高血压的药物治疗学习教案

1、会计学1高血压的药物治疗高血压的药物治疗第一页，编辑于星期三：八点 四十九分。 RAASRAAS 交感交感N肾脏第1页/共63页第二页，编辑于星期三：八点 四十九分。二、二、高血压诊断、治疗、用药指征及用药目的高血压诊断、治疗、用药指征及用药目的1、高血压诊断（、高血压诊断（1999WHO/ISH）P213类别类别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）正常血正常血压压 13085正常高值正常高高血压级高血压（“轻度轻度”）1401599099亚组：亚组：临界高血压临界高血高血压级高血压（“中度中度”）1601791001093级高血

2、压级高血压（“重度重度”）180110单纯收缩期单纯收缩期高血压高血压140160mmHg160mmHg、老年患者、老年患者 (180mmHg) (180mmHg) 应治疗应治疗 无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非 药物治疗都是必要的药物治疗都是必要的第6页/共63页第七页，编辑于星期三：八点 四十九分。（3） 用药目的：用药目的： 将血压降至理想水平将血压降至理想水平-R， 扩张外周血管,心率减慢作用弱于普萘洛普萘洛尔尔，可增加肾血流量。降压作用出现快，可用于危象，可增加肾血流量。降压作用出现快，可用于危象 第16页/共63页第十七页，编辑于星期

3、三：八点 四十九分。卡维地洛卡维地洛(carvedilol）阻断阻断1-R为拉贝洛尔的为拉贝洛尔的1/2，阻断，阻断-R作用为拉贝洛尔作用为拉贝洛尔3-5倍，扩张外周血管倍，扩张外周血管,心率减慢作用弱心率减慢作用弱，轻、中度高血压，轻、中度高血压，伴有肾功不全，伴有肾功不全/糖尿病者糖尿病者第17页/共63页第十八页，编辑于星期三：八点 四十九分。 缺点缺点 禁忌症：禁忌症：严重心动过缓、支气管哮喘、高度房室传阻严重心动过缓、支气管哮喘、高度房室传阻、慢性阻塞性肺病、严重心衰、周围血管病患者；胰、慢性阻塞性肺病、严重心衰、周围血管病患者；胰岛素依赖性糖尿病慎用岛素依赖性糖尿病慎用 #第18页

4、/共63页第十九页，编辑于星期三：八点 四十九分。钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类种类： 第一代 硝苯地平（Nifedipine） 第二代 尼群地平(nitrendipine)、 尼卡地平(nicardipine)、 尼莫地平(nimodipine) 第三代：硝苯地平、非洛地平（Felodipine） 缓释剂、控释片）、 结构改造品 拉西地平（Lacidipine） 氨氯地平（Amlodipine） 非二氢吡啶类： 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem） 第19页/共63页第二十页，编辑于星期三：八点 四十九分。 优点优点 对高血压的降压幅度大，正常血压者反应不明显对高血压

5、的降压幅度大，正常血压者反应不明显起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引 起血压反跳起血压反跳对对高血压合并冠心病、周围血管病的也有效高血压合并冠心病、周围血管病的也有效长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化新一代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少新一代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压对血脂、血糖和电解质无不良影响对血脂、血糖和电解

6、质无不良影响 第20页/共63页第二十一页，编辑于星期三：八点 四十九分。 机制机制 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进 入血管平滑肌细胞，入血管平滑肌细胞，舒张周围血管和降低舒张周围血管和降低 外周阻力外周阻力而发挥降压作用而发挥降压作用 维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起 显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌 力作用，适用于力作用，适用于心率增快的高血压病人心率增快的高血压病人第21页/共63页第二十二页，编辑于星期三：八点 四十九分。 应用应用 各种程度

7、高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛绞痛对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类对心率快、对心率快、有快速型心律失常有快速型心律失常的，如无心功能障碍的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压和传导阻滞的高血压可用地尔硫或维拉帕米可用地尔硫或维拉帕米对合并对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平脑血管病的高血压多用尼莫地平第22页/共63页第二十三页，编辑于星期三：八点 四十九分。 不良反应不良反应 面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳

8、定房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类 #第23页/共63页第二十四页，编辑于星期三：八点 四十九分。ACEI (ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors)angiotensin converting enzyme inhibitors) 卡托普利captopril 福辛普利fosinopril 依拉普利 enalapril 贝那普利benazepril 优点优点 轻、中度降压，持久、无耐受性、停药不反跳轻、中度降压，持久、无耐受性、停药不反跳降压时不伴心率

9、加快、水钠潴留降压时不伴心率加快、水钠潴留（NA、醛固酮）、醛固酮）保护肾小管保护肾小管（扩张肾血管，增加肾血流）（扩张肾血管，增加肾血流）逆转血管壁增厚、心肌肥厚逆转血管壁增厚、心肌肥厚久用久用不影响脂代谢不影响脂代谢，减轻糖尿病肾病，减轻糖尿病肾病，提高机体对胰岛素的敏感性提高机体对胰岛素的敏感性提高患者的生存质量，提高患者的生存质量，降低死亡率降低死亡率 第24页/共63页第二十五页，编辑于星期三：八点 四十九分。ACEI初期降压初期降压 长期降压长期降压减轻并发症减轻并发症醛固酮醛固酮NANA水钠水钠 扩管扩管机制机制 第25页/共63页第二十六页，编辑于星期三：八点 四十九分。 应用

10、应用 各型高血压，尤其有糖尿病和胰岛素抵抗、各型高血压，尤其有糖尿病和胰岛素抵抗、CHFCHF、 左室肥厚、急性心肌梗死高血压患者首选左室肥厚、急性心肌梗死高血压患者首选+ +利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等受体阻滞剂等用于顽固性高血压用于顽固性高血压对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重功能不全时可使其加重 第26页/共63页第二十七页，编辑于星期三：八点 四十九分。第27页/共63页第二十八页，编辑于星期三：八点 四十九分。 不良反应不良反应 肾功能损伤肾功能损伤： 血

11、管神经性水肿血管神经性水肿：用药：用药24小时出现，多发生在面、口腔、鼻出现，多发生在面、口腔、鼻 部与缓激肽增多有关。部与缓激肽增多有关。 5.5.低血糖：低血糖： 特别是特别是卡托普利增强对胰岛素的敏感性卡托普利增强对胰岛素的敏感性。醛固酮减少醛固酮减少 妊娠与哺乳：妊娠中后期可妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸致畸。亲脂性。亲脂性ACEIACEI可经乳汁分泌。可经乳汁分泌。 含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等 缓激肽增多缓激肽增多#第28页/共63页第二十九页，编辑于星期三：八点 四十九分。ARB(ARB(氯沙坦（氯沙坦

12、（LosartanLosartan）、缬沙坦（）、缬沙坦（ValsartanValsartan）等）等） 优点优点 安全、显著，耐受性好安全、显著，耐受性好 能能完全阻断完全阻断Ang-Ang-长期使用能长期使用能逆转左室肥厚、血管增生逆转左室肥厚、血管增生 不抑制缓激肽的降解，不抑制缓激肽的降解，无干咳、血管神经性水肿无干咳、血管神经性水肿 机制机制 阻止阻止Ang-Ang-与其受体的结合，从而在受体水平阻断了与其受体的结合，从而在受体水平阻断了Ang-Ang-的心血管效的心血管效应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生心、脑、

13、肾保护作用心、脑、肾保护作用 第29页/共63页第三十页，编辑于星期三：八点 四十九分。 应用应用 轻、中度高血压病轻、中度高血压病对对ACEIACEI副作用不能耐受者副作用不能耐受者合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血血 脂异常的高血压患者脂异常的高血压患者高血压合并肾脏病变，高血压合并肾脏病变，2424小时尿蛋白小时尿蛋白1g1g高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者高血压合并支气管肺疾患高血压合并支气管肺疾患 缺点缺点 低血压、肾功能不全、高血钾低血压、肾功能不全、高血钾 #第30

14、页/共63页第三十一页，编辑于星期三：八点 四十九分。a1受体阻滞剂（哌唑嗪受体阻滞剂（哌唑嗪prazosinprazosin、特拉唑嗪、特拉唑嗪terazosinterazosin（高特（高特灵）、多沙唑嗪灵）、多沙唑嗪doxazosin) doxazosin) 优点优点 降压显著降压显著能降低血胆固醇、甘油三脂，提高能降低血胆固醇、甘油三脂，提高HDLHDL水平水平 轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗对糖代谢也无不利影响对糖代谢也无不利影响 机制机制 选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜a a1 1受体，使阻力血管和

15、容量血管都扩受体，使阻力血管和容量血管都扩张张, ,血压下降血压下降第31页/共63页第三十二页，编辑于星期三：八点 四十九分。 应用应用 适用于适用于有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者与利尿剂和与利尿剂和阻滞剂合用协同降压，病人能很好耐受阻滞剂合用协同降压，病人能很好耐受 缺点缺点 头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围 性水肿和体重增加性水肿和体重增加 明显的明显的首剂现象，首剂现象，即体位性低血压。为防止体位性低即体位性低血压。为防止体位性低 血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。首次血压，剂量需

16、小心调整，老年人应用尤需注意。首次 服药时常在睡前半量服用服药时常在睡前半量服用目前尚无长期临床试验证明此类药物可降低高血压靶目前尚无长期临床试验证明此类药物可降低高血压靶器器 官的损害和死亡率官的损害和死亡率 #第32页/共63页第三十三页，编辑于星期三：八点 四十九分。四、高血压治疗原则四、高血压治疗原则 1 1、有效治疗和长期治疗：将血压控制在、有效治疗和长期治疗：将血压控制在140/90mmHg140/90mmHg 2 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等 3 3、平稳降压：宜采用每日晨给药法、平稳降压：宜采用每日晨

17、给药法/ /选用长效制剂选用长效制剂 4 4、个体化治疗个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并发：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并发 症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个 体化体化 5 5、联合用药、联合用药第33页/共63页第三十四页，编辑于星期三：八点 四十九分。5 5种有效的联合降压治疗方案：种有效的联合降压治疗方案：利尿药利尿药+-+-受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药+ACEI+ACEI或或ARBARB二氢吡啶类钙通道阻断药二氢吡啶类钙通道阻断药+ -+ -受体阻断药受体阻断药钙通道阻断药钙通道阻

18、断药+ACEI+ACEI-受体阻断药受体阻断药+1 1受体阻断药受体阻断药第34页/共63页第三十五页，编辑于星期三：八点 四十九分。据据病情程度病情程度选药选药药物个体化药物个体化剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗效后维持。效后维持。个体化个体化据据合并症合并症选药选药第35页/共63页第三十六页，编辑于星期三：八点 四十九分。轻度：轻度： 非药物治疗非药物治疗+ +利尿药利尿药/-R/-R阻断剂阻断剂/ /钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEI/ACEI中度：中度： 二联：利尿药二联：利尿药+-R+-R阻断剂阻断剂/ /钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEI/ACEI 三联：

19、二联基础上三联：二联基础上+ +可乐定可乐定/ /哌唑嗪哌唑嗪/ /肼屈嗪肼屈嗪重度：重度： 二联基础上二联基础上+ +胍乙啶胍乙啶/ /米诺地尔米诺地尔顽固性顽固性 ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂/ /钙拮抗剂钙拮抗剂/受体阻滞剂受体阻滞剂高血压：高血压： 硝普钠硝普钠 高血压高血压 危象：危象： 二氮嗪二氮嗪/ /拉贝洛尔拉贝洛尔 第36页/共63页第三十七页，编辑于星期三：八点 四十九分。 据合并症选药据合并症选药1 1、年龄：、年龄： 青年高血压（青年高血压（456060岁）对岁）对钙拮抗剂、利尿剂钙拮抗剂、利尿剂反应良反应良 好，使用利尿剂时注意补钾。好，使用

20、利尿剂时注意补钾。避免使用哌唑嗪避免使用哌唑嗪等强效降等强效降 压药，以免引起体位性低血压压药，以免引起体位性低血压2 2、合并冠心病、心绞痛：合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、优选钙拮抗剂、 受体阻滞受体阻滞 剂；剂；ACEIACEI可预防可预防AMIAMI的再次发生的再次发生3 3、并发心衰并发心衰：利尿剂：利尿剂+ACEI+ACEI，若用，若用受体阻滞剂应受体阻滞剂应+ +强强 心苷心苷第37页/共63页第三十八页，编辑于星期三：八点 四十九分。4 4、并发肾功不全并发肾功不全： ACEIACEI、ARBARB，用药初期有一过性肾功，用药初期有一过性肾功 不全加重，多数可恢复并耐受，对不

21、能耐受者换用不全加重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用- 甲基多巴、利尿剂等甲基多巴、利尿剂等5 5、合并糖尿病、高血脂合并糖尿病、高血脂： a a1 1受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEIACEI为主选为主选 6 6、心率：心率： 心率快心率快：选：选受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米 心率慢心率慢：肼屈嗪、：肼屈嗪、 a a1 1受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEIACEI、硝苯地平、硝苯地平7 7、重度重度/ /顽固性高血压顽固性高血压： ACEI+ACEI+利尿剂；利尿剂； ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+ + 受体阻滞剂或受体阻滞剂或a1a1受体阻滞剂或受体

22、阻滞剂或-甲基多巴甲基多巴8、合并支哮合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂 #第38页/共63页第三十九页，编辑于星期三：八点 四十九分。五、高血压药物应用注意五、高血压药物应用注意1 1、以自我感觉来估计血压的高低以自我感觉来估计血压的高低。易延误治疗。易延误治疗2 2、治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药3 3、不宜再采用传统的服药方法不宜再采用传统的服药方法。高血压病患者的血压在清晨。高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规律致醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化

23、规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。每天清晨醒后每天清晨醒后1 1次性服药次性服药第39页/共63页第四十页，编辑于星期三：八点 四十九分。4 4、降压不宜过快过低降压不宜过快过低。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果5 5、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平6 6：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。注意劳逸结合，饮食注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动

24、，保证充足睡眠，宜少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动，保证充足睡眠，肥胖者应减轻体重等肥胖者应减轻体重等7 7、不轻易更换方案不轻易更换方案，需更换时，不能突然停药，应逐渐减量，需更换时，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是，尤其是受体阻滞剂受体阻滞剂第40页/共63页第四十一页，编辑于星期三：八点 四十九分。第41页/共63页第四十二页，编辑于星期三：八点 四十九分。第42页/共63页第四十三页，编辑于星期三：八点 四十九分。弗雷明翰及其它研究表明弗雷明翰及其它研究表明,在所有成年组中在所有成年组中,随龄增加平均随龄增加平均收缩压持续升高收缩压持续升高;而平均舒张压直到而平均舒张压直到50岁才

25、升高岁才升高,50-60岁达到岁达到稳定水平稳定水平,60岁以后开始下降岁以后开始下降.对老年人大规模的跟踪随访对老年人大规模的跟踪随访研究表明研究表明,脉压增加伴随着动脉内膜脉压增加伴随着动脉内膜-中层的增厚中层的增厚.实际上实际上,动脉动脉僵硬度增加先于高血压出现僵硬度增加先于高血压出现,动脉僵硬度测量值较高的正常血动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容易发展成为高血压压更容易发展成为高血压第43页/共63页第四十四页，编辑于星期三：八点 四十九分。经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬，有资料显示，增加的大动脉僵硬，有资料显示，有氧有氧锻炼锻炼提

26、高动脉顺应性的作用与年龄有关，提高动脉顺应性的作用与年龄有关，年龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收年龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收缩期高血压效果不明显缩期高血压效果不明显（1）ACEI和和ARB：目前的资料显示，：目前的资料显示，ACEI能够显能够显著地降低大动脉僵硬度，著地降低大动脉僵硬度，ARB可能具有同等的效力。可能具有同等的效力。心衰病人使用心衰病人使用ACEI治疗数周后，大弹力动脉、肌性治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且动脉顺应性得到改善，而且ACEI的量加倍或加用的量加倍或加用ARB，颈动脉和主动脉的顺应性可以进一步的改善，颈动脉和主动脉的顺应性可以进一步的改

27、善第44页/共63页第四十五页，编辑于星期三：八点 四十九分。VPI是一类新型的既能抑制中性肽内切酶是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管紧张素转换酶的药物。有证又能抑制血管紧张素转换酶的药物。有证据显示，与依那普利比较，据显示，与依那普利比较，VPI奥帕曲拉奥帕曲拉（Omapatrilat）能有效地降低主动脉僵硬）能有效地降低主动脉僵硬度度第45页/共63页第四十六页，编辑于星期三：八点 四十九分。依普利酮依普利酮（eplerenone）是一种新型选择性的醛固酮）是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，可特异性阻断醛固酮的作用。该药比现有拮抗剂，可特异性阻断醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药

28、物安体舒通更具有优越性的非选择性药物安体舒通更具有优越性第46页/共63页第四十七页，编辑于星期三：八点 四十九分。有证据显示有证据显示受体阻滞剂能够改善动脉僵硬度，受体阻滞剂能够改善动脉僵硬度，但是其作用要低于但是其作用要低于ACEI家族性高胆固醇血症病人家族性高胆固醇血症病人,长期辛伐他汀治疗降低血长期辛伐他汀治疗降低血清胆固醇清胆固醇33%，明显改善桡动脉顺应性。，明显改善桡动脉顺应性。阿托伐阿托伐他汀他汀能有效地降低患者的大动脉僵硬度及收缩能有效地降低患者的大动脉僵硬度及收缩压压能够增加主动脉的顺应性，降低收缩压而不明显地降能够增加主动脉的顺应性，降低收缩压而不明显地降低舒张压，并且显著增加冠脉血流低舒张压，并且显著增加冠脉血流第47页/共63页第四十八页，编辑于星期三