急性失代偿心衰液体过负荷的

1、急性失代偿心衰液体过负荷的ADHF的标准治疗 在美国治疗ADHF没有循证指南存在 被认为是“传统”或者“标准”治疗包括IV利尿剂、硝酸盐,多巴酚丁胺和米力侬其治疗效果尚未有过评估 这些药物可能被称作标准治疗方法只是因为他们出现在更为现代的治疗之前。第1页/共51页ADHF的临床试验 很少有大规模随机对照试验前瞻性评价治疗ADHF的结果，且没试验有能明确的显示改善预后 回顾性分析某些药物小规模试验引起临床注意 下列讲示关于ADHF液体超负荷的全世界心衰专家的共识第2页/共51页心衰的住院人数不断增加 仅2008年美国心衰住院患者近120万第3页/共51页失代偿心衰：巨大耗费 心衰总耗费：560亿

2、美元第4页/共51页心衰住院的后果第5页/共51页大多数入院患者液体超负荷入院时-ADHERE研究 *呼吸困难-89% *肺淤血（胸片）-74% *湿啰音-67% *静息时气促-34% *外周水肿-65%入院前症状 * 91%入院前3天呼吸困难 *37%入院前12小时急性呼吸困难 *33%入院前7天咳嗽 *35%入院前7天水肿第6页/共51页急性失代偿心衰的临床表现第7页/共51页急性心衰治疗目标 缓解症状 减少细胞外液体容量过多（充血） 改善血流动力学 *降低左心和右心室充盈压 *增加心输出量（？） 维持生命器官的灌注第8页/共51页怎样达到这些目标？ 改善血流动力学 *利尿剂 *硝酸酯类血

3、管扩张药 *利钠肽 *正性肌力药 拟交感药 磷酸二酯酶抑制剂 钙增敏剂 *可改善血流动力的机械装置第9页/共51页治疗急性心衰的药物 利尿剂：减少细胞外液体容积 *静脉用攀利尿剂+/-美托拉宗/噻嗪类 静脉用血管扩张剂以减少心室充盈压 *钠西立肽，硝酸甘油，硝普纳 静脉用正性肌力药改善心输出量 *拟交感药 *磷酸二酯酶抑制剂第10页/共51页第11页/共51页急性心衰利尿的重要性 利尿治疗的益处： *舒张末期容积（前负荷）下降 *全身血管阻力下降（急性期可增加） *心输出量/每搏输出量增加 *充血性症状减少 *运动耐量增加 是成功开始和逐步增加ACEI，B-阻滞剂，血管扩张剂的关键第12页/共

4、51页第13页/共51页利尿剂改善失代偿心衰的血流动力学第14页/共51页利尿剂改善心衰的运动耐量第15页/共51页常用利尿剂的作用部位第16页/共51页ADHF的利尿策略 静脉攀利尿剂目前仍是主角 还没有严格地评估过剂量问题 动物实验和人体有限资料提示持续比单次 注射好（最大有效腔内浓度的概念） 攀利尿剂合用噻嗪类利尿剂有协同作用第17页/共51页ADHF的利尿策略 常规开始用静脉攀利尿剂： *口服剂量的两倍并静脉给药 持续注射剂量 *大剂量策略：0.6mg/kg/hr到40mg/hr *低剂量策略：5-10mg/hr 静脉攀利尿剂加静脉或口服噻嗪类利尿剂或口服美托拉宗第18页/共51页利尿

5、治疗的局限性 电解质紊乱 *低血钾 *低血镁 *低血钠 容量不足 肾前型氮质血症 高尿酸血症 利尿剂抵抗第19页/共51页第20页/共51页攀利尿剂减少心衰患者GFR 安慰剂 攀利尿剂 Gottlieb et al，2000第21页/共51页第22页/共51页第23页/共51页第24页/共51页第25页/共51页第26页/共51页第27页/共51页第28页/共51页第29页/共51页第30页/共51页第31页/共51页第32页/共51页第33页/共51页UNLOAD试验 Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized

6、for Acute Decompensated Congestive HeartFailure: A Prospective Randomized 急性失代偿充血性心衰的住院病人超滤和静脉利尿剂的疗效比较：前瞻性随机试验 Costanzo MR, et al., J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683第34页/共51页第35页/共51页第36页/共51页90天心衰恶化 超滤 标准 P值再次入院人数比% 18 32 0.022再入院次数/人 0.22 0.46 0.037再入院天数/人 1.4 3.8 0.022再入院天数 123 330 0.022门诊+急诊室就

7、诊% 21 44 0.009第37页/共51页第38页/共51页第39页/共51页传统肾替代治疗对心衰的局限性（即透析，CAVHD，CVVHD） 繁杂 *需肾科医生，透析技师 *需中心静脉置管 *住院病人常需ICU专用床 耐受差 *由于血容量的转移造成低血压/血流动力学 不稳定 很少实施 *明显感到危险/效益比不利第40页/共51页最新设备：Aqadex液体去除系统 FDA已批准 使用周围静脉途径 （也可用中心静脉途径） 体外总血容量仅33ml 设计可去除每小时500ml液体，流量10-40ml/min可调。 简单操作界面，高度计算机自动控制工作。第41页/共51页谢谢第42页/共51页ADHF的标准治疗 在美国治疗ADHF没有循证指南存在 被认为是“传统”或者“标准”治疗包括IV利尿剂、硝酸盐,多巴酚丁胺和米力侬其治疗效果尚未有过评估 这些药物可能被称作标准治疗方法只是因为他们出现在更为现代的治疗之前。第43页/共51页心衰住院的后果第44页/共51页第45页/共51页第46页/共51页第47页/共51页UNLOAD试验 Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HeartFailure: A Prospective Rando