急性胸痛的诊断及鉴别诊断

1、会计学1急性胸痛的诊断及鉴别诊断急性胸痛的诊断及鉴别诊断 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。床医学中一个极为

2、紧迫及重要的课题。第1页/共30页第2页/共30页第3页/共30页非心血管性胸痛年龄部位性质持续时间影响因素青壮年青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤消化系统消化系统 神经骨骼系统：神经骨骼系统： 呼吸系统：呼吸系统：精神因素引起：精神因素引起：带状疱疹带状疱疹：刀割样，剧 烈难忍。消化道疾病消化道疾病：烧灼感为主。胸膜炎胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。焦虑、抑郁症患者及神焦虑、抑郁症患者及神经官能症经官能症：缺乏特异性。肋软骨炎和带状疱疹肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。炎症、肿瘤炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解

3、。消化道疾病消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。消化系统疾病消化系统疾病：与进食具有相关性呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关胃食管返流：胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。肋软骨炎及带状疱疹：肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。部分神经官能症：部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。第4页/共30页常见伴随症状 非心血管源性胸痛病因吞咽困难、吞咽痛吞咽困难、吞咽痛常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流腹痛腹痛常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎呼吸困难呼吸困难常见于大叶性肺炎、常见于

4、大叶性肺炎、自发性气胸自发性气胸、胸膜炎、神经官能症、胸膜炎、神经官能症咳嗽、咳痰、咳血咳嗽、咳痰、咳血常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤发热发热 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎皮疹皮疹 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）歇斯底里发作歇斯底里发作常见于神经官能症常见于神经官能症第5页/共30页第6页/共30页 辅助检查辅助检查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查 D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋

5、骨外伤骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增强）可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞消化道胃镜可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡第7页/共30页非心源性胸痛的患者（已排除心源性胸痛）入院后病史采集、体格检查带状疱疹、肋软骨炎其他非心源性胸痛疾病X线胸片消化道内镜神经官能症食管疾病、食管返流、消化道溃疡气胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部肿瘤胸部增强CT、血红蛋白、血清淀粉酶检查肺栓塞、主动脉夹层、消化道出血、急性胰腺炎等生命体征平稳？YESNO正常异常异常正常第8页/共30页第9页/共30页第10页/共30页评估致命性危险征象查12导联心电图和X线胸片心电图检查阳性发现节段性ST段抬高急性ST段抬高型心肌梗死ST段下移

6、/T波倒置根据心肌坏死标记判断急性ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛广泛ST段抬高、PR下移急性心包炎X线胸片阳性发现急性ST段抬高性心肌梗死、大面积肺栓塞主动脉夹层、心包填塞稳定不稳定无有（见下页）第11页/共30页X线胸片阳性发现气胸、主动脉夹层、肺炎评估肺栓塞风险评估急性冠脉综合征风险检查心肌坏死标记既往无ACS病史心肌坏死标记正常既往无ACS病史心肌坏死标记升高既往有ACS病史心肌坏死标记正常既往有ACS病史心肌坏死标记升高D2-聚体主动脉夹层其他诊断影像学检查评估主动脉夹层风险肺栓塞其他诊断影像学检查不稳定型心绞痛可能非ST段抬高型心肌梗死其他诊断非ST段抬高型心肌梗死低高低高高低

7、阴性阳性有无第12页/共30页第13页/共30页第14页/共30页第15页/共30页第16页/共30页第17页/共30页第18页/共30页第19页/共30页第20页/共30页第21页/共30页谢 谢 必谋定而后战医者人之司命如大将提兵第22页/共30页第23页/共30页第24页/共30页 辅助检查辅助检查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查 D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增强）可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞消化道胃镜可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡第25页/共30页第26页/共30页评估致命性危险征象查12导联心电图和X线胸片心电图检查阳性发现节段性ST段抬高急性ST段抬高型心肌梗死ST段下移/T波倒置根据心肌坏死标记判断急性ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛广