临床医学心血管

1、会计学1临床医学心血管临床医学心血管第1页/共230页利尿药和脱水药利尿药和脱水药抗高血压药抗高血压药抗心律失常药抗心律失常药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物抗心绞痛药抗心绞痛药止血抗凝药止血抗凝药第2页/共230页第二十一章第二十一章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药第3页/共230页CACA调节调节第4页/共230页第5页/共230页、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶第6页/共230页第7页/共230页第8页/共230页Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子第9页/共230页第10页/共230页第11页/共230页第12页/共230页第13页/共230页第14页/共230页第15页/共230

2、页、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶第16页/共230页第17页/共230页第18页/共230页第19页/共230页第20页/共230页第21页/共230页第22页/共230页第23页/共230页、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶第24页/共230页第25页/共230页H2O* Water transport driven by osmotic gradient. * As cAMP concentrations fall, the AQP2 removed from membrane. 第26页/共230页第27页/共230页不良反应不良反应四低五高四低五高第28页/共230页（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 作用

3、弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。 包括包括 留钾利尿药（留钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶） 乙酰唑胺乙酰唑胺 第29页/共230页醛固酮醛固酮螺内酯螺内酯第30页/共230页 是醛固酮的竞争性拮抗药是醛固酮的竞争性拮抗药，干扰醛固酮调节的，干扰醛固酮调节的 NaNa+ + - K- K+ +交换过程，使交换过程，使NaNa+ + 排出增多，排出增多，K K+ +的排出减少。的排出减少。 留钾利尿药留钾利尿药特点：特点：第31页/共230页第32页/共230页第33页/共230页、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶第34页/共230页第35页/共230页第36页/共230页第

4、37页/共230页第38页/共230页第39页/共230页第40页/共230页第41页/共230页第42页/共230页Drugs Site of action 碳酸酐酶抑制药Proximal ( CA) carbonic anhydrase inhibitors 渗透性利尿药 Proximal /Descending limb 襻利尿药Ascending limb (Na+/K+/2Cl-) loop diuretics 噻嗪类 thiazide Distal (NaCl)保钾利尿药 Distal & Collecting potassium-retaining diuretics (

5、Na+ - K+交换等交换等) 第43页/共230页第二十二章第二十二章第44页/共230页 高血压并发症高血压并发症第45页/共230页第46页/共230页抗高血压药的分类抗高血压药的分类 四大类四大类 : : 1.1.交感神经阻滞药交感神经阻滞药 1)1)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药： (1)(1)受体阻断药受体阻断药 普萘普萘洛尔洛尔、拉贝、拉贝洛尔洛尔等等。 (2)(2)受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪等。哌唑嗪等。 2)2)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平、胍乙啶。利血平、胍乙啶。 3)3)神经节阻断药神经节阻断药 美加明等。美加明等。 4)4)中枢性

6、抗高血压药中枢性抗高血压药 可乐定等。可乐定等。第47页/共230页 2.2.血管舒张药血管舒张药 1)1)钙通道阻断药钙通道阻断药 硝苯地平等。硝苯地平等。 2)2)直接舒张血管药直接舒张血管药 肼屈嗪，硝普钠。肼屈嗪，硝普钠。 3)3)钾通道开放药钾通道开放药 米诺地尔等。米诺地尔等。 4)4)其他扩血管药其他扩血管药 酮舍林、西氯他宁等。酮舍林、西氯他宁等。 3.3.肾素肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 1)1)血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等。卡托普利等。 2)2)血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦、氯沙坦、 纈沙坦等。纈沙坦等。

7、 3 3）肾素抑制药）肾素抑制药 瑞米吉仑瑞米吉仑 4.4.利尿药利尿药 氢氯噻嗪、吲达帕胺等。氢氯噻嗪、吲达帕胺等。第48页/共230页利尿药利尿药 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（ hydrochlorothiazide，DHCTDHCT） 降压降压机制机制 基本机制是排钠利尿基本机制是排钠利尿早期：早期：血容量减少血容量减少 CaCa2+2+NaNa+ +后期：后期： 血管壁细胞内血管壁细胞内NaNa+ +，故，故NaNa+ +- Ca- Ca2+2+交换交换 ，细胞内，细胞内CaCa2+2+，平滑肌松弛，平滑肌松弛 细胞内细胞内CaCa2+2+，血管壁平滑肌对收缩血管物质（，血管壁平滑肌对收缩血管

8、物质（NANA等）反应性等）反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGIPG(PGI2 2) )等等第49页/共230页 应用应用 轻型高血压轻型高血压单用中效类利尿药单用中效类利尿药 中、高度高血压中、高度高血压与其他降压药合用治与其他降压药合用治疗疗 高血压危象及伴有肾功能不良的高血压高血压危象及伴有肾功能不良的高血压高效利尿药高效利尿药 充血性心衰充血性心衰第50页/共230页 肾素肾素 舒张血管，舒张血管，Bp ACE AT1 受体受体 收缩血管、醛固酮收缩血管、醛固酮 Bp血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素IAng-II缓激肽缓激肽失

9、活肽失活肽 (-) (-)(-)肾素-血管紧张素系统抑制药 干预RAAS是治疗高血压的重点之一第51页/共230页ACEI研究发展史 1965 Ferreira 腹蛇多肽类毒素 ACE激肽酶II 1971 Ondetti 壬肽抗压素iv 1977 Ondetti ACE活性部位模型 1981 卡托普利 上市 至今 上市16种 在研80种第52页/共230页 化学结构和分类 1含 有 巯 基（-SH） ：如卡托普利 2含有羧基（-COOH） ：如依那普利（前药） 3含有磷酸基（POO-）：如福辛普利（前药）第53页/共230页第54页/共230页 药理作用药理作用 1. 1. 抑制整体抑制整体R

10、AAS：Ang2. 2. 抑制局部组织抑制局部组织RAAS ：局部组织局部组织RSA在内在内环境稳定时对血管紧张度的调控起重要作环境稳定时对血管紧张度的调控起重要作用。用。3.3. 使缓激肽降解使缓激肽降解 临床应用临床应用 适用于各期高血压适用于各期高血压 充血性心衰充血性心衰第55页/共230页不良反应不良反应1. 低血压低血压2. 久用可使血锌久用可使血锌3. 高血钾高血钾4.4. 刺激性咳嗽刺激性咳嗽(5(5-20-20) ) 5. 对胎儿影响对胎儿影响6. 血管神经性水肿血管神经性水肿第56页/共230页第57页/共230页肾素肾素- -血管紧张素系统新靶标血管紧张素系统新靶标 第5

11、8页/共230页降压机制：降压机制： 阻断阻断心脏心脏受体受体减少心输出量；减少心输出量； 阻断阻断肾小球旁器肾小球旁器1 1受体受体抑制肾素分泌；抑制肾素分泌； 阻断阻断突触前膜突触前膜的的2 2受体受体抑制其正反馈抑制其正反馈 作用，作用，NANA释放释放； 阻断阻断中枢中枢受体受体外周交感活性外周交感活性 增加前列环素（增加前列环素（PGIPGI2 2）的合成。）的合成。 1.1.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1)1)受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔第59页/共230页中枢神经系统中枢神经系统抑制性神经元：抑制性神经元：2 2受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神

12、经活性兴奋性神经元：兴奋性神经元：受体，受体，兴奋兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性突触前膜突触前膜2 2受体：兴奋受体：兴奋 NANA释放释放 负反馈负反馈 2 2 受体：受体：兴奋兴奋 NANA释放释放 正反馈正反馈第60页/共230页 临床应用临床应用1 轻、中度高血压轻、中度高血压2 尤适用于伴尤适用于伴CO，肾素，肾素或心绞痛，脑或心绞痛，脑血管病变者血管病变者禁忌症禁忌症 支气管哮喘，严重心力衰竭，窦性心动过缓，支气管哮喘，严重心力衰竭，窦性心动过缓，重度房室传导阻滞。重度房室传导阻滞。 第61页/共230页 吲哚洛尔吲哚洛尔对血脂无影响对血脂无影响 1 1美托、阿替美托、阿替

13、对支气管影响小，对伴有阻塞性肺对支气管影响小，对伴有阻塞性肺疾病患者相对安全些疾病患者相对安全些拉贝洛尔拉贝洛尔各型高血压，静脉注射可治疗高血压各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象危象 卡维地洛卡维地洛：伴糖尿病，肾功能不全的高血压：伴糖尿病，肾功能不全的高血压 第62页/共230页2 2）1 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪（prazosin） 药理作用及作用机制药理作用及作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜1 1受体受体 不阻断突触前膜不阻断突触前膜2受体，故降压时不明显受体，故降压时不明显加快心率加快心率 长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢 松弛膀胱

14、出口平滑肌，可减轻前列腺增生松弛膀胱出口平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。患者排尿困难的症状。第63页/共230页 应用应用 轻中度高血压。适于有前列腺肥轻中度高血压。适于有前列腺肥大的老年患者。大的老年患者。 不良反应不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 “首剂效应首剂效应”：病人首次用药出现病人首次用药出现体位性低血体位性低血压，晕厥、心悸、意识丧失，可首剂减量或睡前服用来压，晕厥、心悸、意识丧失，可首剂减量或睡前服用来避免避免 。第64页/共230页特拉唑嗪特拉唑嗪第65页/共230页 4. 中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药中枢神经

15、系统中枢神经系统抑制性神经元：抑制性神经元：2 2受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性兴奋性神经元：兴奋性神经元：受体，受体，兴奋兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性第66页/共230页可乐定可乐定 clonidine 药理作用及作用机制药理作用及作用机制 1 1）降压降压 iViV可乐定后，先血压可乐定后，先血压短暂升高短暂升高后后血持久下降，伴有心率减慢、心排出量减少。血持久下降，伴有心率减慢、心排出量减少。 2 2）抑制胃酸分泌和胃肠蠕动抑制胃酸分泌和胃肠蠕动 适用于兼患适用于兼患溃疡病的高血压患者。溃疡病的高血压患者。 3 3）镇静、镇痛镇静、镇痛 第67页/共23

16、0页 降压机制：降压机制： 激动激动中枢的中枢的 2 2、I1 1咪唑啉受体咪唑啉受体外周交感活性外周交感活性； 促使促使内源性内源性阿片肽阿片肽的释放的释放 ； 与其降压和治疗阿片类药物的戒断症状有关；与其降压和治疗阿片类药物的戒断症状有关； 外周机制：外周机制：激动激动外周交感神经突触前膜的外周交感神经突触前膜的2 2受体及受体及咪唑啉受体咪唑啉受体，引起负反馈，减少去甲肾上腺素的释放，引起负反馈，减少去甲肾上腺素的释放。 第68页/共230页莫索尼定（moxomidine）第二代中枢性降第二代中枢性降压药选择性压药选择性激动激动 I1- -咪唑啉受体咪唑啉受体，使外周交，使外周交感活性感

17、活性而降压。故在降压时无心率减慢和而降压。故在降压时无心率减慢和中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。甲基多巴甲基多巴 methyldopamethyldopa特别适用于肾功能不良的高血压患者特别适用于肾功能不良的高血压患者第69页/共230页1）钙通道阻滞药）钙通道阻滞药 重要的一线抗高血压药重要的一线抗高血压药 作用作用 阻滞阻滞CaCa2+2+通道通道CaCa2+2+ i i小小A A松弛松弛 外周阻力外周阻力 血压血压1.1. 心脏：抑制，保护缺血心肌心脏：抑制，保护缺血心肌 2.2. SM SM ：舒张：舒张 血管血管、支气管、支气管3.3. 抗抗ASA

18、S：（：（- -）钙超载、血管）钙超载、血管SMSM增生增生4.4. 血小板：（血小板：（- -）聚集）聚集5.5. 其他：（其他：（- -）醛固酮，（）醛固酮，（- -）NANA释放释放第70页/共230页 硝苯地平硝苯地平 用缓释剂用缓释剂1.1.对血压正常者作用不明显。对血压正常者作用不明显。2.2.伴有伴有反射性心率加快，血浆肾素活性增高反射性心率加快，血浆肾素活性增高。3.3.临床上适用于治疗轻、中度高血压。临床上适用于治疗轻、中度高血压。4.4.常见的不良反应有皮疹、常见的不良反应有皮疹、心悸、头痛、低血压心悸、头痛、低血压、踝部水肿、踝部水肿（扩张血管）等。（扩张血管）等。 氨氯

19、地平氨氯地平 长效，血管选择性高，口服一次维长效，血管选择性高，口服一次维持持24h24h。第71页/共230页2) 2) 直接舒张血管药（肼屈嗪、直接舒张血管药（肼屈嗪、硝普钠硝普钠） 直接扩血管，使外周阻力直接扩血管，使外周阻力 ，BP 反射兴奋交感神经、肾素活性反射兴奋交感神经、肾素活性 合用合用受体阻断药及利尿药加以纠正受体阻断药及利尿药加以纠正第72页/共230页肼屈嗪肼屈嗪 直接扩张小动脉直接扩张小动脉 适于中、高度高血压，很少单用适于中、高度高血压，很少单用 不良反应不良反应：严重时为心肌缺血、心衰，长期用：严重时为心肌缺血、心衰，长期用有水钠潴留，高剂量可引起有水钠潴留，高剂量

20、可引起全身性红斑狼疮样全身性红斑狼疮样综合征综合征第73页/共230页硝普钠硝普钠 水溶液遇光不稳定，故需临用前新鲜配置水溶液遇光不稳定，故需临用前新鲜配置，避光。，避光。 扩张小扩张小A、V 用于高血压危象，急慢性心功不全。用于高血压危象，急慢性心功不全。第74页/共230页 3）钾通道开放药钾通道开放药 可能机制：可能机制：K K+ +外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化细胞外细胞外CaCa2+ 2+ 内内流流，细胞内细胞内CaCa2+2+ 浓度降低浓度降低，致使血管平滑肌松弛，致使血管平滑肌松弛 米诺地尔米诺地尔 作用强而持久。可用于脱发的治疗作用强而持久。可用于脱发的治疗 二氮嗪二氮嗪 强

21、效、速效降压药。静脉注射用于治强效、速效降压药。静脉注射用于治疗高血压危象。不良反应多，常被硝普钠代替。疗高血压危象。不良反应多，常被硝普钠代替。吡那地尔吡那地尔 主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。主要不良反应：水肿（与利尿药合用）、多毛主要不良反应：水肿（与利尿药合用）、多毛第75页/共230页 4 4）其他扩血管药）其他扩血管药 5-5-羟色胺受体阻断药羟色胺受体阻断药 酮酮 色色 林林 本药对血脂有良好的影响，可降低血清总本药对血脂有良好的影响，可降低血清总胆固醇、甘油三酯、胆固醇、甘油三酯、LDLLDL和升高和升高HDLHDL。 前列环素合成促进药前列环素合成促进药 西氯

22、他宁西氯他宁作用温和，作用温和，副作用少副作用少 第76页/共230页服用哪种抗高血压药服用哪种抗高血压药 ？第77页/共230页 抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则 长期用药长期用药，平稳平稳持续降压持续降压 终生治疗保护靶器官终生治疗保护靶器官 根据高血压程度选用药物，联合用药根据高血压程度选用药物，联合用药 轻度轻度 A A( (ACEIACEI或或ARBARB) )B B（受体阻断药受体阻断药）/ /C C（CCBCCB）D D 中度中度 重度高血压重度高血压 高血压危象及高血压脑病，宜静脉给药，如高血压危象及高血压脑病，宜静脉给药，如 硝普钠，二氮嗪，呋塞米，美加明、阿方那

23、特硝普钠，二氮嗪，呋塞米，美加明、阿方那特， 拉贝洛尔拉贝洛尔 第78页/共230页 根据合并症选用药物，采用个体化治疗方案根据合并症选用药物，采用个体化治疗方案合并症合并症 宜用宜用 不宜用不宜用窦性心动过速窦性心动过速心力衰竭心力衰竭 肾功不良肾功不良 消化性溃疡者消化性溃疡者支气管哮喘，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病患者慢性阻塞性肺疾病患者糖尿病或痛风者糖尿病或痛风者 受体阻断药受体阻断药氢氯噻嗪、硝苯地平、氢氯噻嗪、硝苯地平、硝苯地平、甲基多巴、硝苯地平、甲基多巴可乐定可乐定 利血平利血平受体阻断药受体阻断药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药第79页/共230页第80页/共230页类型类型快速型快

24、速型异丙肾上腺素或阿托品异丙肾上腺素或阿托品第81页/共230页第82页/共230页正常正常AP的控制的控制离子通道的活动离子通道的活动自主神经自主神经第83页/共230页 快反应细胞快反应细胞AP 0相：钠内流。相：钠内流。 1相：钾外流。相：钾外流。 2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。 3相：钾外流。相：钾外流。 4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。 第84页/共230页Na+Ca2+001234ERP（ Na+ ）APD（ K+ ）Na+K+K+静息膜电位静息膜电位-90mv膜内膜内-膜外膜外+快反应细胞快反应

25、细胞vmaxCl-K+第85页/共230页慢反应细胞慢反应细胞02340-40-80窦房结窦房结MDPMDP第86页/共230页受受自动除极速率、自动除极速率、MDP影响影响受受膜电位水平与其所激发的膜电位水平与其所激发的AP 0相上升最大速率相上升最大速率(Vmax)的影响的影响Na+通透性通透性第87页/共230页第88页/共230页 2后除极与触发活动后除极与触发活动 后除极后除极 A.早后除极早后除极 ( early afterdepolarization, EAD) 2或或3相相 APD延长延长时易发生时易发生 B.迟后除极迟后除极 ( delayed afterdepolariza

26、tion, DAD) 4相相 内内Ca2+过多过多诱发诱发Na+短暂内流短暂内流一个一个APAP中继中继0 0相除极后相除极后又遇到强烈刺激又遇到强烈刺激所发生的除极所发生的除极。第89页/共230页A 早后除极与触发活动早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动 0 触发活动（触发活动（triggered activitytriggered activity） 后除极后除极引起引起的的异常冲动发放异常冲动发放第90页/共230页第91页/共230页1 1正常正常冲动传导冲动传导 单向阻滞和折返单向阻滞和折返 CBACBA第92页/共230页折返形成机制 (Unidirect

27、ional block and reentry) 第93页/共230页Wolff-Parkinson-White syndrome第94页/共230页第95页/共230页第96页/共230页第97页/共230页第98页/共230页第99页/共230页第100页/共230页Na+Ca2+001234ERP（ Na+ ）APD（ K+ ）Na+K+K+静息膜电位静息膜电位-90mv膜内膜内-膜外膜外+vmaxCl-K+第101页/共230页（四）阻滞钙通道（四）阻滞钙通道作用机制作用机制及分类及分类二、二、类类受体阻断药受体阻断药 代表药代表药：普萘洛尔：普萘洛尔 三、三、类类钾通道阻滞药钾通道阻

28、滞药代表药代表药：胺碘酮胺碘酮 四、四、类类钙拮抗药钙拮抗药代表药：维拉帕米代表药：维拉帕米 一、一、类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药1.A1.A类类 适度阻滞适度阻滞：奎尼丁等：奎尼丁等2.B2.B类类 轻度阻滞：利多卡因轻度阻滞：利多卡因3.C3.C类类 明显阻滞：氟卡尼、明显阻滞：氟卡尼、 普罗帕酮普罗帕酮 （一）阻滞钠通道（一）阻滞钠通道（二）阻断心脏（二）阻断心脏受体受体（三）（三）延长复极过程延长复极过程APD及及ERP第102页/共230页第103页/共230页第104页/共230页第105页/共230页第106页/共230页第107页/共230页第108页/共230页 降低自律性降

29、低自律性第109页/共230页第110页/共230页第111页/共230页第112页/共230页第113页/共230页第114页/共230页第115页/共230页第116页/共230页CC类类普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone,心律平）心律平）明显降低自律性，减慢传导明显降低自律性，减慢传导奎尼丁奎尼丁延长延长APD、ERP延长延长ERP临床应用临床应用限用于危及生命的心律失常限用于危及生命的心律失常第117页/共230页第118页/共230页第119页/共230页第120页/共230页第121页/共230页第122页/共230页定期做哪定期做哪3项检查？项检查？第123页/共230页

30、第124页/共230页第125页/共230页第126页/共230页第127页/共230页快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的药物选用第128页/共230页受体阻断药受体阻断药或维拉帕米或维拉帕米转律用奎尼丁转律用奎尼丁，预防复发可加用，预防复发可加用或单用或单用胺碘酮胺碘酮 用用强心苷强心苷或加用或加用维拉帕米维拉帕米或或受体阻断药，同时加用抗凝血药受体阻断药，同时加用抗凝血药维拉帕米维拉帕米美西律美西律，伴急性心梗首选伴急性心梗首选利多卡因利多卡因，强心苷中毒用强心苷中毒用苯妥英钠苯妥英钠利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺第129页/共230页治疗充血性心力衰竭（C

31、HF）的药物第二十四章第二十四章第130页/共230页第131页/共230页第132页/共230页CHF的病理生理学肺肺静脉淤血静脉淤血肝肿大肝肿大下肢水肿下肢水肿肺水肿肺水肿呼吸困难呼吸困难动脉供血不足动脉供血不足乏力乏力运动受限运动受限VVAA心功能心功能结构变化结构变化: :肥厚，重构肥厚，重构神经内分泌变化：神经内分泌变化：RAASRAAS、交感神经活性交感神经活性第133页/共230页CHFCHF病理变化病理变化心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血阻抗阻抗顺

32、应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚变形血管肥厚变形心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大变形心肌肥大变形前负荷前负荷( RAA NA )第134页/共230页第135页/共230页1.1.强心苷类强心苷类 地高辛、毛花苷丙等地高辛、毛花苷丙等 药理作用药理作用 对心脏的作用对心脏的作用 1 1）正性肌力作用）正性肌力作用特点：特点：提高心肌收缩的最高张力提高心肌收缩的最高张力 和最大缩短速率；和最大缩短速率； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量； 增加心输出量。增加心输出量。第136页/共230页影响耗氧量的三因素：影响耗氧量的三因素： 收缩力收缩力 耗氧耗氧 心率心率 耗氧耗氧 心室容

33、积心室容积 耗氧耗氧 对原心室容积大和心率快者明对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。显降低耗氧量。第137页/共230页1.1.强心苷类强心苷类 地高辛、毛花苷丙等地高辛、毛花苷丙等 药理作用药理作用 对心脏的作用对心脏的作用 1 1）正性肌力作用）正性肌力作用特点：特点：提高心肌收缩的最高张力提高心肌收缩的最高张力 和最大缩短速率；和最大缩短速率； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量； 增加心输出量。增加心输出量。第138页/共230页地高辛正性肌力作用的机制地高辛正性肌力作用的机制机制：机制：抑制抑制 酶酶 Ca2 细胞内细胞内Ca2 Ca2+Ca2+Na+K+Na+d

34、igoxinNa+收缩力收缩力第139页/共230页 2 2）负性频率作用）负性频率作用 对正常心率影响小，但对心功能不全伴心对正常心率影响小，但对心功能不全伴心率加快者，可明显减慢心率。率加快者，可明显减慢心率。 抑制抑制交感神经活性交感神经活性 增强增强迷走神经活性迷走神经活性地高辛的迷走效应是其减慢心率和治疗室上性地高辛的迷走效应是其减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据。心律失常的主要依据。第140页/共230页3)3)对传导和心肌电生理的影响对传导和心肌电生理的影响迷走神经活性迷走神经活性，K K外流外流、CaCa2 2内流内流 抑制抑制 酶酶 (1) (1)心房心房ERPERP缩短

35、，是治疗房扑转为房颤的机制。缩短，是治疗房扑转为房颤的机制。 (2)(2)窦房结窦房结自律性自律性，是减慢心率的原因。，是减慢心率的原因。 (3)(3)房室结房室结传导减慢，治疗房颤传导减慢，治疗房颤 细胞内细胞内K+ 最大舒张电位最大舒张电位 接近接近阈电位阈电位自律性自律性 细胞内细胞内Ca2 后除极后除极 (4)(4)浦氏纤维浦氏纤维 是强心苷引起室早、室速、室颤是强心苷引起室早、室速、室颤的原因之一。的原因之一。第141页/共230页 对神经激素的作用对神经激素的作用 直接抑制和反射性降低交感神经活性；直接抑制和反射性降低交感神经活性； 兴奋副交感神经活性；兴奋副交感神经活性； 中毒量

36、增强交感神经活性中毒量增强交感神经活性 对肾脏的作用对肾脏的作用 利尿。利尿。与肾血流量增加和抑制与肾血流量增加和抑制 Na+-K+-ATP 酶酶 Na 再吸收再吸收有关。有关。第142页/共230页 临床应用临床应用 1.1.治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全 1)1)最好：最好：伴有房颤和房扑或心室率快的伴有房颤和房扑或心室率快的CHFCHF； 2)2)疗效较好：疗效较好：先心病、风心病（除二尖瓣高度狭窄先心病、风心病（除二尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、高心病引起的）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、高心病引起的CHFCHF。 3)3)疗效较差：疗效较差：重症贫血、甲亢等所致的

37、重症贫血、甲亢等所致的CHFCHF。因能量。因能量产生障碍产生障碍。 4)4)疗效差：疗效差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。心肌炎患者。易中毒易中毒。 5)5)无效无效：伴有机械性阻塞的：伴有机械性阻塞的CHFCHF，如：缩窄性心包炎，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。、二尖瓣高度狭窄等。 第143页/共230页第144页/共230页2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 1 1) )心房纤颤心房纤颤 房室传导房室传导 心室率心室率。 2)2)心房扑动心房扑动 缩短心房的缩短心房的ERPERP，使，使扑动扑动颤动颤动 有些病人在停用强心苷后

38、可恢复为窦性节律。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。 3)3)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 不为首选，现已少用。不为首选，现已少用。 第145页/共230页 毒性反应毒性反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，注意与强最常见的早期中毒症状，注意与强心苷用量不足鉴别心苷用量不足鉴别； 2.2.C.N.SC.N.S反应反应 旋晕、头痛、失眠等。视觉旋晕、头痛、失眠等。视觉 障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒 症状，停药指征之一症状，停药指征之一； 3.3.心脏毒性心脏毒性 各种心律失常：各种心律失常： 1)1)快速型心律

39、失常快速型心律失常 室早室早是早期中毒症状是早期中毒症状 2)2)房室传导阻滞、窦性心动过缓房室传导阻滞、窦性心动过缓 6060次次/ /分以下分以下第146页/共230页 中毒的防治中毒的防治 治疗：治疗：快速型心律失常：快速型心律失常： 氯化钾氯化钾 与强心苷竞争与强心苷竞争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 使与强心苷结合的使与强心苷结合的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶解离酶解离下来，恢复酶活性；下来，恢复酶活性； ：室性心动过速和室颤；：室性心动过速和室颤； 地高辛抗体地高辛抗体FabFab片断片断： 极严重中毒极严重中毒房室传导阻滞、窦性心动过缓：房室传

40、导阻滞、窦性心动过缓：苯妥英钠苯妥英钠利多卡因利多卡因阿托品阿托品预防预防：纠正：纠正高钙、低钾、低镁及缺氧等诱发因素高钙、低钾、低镁及缺氧等诱发因素第147页/共230页第148页/共230页Alfred Nobel “诺贝尔患有心脏病，诺贝尔患有心脏病，医生给他开的药竟是医生给他开的药竟是 ”第149页/共230页第二十五章第二十五章第150页/共230页 内容提要内容提要第151页/共230页 什么是心绞痛？什么是心绞痛？第152页/共230页 心绞痛的定义心绞痛的定义第153页/共230页 心绞痛的分类心绞痛的分类分型分型其中变异型心绞痛其中变异型心绞痛是由冠状动脉痉挛是由冠状动脉痉挛

41、诱发诱发耗氧增加时诱发耗氧增加时诱发不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛第154页/共230页心室壁心室壁 心绞痛的病理生理心绞痛的病理生理动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠脉痉挛冠脉痉挛第155页/共230页冠脉血流量冠脉血流量增加心肌供氧增加心肌供氧心率、收缩力、心率、收缩力、心室壁张力心室壁张力舒张静脉、动脉舒张静脉、动脉 降低心肌耗氧降低心肌耗氧舒张冠脉舒张冠脉 治疗策略治疗策略第156页/共230页 常用药物常用药物硝酸酯类硝酸酯类肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药第157页/共230页硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异

42、山梨酯 功能基团：功能基团：O-NO2 第158页/共230页硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服舌下含服 2 25 5分钟起效，维持分钟起效，维持10103030分钟分钟 口服口服 3030分钟起效分钟起效注意注意舌下含服舌下含服不要吞服不要吞服第159页/共230页舒张舒张较大较大的静脉和动脉的静脉和动脉舒张舒张较大较大的冠脉：的冠脉： 心外膜血管，心外膜血管， 侧枝血管侧枝血管Petrakopoulou P et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med .2005, 2:4849.第160页/共230页舒张舒张较大较大的静脉和动脉的静脉和动

43、脉室壁张力室壁张力舒张静脉舒张静脉 回心血量回心血量 心室容积心室容积 舒张动脉舒张动脉 射血阻力射血阻力 左室内压左室内压降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量增加心内膜供血增加心内膜供血第161页/共230页舒张舒张较大较大的冠脉：的冠脉： 心外膜血管，心外膜血管， 侧枝血管侧枝血管改善缺血区供血改善缺血区供血第162页/共230页 1. 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2. 改善缺血区供血改善缺血区供血 3. 保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞 小结小结第163页/共230页Alfred Nobel 硝酸甘油舒张血管的机制？19981998年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖第164页/共230页 硝酸酯

44、类药物硝酸酯类药物NO cGMP Ca2+ 血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛第165页/共230页临床应用临床应用第166页/共230页第167页/共230页临床应用临床应用第168页/共230页第169页/共230页血管舒张所致血管舒张所致 皮肤潮红、眼内压升高、搏动性头痛搏动性头痛 大剂量可出现 直立性低血压及晕厥直立性低血压及晕厥注意服药姿势注意服药姿势 注意服药剂量注意服药剂量第170页/共230页对策：对策：间歇给药间歇给药 避免大量、无间歇地使用缓释剂避免大量、无间歇地使用缓释剂 补充补充SH供体：如供体：如N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸耐受性：耐受性：巯基耗竭所致巯基耗竭所致持续给药持

45、续给药2448h即可产生耐药性即可产生耐药性 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药23次次/天天2周，疗效不周，疗效不第171页/共230页第172页/共230页+ +硝酸酯类：硝酸酯类：协同作用协同作用 硝酸酯类：反射性心率加快硝酸酯类：反射性心率加快受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间+维拉帕米：维拉帕米：严重的心脏抑制严重的心脏抑制第173页/共230页o硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓抗心绞痛作用抗心绞痛作用第174页/共230页第175页/共230页第176页/共230页第177页/共

46、230页利尿药和脱水药利尿药和脱水药抗高血压药抗高血压药抗心律失常药抗心律失常药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物抗心绞痛药抗心绞痛药第178页/共230页止血抗凝药止血抗凝药 抗凝血药抗凝血药 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药止血药止血药第二十六章第二十六章第179页/共230页正常止血凝血（血管、正常止血凝血（血管、PtPt、凝血，、凝血，ECEC）凝血系统凝血系统抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统血小板黏附聚集和释放血小板黏附聚集和释放第180页/共230页凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成 凝血系统凝血系统凝血过程：凝血

47、过程：蛋白质有限水解，蛋白质有限水解，“瀑布瀑布”样的反应链样的反应链 三阶段三阶段第181页/共230页 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织凝血激素组织凝血激素 Ca2+ 前加速素前加速素 前转变素前转变素 抗血友病因子抗血友病因子 血浆凝血激酶血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子因子 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子凝血因子（凝血因子（blood clotting factors） 前激肽释放酶高分子激肽原血小板的磷脂血小板的磷脂第182页/共230页第183页/共230页 抗凝系统抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶（ATAT ）

48、：）： 灭活灭活 、 、 第184页/共230页凝血酶凝血酶第185页/共230页第186页/共230页第187页/共230页一、抗凝血药一、抗凝血药 抗凝血药抗凝血药(anticoagulants)是一类是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。第188页/共230页带负电荷粘多糖硫酸酯带负电荷粘多糖硫酸酯分子量为分子量为530 kDa，平均，平均12 kDa药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取肝素肝素(heparin)第189页/共230页 肝素是带大量阴电荷的大分

49、子，口肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收。服不被吸收。 常静脉给药，常静脉给药，60%集中于血管内皮集中于血管内皮，大部分经网状内皮系统破坏，极少以，大部分经网状内皮系统破坏，极少以原形从尿排出。原形从尿排出。 第190页/共230页 1.肝素在肝素在体内、体外体内、体外均有强大均有强大抗凝作用抗凝作用。AT 是凝血酶及因子是凝血酶及因子、 等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂与凝血酶通过精氨酸与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，丝氨酸肽键相结合，形成形成AT 凝血酶复合物而使酶灭活凝血酶复合物而使酶灭活肝素可加速这一反应达千倍以上肝素可加速这一反应达千倍以上第191页

50、/共230页第192页/共230页 肝素通过肝素通过AT-AT-灭灭活因子活因子、a a 时，必须同时与时，必须同时与AT-AT-及因子结合；及因子结合； 低分子量肝素灭活低分子量肝素灭活aa时，只需与时，只需与AT-AT-结结合即可。合即可。第193页/共230页2. （）（）Pt聚集、降脂作用、聚集、降脂作用、 （）（）VSMC增生增生使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及乳糜微粒及VLDL第194页/共230页 1血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌

51、梗塞。急性心肌梗塞。 2弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）早期）早期，防，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。生继发性出血。 3心血管手术、血液透析等抗凝心血管手术、血液透析等抗凝。第195页/共230页 1. 自发性出血自发性出血处理：停用肝素，缓慢处理：停用肝素，缓慢iviv鱼精蛋白鱼精蛋白(protamine(protamine，带大量阳性精氨酸残基，呈强碱性带大量阳性精氨酸残基，呈强碱性,1 mg,1 mg可中和可中和100u100u肝素肝素) )预防：测部分凝血活酶时间预防：测部分凝血活酶时间(APPT)(APPT) 2.

52、 Pt减少减少 3. 早产及胎儿死亡、骨质疏松早产及胎儿死亡、骨质疏松第196页/共230页 低分子量肝素低分子量肝素(low-molecular-weight heparins，LMWHs)依诺肝素（依诺肝素（enoxaparin）替地肝素替地肝素 (tedelparin)第197页/共230页与肝素比较与肝素比较分子量分子量 小小抗凝血活性抗凝血活性t1/2 12h对对a 作用强，对其他因子作用弱作用强，对其他因子作用弱出血并发症较少，血小板减少少见出血并发症较少，血小板减少少见监测监测 测定测定Xa中毒解救中毒解救 鱼精蛋白鱼精蛋白第198页/共230页 水蛭唾液中的抗凝成分水蛭唾液中的

53、抗凝成分强效、特异的凝血酶抑制剂。强效、特异的凝血酶抑制剂。1:1分子分子直接与凝血酶结合，抑制凝血酶活性直接与凝血酶结合，抑制凝血酶活性基因重组水蛭素基因重组水蛭素(rhirudin)作用与作用与天然水蛭素相同天然水蛭素相同.水水 蛭蛭 素素 (hirudin)第199页/共230页口服抗凝药口服抗凝药香豆素类 双香豆素双香豆素（dicoumarol） 华法令华法令(warfarin，苄丙酮香豆素，苄丙酮香豆素) 醋硝香豆素醋硝香豆素（acenocoumarol新抗凝）新抗凝）抗凝血作用特点：抗凝血作用特点：可以口服，吸收完全；可以口服，吸收完全；体内抗凝，体外不抗凝；体内抗凝，体外不抗凝；

54、 VitK可以逆转其作用；可以逆转其作用；抗凝作用缓慢、温和、持久。抗凝作用缓慢、温和、持久。第200页/共230页第201页/共230页 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 抑制维生素抑制维生素K由由环氧化物环氧化物向向氢醌型氢醌型转化转化，从而阻止维生素，从而阻止维生素K的反复利用的反复利用 影响含有谷氨酸残基的凝血因子影响含有谷氨酸残基的凝血因子、的羧化作用，使这些因子停留于无的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段凝血活性的前体阶段第202页/共230页抗凝血作用点：对抗抗凝血作用点：对抗Vit K基羧化基羧化第203页/共230页抗凝血作用点：对抗抗凝血作用点：对抗Vit K第204

55、页/共230页 对已形成的凝血因子无抑制作用对已形成的凝血因子无抑制作用 抗凝作用出现时间较慢抗凝作用出现时间较慢 需需812小时后发挥作用小时后发挥作用 13天达到高峰天达到高峰 停药后抗凝作用尚可维持数天停药后抗凝作用尚可维持数天 特点：特点：体内抗凝，体外不抗凝；体内抗凝，体外不抗凝； VitK可以逆转其作用；可以逆转其作用；抗凝作用缓慢、温和、持久。抗凝作用缓慢、温和、持久。第205页/共230页防止血栓形成与发展防止血栓形成与发展（开始与肝素同用开始与肝素同用，1-3d1-3d后停用肝素后停用肝素）体内抗凝体内抗凝第206页/共230页 自发性出血自发性出血：过量时易发生：过量时易发

56、生处理：处理：立即停药大量立即停药大量Vit K 对抗；必要时应输对抗；必要时应输新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血预防：预防：监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在25-30秒秒(正常正常12秒秒) 胎儿畸形胎儿畸形：透过胎盘屏障，也可致致死性胎儿出血透过胎盘屏障，也可致致死性胎儿出血第207页/共230页食物中食物中维生素维生素K缺乏缺乏或应用广谱抗生素可使本类药或应用广谱抗生素可使本类药物作用加强。物作用加强。阿司匹林阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。用。水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因水合氯醛、羟

57、基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白置换血浆蛋白，水杨酸类、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替，水杨酸类、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因丁等因抑制肝药酶抑制肝药酶均使本类药物作用均使本类药物作用 。巴比妥类、苯妥英钠巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶诱导肝药酶，避孕药因增加凝，避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。血作用可使本类药物作用减弱。加强加强第208页/共230页肝素与香豆素类的比较肝素与香豆素类的比较有效有效第209页/共230页二、二、 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 (fibrinolytic drugs)(fibrinolytic drugs)使纤溶酶原从使纤溶酶原从Arg560-Val561之间断裂成之间断裂成纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓，也称溶栓药纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓，也称溶栓药(thrombo1ytic drugs)促纤溶酶原促纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白治疗急性血栓栓塞性疾病治疗急性血栓栓塞性疾病对形成已久并已肌化的血栓难以发挥作用对形成已久并已肌化的血栓难以发挥作用 第210页/共230页凝血酶凝血酶第211页/共230页 目前