COPD全程管理策略

1、1会计学COPD全程管理策略全程管理策略内容提要正常正常COPDCOPDGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 3. 慢阻肺的定义2015GOLD COPD,是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。 2015Global Initiative for Chronic Obstruc

2、tive Lung Disease中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(4): 255-264.慢阻肺的危险因素慢阻肺的危险因素环境因素环境因素个体因素个体因素遗传因素，如遗传因素，如a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏哮喘和气道高反应哮喘和气道高反应性是性是COPDCOPD的危险因的危险因素素 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质吸烟吸烟空气污染空气污染生物燃料烟雾生物燃料烟雾感染感染社会经济地位社会经济地位Kardos P, et al. Tackling COPD: a Multicom

3、ponent Disease Driven by Inflammation. MedGenMed. 2006; 8(3): 54.COPD的病理机制中，肺部炎症是导致COPD结构改变的核心机制。由于肺部炎症引起气流受限和过度通气，从而导致呼吸困难和急性加重次数增多。黏膜纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80. 慢阻肺的病理慢阻肺的病理COPDCOPD气道受限的病理机制气道受限的病理机制COPDCOPD正常正常肺泡支撑肺泡支撑

4、保持气道保持气道张开张开黏液高分泌黏液高分泌（腔道堵塞）（腔道堵塞）肺泡支撑破坏肺泡支撑破坏 （肺气肿）（肺气肿）黏膜和支气管黏膜和支气管炎症和纤维化炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）（闭塞性支气管炎）内容提要中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后：FEVFEV1 1FVCFVC7070: : 确定为持续存在的气

5、流受限确定为持续存在的气流受限中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%，即明确存在持续的气流受限即明确存在持续的气流受限中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.肺功能是诊断肺功能是诊断慢阻肺慢阻肺的的金标准金标准Global strategy for the diagnosis,

6、management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2015: 12-14. CDABGOLDGOLD 4 4GOLDGOLD 3 3GOLDGOLD 2 2GOLDGOLD 1 1气流受限程度症状症状mMRC 0-1mMRC 0-1CAT 10CAT 2次或住院1次.10急性加重发作史/年Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.

7、 Revised 2013:15. COPD 临床调查问卷(CCQ): 自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(http:/www.ccq.nl). COPDCOPD病程分期病程分期中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.内容提要COPD的全程管理目标Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revis

8、ed 20135 32, 40. 减轻症状减轻症状改善运动改善运动耐耐力力改善健康状改善健康状况况预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低死亡率降低死亡率减轻症状减轻症状降低风险降低风险ICS/LABA- GOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择FEV1占预计值%60%的患者规律ICS/LABA能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。 中国COPD诊治指南20131 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

9、disease. Revised 2013: 36.2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.气道炎症气道炎症COPD的主要发病机制气道阻塞气道阻塞COPD的主要病理学改变ICS抗炎作用1LABA扩张支气管21 Barnes PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control . Eur Respir J. 2007; 29: 58795. 2.Johnson M, et al. Alter

10、native Mechanisms for Long-Acting 2-Adrenergic Agonists in COPD . Chest. 2001, 120(1):258-270. GINA Guidelines for Asthma 2014 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2015.ACOS哮喘COPD哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。哮喘患者具有呼吸系统病史，如喘息、呼吸短促、

11、胸紧和咳嗽，并伴有可变的呼出气流受限。呼吸系统症状及其强度可随时间而改变。COPD是一种常见的可防治疾病，以持续性气流受限为特征。气流受限常是进行性，与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。对于个体患者，急性加重和合并症会加重总体严重度。ACOS以持续性气流受限为特征，同时伴有若干哮喘相关和COPD相关的特点。因此可通过同时均有哮喘和COPD特点来识别ACOS。GINA Guidelines for Asthma 2014 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstruct

12、ive pulmonary disease. Revised 2015.诊断层面诊断层面ACOS兼具哮喘和COPD的特点治疗层面治疗层面ACOS应按哮喘进行治疗诊断ACOS治疗ACOSCOPD哮喘哮喘哮喘哮喘GINA Guidelines for Asthma 2014.GINA Guidelines for Asthma 2014.诊断提示哮喘低低中等剂量中等剂量ICS治疗治疗加用或继续加用或继续LABA（不可单用）（不可单用）ACOSCOPD支扩药或联合治疗不可ICS单药2 2- -受体受体激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barn

13、es PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control . Eur Respir J. 2007; 29: 58795. 一项回顾1999-2009年瑞典COPD患者治疗的真实世界研究An Investigation of the Past 10 Yrs Health Care for Primary Care Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia re

14、lated mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventi

15、ng exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.从初级卫生保健中心收集的医疗数据汇总到瑞典国家注册数据库-76个初级卫生保健中心，可覆盖约8%的瑞典人口-收集发病率、死亡率、住院患者、门诊患者、药物处方和死因等患者人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准以诊断COPD后首次处方ICS/LABA的日期作为索引日，1999-2009年间进行随访，直至2009年12月31日结束，或者以ICS/LABA联合治疗

16、结束、移民或死亡的时间为研究截止日。基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al.

17、Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.所有急性加重配对（1:1）治疗后的事件年发生率（ /患者年）布地奈德/福莫特罗（n=2734) 氟替卡松/沙美特罗（n=2734）P0.000126.6% Larsson K, et al. Combi

18、nation of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.口服糖皮质激素配对（1:1）治疗后的事件发生率（ /患者年）布地奈德/福莫特罗（n=2734) 氟替卡松/沙美特罗（n=2734）急诊P=0.0003使用抗生素住院治疗26.0%29.0%P0.0001P0.00

19、01P0.000129.1%21.0% Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.COPD患者接受布地奈德/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的支气管扩张剂处方率（ /患者年）

20、噻托溴铵SABA异丙托溴铵 Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗26%22%16%P0.0001P0.0001P=0.0003降低幅度降低幅度COPD患者接受布地奈德

21、/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的肺炎事件发生率（ /100患者年）肺炎诊断肺炎住院初级保健中心诊断医院门诊诊断氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗肺炎住院天数（/100患者年）P0.0001P0.0001氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗的风险增加幅度的风险增加幅度P0.0001P0.0001P0.000173%74%56%75%82%Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations

22、 of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ, 2013, 346:f3306.肺炎相关死亡率年风险患者数沙美特罗/氟替卡松信必可27342734223421651795171114271329104194767155844234427018714865769沙美特罗/氟替卡松组（n=2734）布地奈德/福莫特罗组（n=2734）风险比=1.76P=0.003 95% CI：1.22-2.53PATHOS研究，基于人群的、回顾性、观察

23、性、配对（1:1）队列研究。76%Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ, 2013, 346:f3306.1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia relate

24、d mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing e

25、xacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.AECOPDAECOPD的定义及病因的定义及病因Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 40. 因高碳酸血症恶化伴酸中毒住院的患者院内死亡率约为10%，而需要机械通气的患者出院后一年死亡率可达40

26、%，住院后3年内全因死亡率高达49%。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 40 危害：危害：减少当前急性加重的影响预防以后急性加重的发生治疗目标：治疗目标：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.: 42

27、AECOPD AECOPD预防预防* 戒烟戒烟* 接种流感疫苗和肺炎疫苗接种流感疫苗和肺炎疫苗* 掌握现代吸入疗法和技术掌握现代吸入疗法和技术* 长期应用长效支气管扩张剂治疗，合长期应用长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗并或者不合并吸入糖皮质激素治疗* 出院后出院后的的早期肺康复早期肺康复训练训练Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. Global strategy for the

28、 diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 42. AECOPDAECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗口服糖皮质激素的替代治疗Maltais F, et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of ch

29、ronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165(5): 698-703.雾化吸入布地奈德组治疗0-72小时的吸入支气管扩张剂后FEV1的平均变化值，与口服泼尼松龙组相比无显著差异一项多中心、双盲、随机、有安慰剂对照的研究将COPD急性加重期患者随机分入雾化吸入布地奈德组（71例）、口服泼尼松龙组（62例）和安慰剂治疗组（66例），在治疗后72h内检测各组患者FEV1的变化。*普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。Gunen H, et al. The role

30、 of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.雾化吸入布地奈德显著改善雾化吸入布地奈德显著改善AECOPDAECOPD患者的患者的FEVFEV1 1，与静脉用，与静脉用泼尼松龙类似泼尼松龙类似单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙

31、托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid*）一项随机对照研究将159例COPD急性加重期患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加静脉注射泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加雾化吸入布地奈德组（42例），治疗10天，观察用药后患者FEV1和PaO2的变化。雾化吸入布地奈德可有效改善AECOPD患者的肺功能*普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。雾化吸入布地奈德可显著改善雾化吸入布地奈德可显著改善AECOPDAECOPD患者的血氧分压，患者的血氧分压，与静脉用泼尼松龙效果相当与静脉用泼尼松龙效果相当单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇

32、2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid*）Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.雾化吸入布地奈德可有效治疗AECOPD患者*普米克令舒在中国许可的成

33、人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。Szefler SJ,et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004;93:8390.D级：首选ICS/LABA和/或LAMA轻度COPD稳定期中重度COPD稳定期重度COPD稳定期根据急性发作风险评估患者严重程度A级：首选SAMA或SABAB级：首选LAMA或LABA糖皮质激素（如ICS）短效支气管扩张剂抗生素

34、C级：首选ICS/LABA或LAMAD级：首选ICS/LABA和/或LAMA糖皮质激素（如ICS）短效支气管扩张剂抗生素Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. 1 Kardos P, et al. Tackling COPD: a Multicomponent Disease Driven by Inflammation. MedGenMed. 2006; 8(3): 54.2 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.51内容提要中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.COPD