颤肌松前无肌颤 2.2.有强直性衰减有强直性衰减,T,T4 4:T:T1 1 3. 3.有强直后易化有强直后易化 抑制药可拮抗抑制药可拮抗 第30页/共49页第三十一页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage【分类分类】作用时间：作用时间： 短时效：米库氯胺短时效：米库氯胺 中时效：中时效：维库溴铵维库溴铵、罗库溴铵、罗库溴铵、阿曲库胺阿曲库胺 长时效：长时效：泮库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵哌库溴铵、多库氯胺、多库氯胺 化构：化构： 甾体类甾体类：维库、罗库、哌库溴铵：维库、罗库、哌库溴铵 苄异喹啉苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、多库、米库氯铵：顺式、阿曲库铵、多库、米库氯铵第31页/共49页第三

20、十二页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage长时效：长时效：泮库溴铵泮库溴铵（pancuronium、本可松）、本可松）r 甾体类，甾体类，长效、强效长效、强效，是筒箭毒的，是筒箭毒的5 5倍，倍， r 无组胺释放作用无组胺释放作用 r 心血管兴奋心血管兴奋：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制CACA摄取摄取心率心率，BPBP，心排血量，心排血量 r 静脉注射静脉注射90s90s即可插管，恢复指数为即可插管，恢复指数为25min 25min r 主要经肾、肝、胆消除，代谢产物主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH3-OH化合物作用化合物作用较强较强 r 禁忌

21、证：高血压、心动过速、心肌缺血禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血第32页/共49页第三十三页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage长时效：长时效：哌库氯铵（哌库氯铵（pipecuronium)pipecuronium)甾体类，甾体类，EDED9595无组胺释放，无组胺释放，无心血管不良反应无心血管不良反应，适用于，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术冠脉搭桥手术和其他心血管手术 主要经肾排泄主要经肾排泄( (几乎不被代谢几乎不被代谢), ),受肾功能影响受肾功能影响 第33页/共49页第三十四页，编辑于星期三：五点 四十九分。第34页/共49页第三十五页，编辑于星期三：五点 四十九分。N

22、oImage中时效中时效：维库溴铵（：维库溴铵（vecuronium vecuronium ） 又名又名“万可松、去甲本可松万可松、去甲本可松” 化构似泮库溴铵，化构似泮库溴铵，A A环上季铵去甲基，环上季铵去甲基，作用快而作用快而强强，肝摄取增加，肝摄取增加 对循环影响极小对循环影响极小，为其突出优点。为其突出优点。无抗迷走和无抗迷走和组胺释放，适于心肌缺血病人组胺释放，适于心肌缺血病人 主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）肝代谢产物肝代谢产物3-OH3-OH化合物肌松

23、作用强化合物肌松作用强第35页/共49页第三十六页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImageq 甾类中时效肌松药，新近用于临床甾类中时效肌松药，新近用于临床 q 作用作用快快，弱，弱，短短（强度相当于万可松的（强度相当于万可松的1/71/7，时效为其，时效为其2/32/3）起效起效时间在所有时间在所有非去极化肌松药中非去极化肌松药中最快最快， q 不释放组胺，对心血管无明显作用不释放组胺，对心血管无明显作用 q 肝消除为主，其次为肾消除肝消除为主，其次为肾消除 q 适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者罗库溴胺（罗库溴胺（rocurorium)rocurorium)第

24、36页/共49页第三十七页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage中时效：中时效：阿曲库铵阿曲库铵（atracuriumatracurium，卡肌宁，阿曲可林），卡肌宁，阿曲可林）苄异喹啉类苄异喹啉类 组胺释放组胺释放( (大剂量时可致大剂量时可致Bp HRBp HR，支气管痉挛，支气管痉挛) ) 体内消除不依赖肝肾功能，体内消除不依赖肝肾功能，2/32/3为为酯酶代谢酯酶代谢，1/31/3为为霍夫曼（霍夫曼（HofmannHofmann）消除）消除，反复用药无蓄积，反复用药无蓄积 酶代谢产物酶代谢产物N-N-甲四氢罂粟碱有甲四氢罂粟碱有CNSCNS兴奋作用，使氟兴奋作用，使氟烷麻醉变浅

25、烷麻醉变浅 适用于适用于肝肾功能不全肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、体外循环和、嗜铬细胞瘤、体外循环和门诊手术。为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药门诊手术。为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药第37页/共49页第三十八页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage中效：中效：顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（cis-atracuriumcis-atracurium，），）r自主神经系统作用弱自主神经系统作用弱 r不不释放组胺释放组胺 r 无心血管兴奋无心血管兴奋 r主要经主要经hofmannhofmann消除消除第38页/共49页第三十九页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage短短时效：米库氯铵（时效：

26、米库氯铵（mivacurium）苄异喹啉类，苄异喹啉类，又称又称 “ “美维松美维松” 血浆血浆AChEAChE代谢，代谢，t t2min2min，血浆，血浆AChEAChE异常异常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢 大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似） EDED9595为，起效为，起效3 36min6min，恢复指数，恢复指数6 68min 8min 尤其适用于停药后需肌张力迅速恢复的。尤其适用于停药后需肌张力迅速恢复的。第39页/共49页第四十页，编辑于星期三：五点 四十九分。NoImage第四节第四节 肌松药的拮抗药肌松药的拮抗药 去极化肌松药至今还缺乏满意和有效的拮去极化肌松药至今还缺乏满意和有效的拮抗药，非去极化肌松药可用抗胆碱酯酶药抗药，非去极化肌松药可用抗胆碱酯酶药和钾通道阻滞剂拮抗。和钾通道阻滞剂拮抗。一一、抗、抗AchEAchE药药新斯的明（新斯的明（neostigmineneostigmine）吡斯的明（吡斯的明（pyridostigminepyridostigmine）依酚氯铵（依酚氯铵（edrophoniumedrophonium）。）。第40页/共49页第四十一页，编辑于星期三：五点 四十九分。AchEAchE分子中