急性心梗并发心律失常的诊治

1、急性心梗并发心律失常的诊治内容简介 AMIAMI相关性心律失常概述 常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理第1页/共30页概述各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。不可预知。急性心肌梗死合并心律失常一直急性心肌梗死合并心律失常一直是关注的重点问题之一是关注的重点问题之一。第2页/共30页AMI并发心律失常的种类 窦缓、窦停、窦房

2、阻滞缓慢型心律失常房室传导阻滞 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博 窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速快速型心律失常 快速交界区心律 快速室型心律失常-室早、室扑、房颤 阵发性室性心动过速 室性心动过速 快速性室性心律 扭转室速第3页/共30页AMI并发心律失常的发生率 种类种类 发病率（发病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞 5%15%心脏停博心脏停博 0%5

3、%第4页/共30页AMI并发心律失常的机制缺血性心肌细胞的损伤坏死造成患心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失乱及病理变化，引发心律失常常急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变第5页/共30页AMI并发心律失常的机制再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤

4、第6页/共30页常见快速性心律失常的识别和处常见快速性心律失常的识别和处理理第7页/共30页室性早搏室性早搏不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 第8页/共30页加速性室性自主心律多达20%AMI患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后 第9页/共30页室性心动过速第10页/共30页室性心动过速 电复律 抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮） 补钾补镁 应维持血钾 4.0mmol/L以上早期静脉应用受体阻滞剂 其它治疗 射频消融 ICD第11页/共30页Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al

5、.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1第12页/共30页Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care

6、Med 2011 Vol. 39, No. 1不考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率不考虑临床资料差异的情况下胺碘酮在心梗3h内有提高存活率的趋势，没有统计学差异；心梗后30天有降低存活率的趋势，也无统计学差异；利多卡因在心梗3h内能够显著提高存活率，心梗后30天提高存活率的趋势第13页/共30页Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Cri

7、t Care Med 2011 Vol. 39, No. 1考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率考虑临床资料/受体阻滞剂差异的情况下胺碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降低存活率；利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关性第14页/共30页室颤第15页/共30页室颤CPR除颤药物治疗（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、 胺碘酮）重要脏器的维持治疗第16页/共30页常见缓慢性心律失常的识别和处常见缓慢性心律失常的识别和处理理第17页/共30页窦性停搏第18页/共30页房室传导阻滞n第度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期0.

8、20秒。n第度房室传导阻滞：莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。莫氏型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。n第度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。第19页/共30页房室传导阻滞第20页/共30页房室传导阻滞第21页/共30页 需要临时起搏器治疗的指征u 症

9、状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效uIII度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；u双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;u新发生的LBBB；u反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者；u急性下壁心肌梗死第22页/共30页小结 AMI可以并发各种心律失常，尤其注意快速性室性心律失常 针对AMI并发室性心动过速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但远期死亡率仍有待进一步研究第23页/共30页AMI并发心律失常的种类 窦缓、窦停、窦房阻滞缓慢型心律失常房室传导阻滞 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏

10、停博 窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速快速型心律失常 快速交界区心律 快速室型心律失常-室早、室扑、房颤 阵发性室性心动过速 室性心动过速 快速性室性心律 扭转室速第24页/共30页AMI并发心律失常的机制再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤第25页/共30页常见快速性心律失常的识别和处常见快速性心律失常的识别和处理理第26页/共30页加速性室

11、性自主心律多达20%AMI患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后 第27页/共30页Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率考虑临床资料/受体阻滞剂差异的情况下胺碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降低存活率；利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关性第28页/共30页