重症医学的发展之路

1、科学新理念指导下重症医学的发展之路医学的发展和社会的进步导致了人类寿命的延长，病人有更多的机会度过原发疾病的打击, 而直接血对危重病状态，社区医疗系统的逐步完善也促进了大中型医院中危重病人所占比例 的增加。同时，基础与临床医学研究的迅速发展正在给重症医学提供越来越多的理论依据, 推动了临床监测与治疗方法的发展和进步。监测技术应用于临床血流动力学监测技术应用于临床，使得对危重病人循环功能的改变有了更深入的认识， 更具体地涉及到了休克的内涵因素。循环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指 标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变 成连续动态的、定量的指

2、标。从而使得“血压下降是休克较晚期表现"的观点更具有临床可行 性。同时，由于反馈性监测指标的应用，使“滴定式”治疗真正地成为临床可能，大大提高了 治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识 转向左右心室的不同。对感染性休克的认识，在归纳其血流动力学特点为体循坏阻力下降、 心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心 脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低血容量性休克、心源性休克、分布性 休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用，使临床医生对 呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气末正

3、压（peep）、压力支持通气（psv）等通气模式从 书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受，使创伤性肺损伤、急 性呼吸窘迫综合征（ards）等形式的呼吸功能衰竭，不再成为影响原发疾病治疗如外科手 术的主耍障碍。持续动脉（静脉）一静脉血液滤过（cavh、cvvh）的临床应用，一改以 往血液透析间断性和对血流动力学影响显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对 性，促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限，而向多器官功能支持发展。其他，诸如 对危重病人营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等认识水平的提高和临床技能改善构成 了 icu工作的基础，为icu的进一步发展创造了必

4、要的条件。损伤后机体反应的新认识对损伤后机体反应的重新认识，可以说是九十年代基础更学发展的特点。当机体受到诸 如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤侵袭后，在一定条件下，这些损伤因素通过 刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身 炎性反应综合征（sirs）。机体在损伤过程中己经不仅仅是受害者，而是积极的参加者。 这种理论上的发展，明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对机体影响的理解，使得对 一些疾病的治疗发生了策略上的改变。例如，急性重症胰腺炎通常是以典型的sirs开始， 并在病程的早期出现多个器官的功能损害。以往的早期手术引流，不仅使炎症发生的局

5、部更 易于感染的发展，更为重要的是，手术也给机体带來严重的创伤，加剧了 sirs的发展过程, 从而加剧了全身多个器官功能的损伤。由此，建议对非梗阻性急性重症胰腺炎，早期原则上 不进行手术引流治疗，而将器官功能支持及控制炎性反应作为治疗的基本原则。从中不难看 出基础研究与临床医疗的统一性及相互的促进，这种理念的出现导致了临床医疗及科研探索 发生了方向性的改变。在这样的一个基础上，重新认识原有的概念，并发现新的问题。这种发展的导向，使人们从机体炎症反应的结果走向可能对这种反应进行调控的的源头; 从对多种相互作用的炎症介质，到控制这些炎症介质的基因的多态性，继而到核因子的信号 传导，再发展到膜蛋白或

6、跨膜蛋白对外源性特异致炎物质的识别和膜信号的传递。从基因研 究到蛋白组学，基础研究的不断深入，使对危重病的理解逐渐增加，思路更为明朗。在此基 础上，临床上在新的理念指导下的治疗方法正在降低着危重病的死亡率，并正在被临床循证 医学研允所证实。新理念指导下的危重病治疗改善组织氧代谢的目标与时间提高氧输送、改善组织的氧供给，一直是危重病人支持性治疗的基础。自从“高于正常 水平的氧输送”的观念被提出后，有关提高氧输送对病人预后的彫响方面的研究如雨后春笋, 但结果却不尽然。2002年shoemaker等人在分析了这些方面的研究结果之后，再次修定了 自己曾提出的观念，认为在高危病人尚没有发生器官功能衰竭之

7、前，维持高于正常水平的氧 输送可以降低病人死亡率；而对于己经出现器官功能衰竭的病人，提高氧输送并不能降低死 亡率。rivers等人对严重感染和感染性休克的早期目标性治疗的研究被认为具有代表意义。 确定每一步骤的具体目标，并在发病6小时内逐步完成这些目标，可使死亡率降低16%0 从这些工作屮不难看出，改善组织氧供是重要的基础工作。在此基础之上，注重时间性对疗 效有明确的彫响；注重目标又保证了治疗方法的正确实施。应激剂暈糖皮质激素的补充性治疗越来越多的研究发现，过多炎性介质的作用导致了下丘脑垂体肾上腺轴功能的改变及 出现靶器官对糖皮质激素的阻抗。“相对性肾上腺皮质功能不全”概念的提出，在很大程度

8、上明确了补充外源性糠皮质激素的理论基础及应用原则。大剂量、短吋间应用外源性糖皮质 激素，并不能改善严重感染或感染性休克病人的预后，甚至可能加速病情的恶化。小剂量较 反时间补充外源性糖皮质激素有助于感染性休克的恢复，有可能降低死亡率。炎症反应与对凝血机制的再认识sirs的发生发展过程与凝血机制，都表现为有众多介质或因子参与的，所谓瀑布样反应 过程。临床上常能看到严重感染通常伴有凝血功能的异常改变，而出现弥漫性血管内凝血则 被认为是感染严重程度的标志。凝血机制的启动，被认为是sirs的组成部分。在干预炎症 介质的研究没有突破性进展时，对不同凝血因子的干预成为针对严重感染研究的一部分。重 组人体活化

9、蛋白c的国际性多中心临床研究，已经初步发现可以明显降低严重感染病人的 死亡率，尤其是对那些病情严重的患者效果更明显。强化胰岛素治疗和代谢支持多年来，营养代谢的改变一直被认为是危重病的特点之一。正常的营养代谢状态是生命 存在的基础，补充营养物质也是多年來针对危重病人营养不良治疗和研究的重要课题。这些 代谢功能的改变和所谓特殊代谢底物的失衡，可能正是影响预后的关键所在。所以，出现了 由营养支持，向代谢支持，再向代谢治疗的转变。补充谷氨酰胺降低危重病人感染的发生率、 降低死亡率的原因，可能不仅是保护了肠粘膜屏障功能。强化胰岛素治疗，严格控制危重病 人血糖水平在正常范围，则可以使危重病人的死亡率降低3

10、4%,血行性感染发生率降低46%。肺保护策略的实施急性呼吸窘迫综合征（ards）是危重病的重要组成部分。ards可严重影响病人的生 命。对ards病理生理机制认识的转变明显地影响了机械通气方式的变化，并将肺保护作 为机械通气的重要策略。将潮气量设定为6ml/kg的机械通气与12 ml/kg相比可明显降低死 亡率。虽然之后的一些工作对其作用机制，例如肺脏得到保护是由于改变了容量还是压力有 争论，但应用肺保护策略可改善预后的结果，已经被ards网络协作所完成的大规模临床 研究工作证实。小潮气量减少了潮气性肺损伤的程度，但仍然有一部分肺泡在潮气通气的过 程屮发生塌陷和反复开放。进一步的研究发现，应用

11、肺复张的策略（rm）可以改善由ards 导致的肺不均一性改变。所以，在小潮气量通气的基础上，应用rm,并加用相应peep的 治疗止在被临床学者们重视。血液净化治疗血液净化治疗包插了诸如持续或间断血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换等多种 方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些方法在 危重病治疗上的新生命。其对于体内某些待异性致病物质、炎症因子的清除作用，受到了众 多学者的关注。多项研究工作正在把血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响表现得更 加清晰。稳定机体的内环境，改善器官或细胞发挥功能的环境已经被大多数学者所认可。基础研究正在向临床定暈化和可操作性发展。对多年来死亡率一直居高