胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病患者血糖控制的远期效果

1、胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病患者血糖控制的远期效果摘要目的探讨胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制的远期疗效。方法 选择北京中医药大学东直门医院东院区2011年5月2012年12月收治入院新诊断的2型糖尿病患者100例临床资料进行回顾性分析，观察空腹血糖、三餐后2h血糖、空腹胰岛素水平、空腹c肽及糖化血红蛋白(hbalc),对比胰岛素强化治疗前、治疗2个月后，治疗1年后空腹及餐后2 h血糖、空腹胰岛素水平、空腹c肽及hbalco结果 本组100例新诊断2型患者采用胰岛素强化 治疗后空腹及餐后2 h血糖均有明显下降，胰岛水平及c肽有所改善。治疗2个月及1年后空腹及餐后2 h血糖、空腹胰岛素水平、空腹c

2、肽及hbalc与治疗前比较差异均有统 计学意义(p < 0.05)；所有患者均随访1年以上，患者仅 需口服少量降糖药物治疗即能维持良好血糖控制。结论 强 化胰岛素治疗可以显著恢复代表胰岛b细胞功能的血糖、胰 岛素浓度、c肽，使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程 的更早期阶段，其总体疗效明显，治疗初诊2型糖尿病，能 取得较好的血糖控制及预后，值得临床推广。关键词胰岛素；新诊断；2型糖尿病；血糖控制；疗中图分类号r587文献标识码a文章编号1673-7210(2014) 05 (c) -0075-04long term effect of insulin on blood glucose c

3、ontrol in type 2 diabetic patients with newly diagnosedwang yanjie miao guizhen cao bailong zhu xuemin li chungui miao juan wang liqiang wang jingliangeast branch of dongzhimen hospital, beijing university of chinese medicine, beijing 101121, chinaabstract objective to explore the curative effect of

4、 type2 diabetic insulin therapy in newly diagnosed for good glycemic control. methods the clinical data of 100 cases of type 2 diabetic patients in east branch of dongzhimen hospital, beijing university of chinese medicine from may 2011 to december 2012 were analyzed retrospectively. the laboratory

5、examination of fasting blood glucose, 2 h blood glucose after meals, fasting insulin, fasting c peptide and hbalc were observed and compared with intensive insulin therapy before and after 2 months of treatment, and hbalc 2 h blood glucose, fasting insulin, fasting c peptide after 1 year of treatmen

6、t of fasting and postprandial. results 100 cases of patients with newly diagnosed type 2 diabetes using intensive insulin therapy after fasting and 2 h postprandial blood glucose were significantly decreased, and c peptide improved islet. both 2 h blood glucose, fasting insulin, fasting c peptide an

7、d hbalc before and after treatment were significant different for two months and 1 year after fasting and postprandial (p < 0.05); all the patients were followed up for more than 1 year, only a few patients with oral hypoglycemic drug treatment that could maintain good blood glucose control. conc

8、lusion intensive insulin therapy can significantly restore blood glucose, insulin, c peptide on behalf of islet beta cell function in early stage, make the patients with diabetes mellitus return to the natural history of type 2 diabetes, the overall curative effect is obvious. in treatment of newly

9、diagnosed type 2 diabetes, it can achieve good glycemic control and prognosis, which is worth of clinical promotio n.key words insulin; newly diagnosed; type 2 diabetes; blood glucose control; curative effect糖尿病是一种发病率高，严重危害人类健康的病证，近 年来更有增高的趋势。2型糖尿病发病的中心环节是胰岛素 抵抗和胰岛b细胞功能缺陷，而持续性高血糖是诱发和加重 b细胞功能衰竭的主要因素，

10、还可以进一步增加胰岛素抵抗 lo在维持短期血糖正常后，高血糖的某些毒性作用可以改 变。采取胰岛素治疗能够使糖尿病患者的血糖尽快降至正常 水平，减轻高血糖对胰岛b细胞的毒性作用，使胰岛b细胞 功能恢复。我国使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，约70% 以上用的是预混胰岛素。之所以胰岛素受到中国医患的'青 睐”，与其制剂特点和中国患者的病情密切相关2。本研究 采用胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病患者100例，其血糖良 好控制的远期疗效显著，现将材料分析如下：1资料与方法1一般资料本组资料来自于北京中医药大学东直门医院东院区2011年5月2012年12月收治入院新诊断的2型糖尿病患 者100例，所

11、有患者均符合1999年世界卫生组织（who） 2 型糖尿病临床诊断标准3,空腹血糖（fpg） 7.0 mmol/l, 口服糖耐量试验（ogtt）试验2h血糖211mmol/lo以 fpgw6.1 mmol/l、餐后 2 h 血糖（2 h pg） <8 mmol/l 为血 糖控制目标，根据监测血糖情况调整胰岛素用量。入组标准: fpg210.0 mmol/l,糖化血红蛋白（hbalc） 39.5%,其中, 男64例，女36例；年龄2448岁，平均（45.2±6.8）岁； 体重指数（bmi） 21.829.6kg/m2；病程15年；伴发高 血压12例，高血脂20例，微量白蛋白尿17

12、例，冠心病19 例，脑梗死8例。排除标准：严重心肝肾功能不全，急性糖 尿病并发症，严重感染以及急性心脑血管疾病这感染、1个 月内接受降糖药或胰岛素等影响糖代谢药物以及其他试验 药物者，妊娠或哺乳期妇女。1.2治疗方法本组100例新诊断的2型糖尿病患者入院后先行葡萄糖 耐量试验，采集fpg、2hpg、c肽、胰岛素浓度。采用胰 岛素强化治疗，住院期间选用韩国丹纳胰岛素泵，予以优泌 林r和赖甫胰岛素皮下埋置针管持续输注基础量，三餐前追 加胰岛素量。出院后改为三餐短效胰岛素及睡前中效胰岛素 强化治疗，2个月后改为饮食、运动、口服降糖药治疗，随 访1年后的血糖控制情况，分别于治疗后2个月及1年后复 查f

13、pg,三餐后2 h pg,胰岛素水平、c肽及hbalco hbalc测定采用高压液相分离法，试剂由日本tosoh株式会社提 供。1.3统计学方法数据采用spss 15.0统计软件包进行统计分析。计量资 料以均数土标准差（x土s）表示，组间比较采用配对t检验, 以p v 0.05为差异有统计学意义。2结果本组100例新诊断2型患者采用胰岛素强化治疗后fpg 及2hpg均有明显的下降，治疗2个月及1年后fpg及2h pg、空腹胰岛素、空腹c肽及hbalc与治疗前比较，差异 均有统计学意义（p < 0.05）；所有患者均治疗2个月后改 为饮食、运动、口服降糖药治疗，随访1年以上，患者仅需 口服

14、少量降糖药物治疗即能维持良好血糖控制。见表1。3讨论32型糖尿病的发病机制胰岛素抵抗是2型糖尿病重要的发病机制,它与肥胖症、 高胰岛素血症、脂质异常血症、糖耐量异常以及高血压的发 生发展有密切的关系，现认为，胰岛素抵抗是上述疾病共同 的病理生理基础。胰岛素抵抗指胰岛素刺激的葡萄糖利用能 力下降，此时，不仅糖的代谢出现异常，还会发生严重的脂 质代谢紊乱，常见的脂代谢异常有三酰甘油（tg）、游离脂 肪酸（ffa）、富含tg的脂蛋白极低密度脂蛋白（vldl）、 乳糜微粒（cm）、中间密度脂蛋白（idl）水平升高，而低 密度脂蛋白（ldl）升高不明显，但易形成小而致密的b型 ldl,高密度脂蛋白胆固醇

15、（hdl-c）水平下降4。在胰岛素抵抗情况下，vldl的分泌明显增加，其增加 的机制不明，但与多种因素有关。文献报道，ffa在此过程 中发挥着重要的调节作用5。正常情况下，体内胰岛素发挥 其抗脂解作用或应用抗脂解药物时，血浆非酯化游离脂肪酸 （nefa）保持稳定，vldl的合成与分泌减少，使血中 vldl水平下降；同时胰岛素可对进食后vldl代谢有调节 作用1。当发生胰岛素抵抗时，胰岛素的抗脂解作用减弱， 血中ffa升高，导致肝脏ffa流量增加，加速了 vldl-tg 合成。同时发现，胰岛素抵抗状态下，vldl在血浆中半衰 期延长，清除率下降，这可能是由于介导vldl降解的脂蛋 白脂酶（lpl

16、）对胰岛素的反应减弱，lpl活性下降，导致 vldl的降解减少5。在体外试验中还发现apochi可抑制 lpl活性及残余脂蛋白微粒的摄取，而胰岛素可通过作用于 启动子区域的胰岛素反应作用元件序列，使apochi基因的 转录翻译下调。同时还发现apochi水平与血浆tg水平呈 正相关。因此在胰岛素抵抗状态下，胰岛素作用减弱，apoc iii水平升高，导致高tg血症及血中cm残余微粒的增加。 在胰岛素抵抗状态下，cm残留脂蛋白微粒升高，可竞争性 地与ldl受体结合，从而影响ldl的清除，使ldl水平升 高。胰岛素抵抗状态下，vldl-tg分泌增多，从而刺激ldl 中心的胆固醇酯（ce）与vldl中

17、心的tg发生交换，而在 2型糖尿病患者中，肝脂肪酶（hl）活性是升高的，因此富 含tg的ldl在hl的分解代谢下形成小而致密的ldl6。 胰岛素抵抗状态下，lpl活性下降，vldl及cm降解减少, 阻止了磷脂与apoa i、apoa ii向hdl转运，影响hdl的 成熟。但目前研究发现，在注射肝素后，lpl活性与胰岛素 敏感性无关，故lpl活性与hdl-c无独立相关性，但这并 不排除lpl与hl对hdl代谢的共同影响。事实±,lpl/hl 的比值是hdl-c水平的决定因素。在胰岛素抵抗状态下， lpl/hl明显下降，此时lpl活性相对下降、hl活性相对 升高，最终导致hdl-c生成减

18、少，降解增加，hdl-c水平 的下降7。3.2胰岛素b细胞的功能强化恢复t2dm发病机制包括胰岛素抵抗、b细胞功能障碍及遗 传和环境因素。3细胞功能衰退是t2dm疾病进展的核心原 因。有研究显示，在b细胞胰岛素分泌减退过程中，t2dm 患者的早相分泌减退相对整体胰岛素分泌减退更为严重。随 ppg逐渐升高，b细胞胰岛素分泌能力逐渐下降，以早相胰 岛素分泌下降尤为显著。t2dm发病可能以b细胞功能受损 为主，加之胰岛素早相分泌缺失显著，使ppg的控制面临更 大挑战。研究证实胰岛素可以消除“高血糖毒性”，改善b 细胞对葡萄糖的敏感性及其分泌功能，同时促进b细胞的增 殖和分化，减少其凋亡，并促进b细胞

19、再生和修复，从而增 加b细胞的量7。这些保护b细胞的功能对2型糖尿病的治 疗有重要意义。3.3高血糖对b细胞功能的抑制血糖来自肠道吸收的碳水化合物和肝糖异生，血糖升高 会刺激胰岛素分泌。长期高糖对b细胞数有负性调节，高血 糖的发展可暂时刺激b细胞增殖增加，而长期的高血糖则使 b细胞凋亡率增加正常b细胞对血糖的反应是线性的，空腹 时斜率较陡，持续暴露高血糖后斜率变平。b细胞对血糖变 化呈s型，当血糖17mmol/l,抑制b细胞胰岛素分泌。对血糖水平反应性的丧失，称之为糖毒性或0细胞耗竭。3.4胰岛素的作用机制胰岛素在胰岛b细胞中合成。空腹时，血浆胰岛素浓度 是515 u u/mlo进餐后血浆胰岛

20、素水平可增加510倍。 胰岛素的生物合成速度受血浆葡萄糖浓度的影响，当血糖浓 度升高时，b细胞中胰岛素原含量增加，胰岛素合成加速。 胰岛素制剂注入机体后，随着在血流及靶组织中与白蛋白再 结合，可刺激细胞加强对葡萄糖的转运，使血液中的葡萄糖 被转运进细胞中，从而降低血液葡萄糖浓度，同时还可以促 进细胞将葡萄糖转化为糖原储存起来，并抑制肝糖原分解为 葡萄糖。并通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低camp 水平、升高cgmp浓度，从而使糖原合成酶活性增加，磷酸 化酶活性降低，加速糖原合成，抑制糖原分解。胰岛素还可 以通过激活丙酮酸脫氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加 速丙酮酸氧化为乙酰辅酶a,加快糖的有氧氧化。通过抑制 pep竣激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生，并 可以抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员， 使组织利用葡萄糖增加。本研究胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病，结果显示患者 采用胰岛素强化治疗后fpg及2hpg均有明显的下降，空 腹胰岛素及空腹c肽有明显改善，治疗2个月及1年后fpg 及2 h pg、空腹胰岛素及空腹c肽与治疗前比较均有显著性 差异(p < 0.05)；所有患者均随访1年以上，患者仅需口 服少量降糖药物治疗即能维持良好血糖控制。提示强化胰岛 素治疗可以显著恢复代表胰岛b细胞功能的血糖刺激