急性缺血险卒中血管内治疗中国指南

1、会计学1急性缺血险卒中血管内治疗中国指南急性缺血险卒中血管内治疗中国指南前前 言言 随着人口老龄化的进程，随着人口老龄化的进程，脑卒中脑卒中已经已经逐渐逐渐成为我国国民成为我国国民的第一死因的第一死因（发病率在（发病率在200/10万人左右，死亡率在万人左右，死亡率在130-150/10万人）万人），存活患者，存活患者 75% 遗留不同程度的残疾。遗留不同程度的残疾。2012 年，卫生部调査结果显示，我国年，卫生部调査结果显示，我国 40 岁以上的脑卒中人口超岁以上的脑卒中人口超过过 1000 万，并呈现年轻化趋势，万，并呈现年轻化趋势，急性缺血性卒中（急性缺血性卒中（AIS）约）约占全部卒中

2、的占全部卒中的80% ，构成了沉重的社会和经济负担。，构成了沉重的社会和经济负担。第1页/共34页第2页/共34页 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。成形术。 动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全栓药物，提高

3、局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。 机械取栓出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓机械取栓出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，已成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。的血管再通率，已成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。第3页/共34页适应证与禁忌证适应证与禁忌证我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于于

4、 一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。缺乏统一的适应证和禁忌证。目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（遵循美国神经疾病与卒中研究所（NINDS）组织型纤溶酶）组织型纤溶酶原激活剂（原激活剂（tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血学会

5、技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。现制定如下适应证和禁忌证。第4页/共34页适应证：适应证：（1）年龄在）年龄在 18-85 岁；岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在小时内，机械取栓及血管成形术在发病发病 8 小时内，后循环：可延长至发病小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临

6、床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解；分钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在）在 8 分到分到 25 分之分之间；间； 后循环进展型卒中可不受此限。后循环进展型卒中可不受此限。（5）影像学评估：）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围范围 1/3 大脑中动脉供血区域，或

7、后循环低密度范围未超过整个脑干大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球及单侧小脑半球 1/3；有条件的医院，建议行头颈；有条件的医院，建议行头颈 CTA 或或 MRA 检査检査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅 CTP 检査，证实检査，证实存在缺血半暗带；存在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。第5页/共34页禁忌证禁忌证:（1）最近）最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或 动脉瘤未行动脉瘤未行介入或

8、手术治疗；介入或手术治疗；（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续 185mmHg，或舒张压，或舒张压持续持续110mmHg)；（3）已知造影剂过敏；）已知造影剂过敏；（4）血糖）血糖 22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR） 1.7 或血小板计数或血小板计数 100 x 109/L;（6）最近）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手术或天内有大手术或严重创伤病史；最近严重创伤病史；

9、最近 21 天内胃肠道或尿道出血，最近天内胃肠道或尿道出血，最近 3 个月内存在增加个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往；既往 1 个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命）生存预期寿命 90 天；天；（9）严重肾功能异常。）严重肾功能异常。第6页/共34页机械取栓治疗机械取栓治疗AIS的术前影像检查的术前影像检查急诊无创动脉影像急诊无创动脉影像 所有近期

10、发表的血管内治疗的前瞻性研究都设计使用所有近期发表的血管内治疗的前瞻性研究都设计使用无创动脉影像无创动脉影像(脑或颈部动脉的脑或颈部动脉的CTA或或MRA)来筛选颈内动来筛选颈内动脉远端和脉远端和(或或)MCA或或M2主干闭塞的患者。这可能是这些主干闭塞的患者。这可能是这些试验与前期的取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。如试验与前期的取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内内NIHSS评评分分9分或者在分或者在3-6 h NIHSS评分评分7分，则强烈提示颅内大分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。因此，急诊无创颈部和颅内

11、动脉的影像检查在动脉闭塞。因此，急诊无创颈部和颅内动脉的影像检查在确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，并且没有额确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，并且没有额外的禁忌证。外的禁忌证。第7页/共34页急诊全脑血管造影急诊全脑血管造影急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、及范围、 侧支侧支循环情况等，是影响血管再通率及预后的重循环情况等，是影响血管再通率及预后的重要因素。要因素。Qureshi 分级量表是根据分级量表是根据

12、 DSA 所示脑动脉闭塞部位和侧所示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级与与 7d 时恢复良好呈显著负相关（时恢复良好呈显著负相关（OR = 0.4，95%CI 0.2-0.9），与），与 7d 病死率呈显著正相关（病死率呈显著正相关（OR2.0, 95%CI 1.1-3.6），与治疗后完全血管再通呈负相关（），与治疗后完全血管再通呈负相关（OR= 0.6，95%CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致性良好。），不同评价者之间的一致性良好。第8页/共34页第9页/共34页通过通过 DSA 判断血管狭窄或闭

13、塞后的脑判断血管狭窄或闭塞后的脑组织灌注程度。组织灌注程度。目前有多种分级目前有多种分级方法，最常用的是方法，最常用的是 TIMI 分级。分级。TIMI 分级系统：从分级系统：从 0 分（完全闭塞分（完全闭塞）到）到 3 分（完整的再灌注）分为分（完整的再灌注）分为 4 层，这是心肌梗死患者最初用来层，这是心肌梗死患者最初用来评估动脉闭塞和灌注的。然而，评估动脉闭塞和灌注的。然而，TIMI 分级制度有一些局限性。它并分级制度有一些局限性。它并未说明闭塞位置或侧支循环情况。未说明闭塞位置或侧支循环情况。 Higashida 等为了进行脑血管的等为了进行脑血管的溶栓治疗，在溶栓治疗，在 TIMI

14、分级的基础分级的基础 上于上于 2003 年制定了年制定了 TICI 分级。分级。TICI 灌注分级评价标准从灌注分级评价标准从 0 到到 3 分，从没有灌注到所有远端分支的分，从没有灌注到所有远端分支的全面灌注。目前全面灌注。目前 TICI 分级被广泛应用于脑卒中临床研究中。分级被广泛应用于脑卒中临床研究中。推荐意见推荐意见1. 建议应用建议应用 Qureshi 分级量表评价脑动脉闭塞部位和侧支循环状况分级量表评价脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度；对病变的严重程度；2. 推荐推荐 Qureshi 2 级以上考虑行血管内治疗；级以上考虑行血管内治疗；3. 推荐推荐 TICI 关注分

15、级标准评价溶栓后血管再通和再灌注情况。关注分级标准评价溶栓后血管再通和再灌注情况。第10页/共34页血管内治疗血管内治疗一、动脉溶栓一、动脉溶栓1. 溶栓时间窗：前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验溶栓时间窗：前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验（1）PROACT I 是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的 II 期临床试验，试期临床试验，试验目的是验证大脑中动脉（验目的是验证大脑中动脉（MCA) M1 和和 M2 段闭塞的卒中患者段闭塞的卒中患者 6 小时内动脉小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。共纳入内应用重组尿激

16、酶原的有效性及安全性。共纳入 40 例患者，例患者，26 例被随机分例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内到实验组接受静脉肝素和动脉内 6mg 重组尿激酶原联合治疗，重组尿激酶原联合治疗，14 例被随机例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。分到对照组仅接受静脉肝素治疗。两组患者从发病到接受治疗的平均时间为两组患者从发病到接受治疗的平均时间为 5.5 小时。两组再通率分别为小时。两组再通率分别为 57% 和和 14%，实验组，实验组 90 天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组 10%，但无，但无统计学差异。实验组统计学差异。实验组 24 小时内颅内出血率是

17、对照组的小时内颅内出血率是对照组的 3 倍，但是出血所致的倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。两组出血率均与肝素使用剂量相关。神经功能恶化两组间并无差异。两组出血率均与肝素使用剂量相关。PROACT 是一项随机对照、多中心皿期临床试验，共纳入是一项随机对照、多中心皿期临床试验，共纳入 180 例发病例发病 6 小小时以内的时以内的 MCA 闭塞患者，进一步验证动脉溶栓的有效性。动脉内使用重组尿闭塞患者，进一步验证动脉溶栓的有效性。动脉内使用重组尿激酶原的剂量为激酶原的剂量为 9mg。该试验把。该试验把 90 天的神经功能恢复作为主要结果事件。天的神经功能恢复作为主要结果事件。结果显示

18、两组结果显示两组 mRS 评分评分 （改良改良Rankin量表是用来衡量脑卒中后患者的神经量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。功能恢复的状况。）2 分患者的比例为分患者的比例为 40% 和和 25%。实验组血管在通率为。实验组血管在通率为 66%，对照组为，对照组为 18%。 两组两组 24 小时颅内出血率分别为小时颅内出血率分别为 10% 和和 2%。两组。两组 90 天死亡率无差异。该试验是首次证实天死亡率无差异。该试验是首次证实 MCA 闭塞闭塞 6 小时内动脉溶拴疗效的随小时内动脉溶拴疗效的随机对照研究。与机对照研究。与 PROACT I 比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通

19、率相关。比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通率相关。第11页/共34页（2）MELT 试验比较了发病试验比较了发病 6 小时内药物和动脉内尿激酶治小时内药物和动脉内尿激酶治 疗，因为日本疗，因为日本批准缺血性卒中批准缺血性卒中 3 小时内可以静脉小时内可以静脉 r-tPA 治疗而过早停止。试验停止时，主治疗而过早停止。试验停止时，主要终点（要终点（mRS 评分评分 0-2 分），尿激酶组明显优于对照组但未达到统计学意分），尿激酶组明显优于对照组但未达到统计学意义（义（49.1% 与与 36.8%，P0.35）。次要终点（）。次要终点（mRS 评分评分 0-1 分）尿激酶分）尿激酶组为组为 42.

20、1%，对照组为，对照组为 22.8%（P=0.045)。尿激酶治疗组。尿激酶治疗组 9% 出现症状性颅出现症状性颅内出血。无论是疗效还是症状性颅内出血转化率，均与内出血。无论是疗效还是症状性颅内出血转化率，均与 PROACT II 试验的试验的结果一致。结果一致。Ringleb 等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是 MRI 上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。应该遵循上缺血半暗带

21、的情况来决定是否适合溶栓治疗。应该遵循“个体化个体化” 原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。后循环动脉溶栓治疗后循环动脉溶栓治疗，不同研究报道的治疗时间窗差异很大。目前，普遍，不同研究报道的治疗时间窗差异很大。目前，普遍认为椎基底动脉系统比颈内动脉系统脑梗死的治疗时间窗可相对延长。一方认为椎基底动脉系统比颈内动脉系统脑梗死的治疗时间窗可相对延长。一方面是因为脑干对缺血的耐受性较强，面是因为脑干对缺血的耐受性较强， 另一方面由于后循环闭塞的预后极差另一方面由于后循环闭塞的预后极差，总体病死率可高达，总体病死率可高达 70%-80%；然而，是否采取动脉溶栓治疗的关键

22、应取；然而，是否采取动脉溶栓治疗的关键应取决于患者的临床状况。决于患者的临床状况。第12页/共34页Sliwka 等对等对 36 例急性椎基底动脉闭塞患者动脉溶栓疗效的影响因素进行了研例急性椎基底动脉闭塞患者动脉溶栓疗效的影响因素进行了研究，认为患者的存活与治疗时间（究，认为患者的存活与治疗时间（6h 或或 6h）无关。）无关。Cross 等对等对 20 例经例经 DSA 证实的基底动脉血栓形成患者进行动脉内尿激酶溶栓治疗，证实的基底动脉血栓形成患者进行动脉内尿激酶溶栓治疗，7 例在发病例在发病 10 小时内接受治疗，小时内接受治疗，13 例在发病例在发病 10 小时后接受治疗（最长为小时后接

23、受治疗（最长为 79 小时小时)。结果表明，结果表明，50% 的患者血管再通，其中的患者血管再通，其中 60% 存活，存活，30% 预后良好。因此认为预后良好。因此认为脑干比大脑半球更能耐受缺血。总之，后循环急性缺血性卒中的动脉溶栓治疗脑干比大脑半球更能耐受缺血。总之，后循环急性缺血性卒中的动脉溶栓治疗目前尚无大规模的临床试验报道。目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉目前尚无大规模的临床试验报道。目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效，支持的证据主要来自溶栓更有效，支持的证据主要来自 Mattie 等的队列研究该研究比较了两个卒等的队列研究该研究比较了两个卒中单元的结果，每个单元分

24、别用重组组织型纤溶酶原激活物（中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-tPA）静脉溶）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。栓或动脉内尿激酶治疗。53% 的动脉溶栓（的动脉溶栓（29/55）和）和 23% 的静脉溶栓（的静脉溶栓（13/57）获得良好预后（）获得良好预后（mRS 评分评分 0-2 分分 P = 0.001）。）。在在 Sen 等在一项小样本的可行性研究中，发病等在一项小样本的可行性研究中，发病 3 小时内的脑卒中患者经小时内的脑卒中患者经 CTA 扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随机给予标准剂量的静脉扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随机给予标准剂量的静脉 r-tPA 治疗（治

25、疗（0.9mg/Kg）与）与 动脉内动脉内 r-tPA 治疗（最髙治疗（最髙 22mg 给药时间超过给药时间超过 2 小时）。静脉小时）。静脉和动脉组的和动脉组的 NIHSS 评分中位数分别为评分中位数分别为 17 分和分和 16 分，平均年龄分别为分，平均年龄分别为 71 岁岁和和 66 岁，平均开始溶栓时间分别为岁，平均开始溶栓时间分别为 95 分钟和分钟和 120 分钟（分钟（P =0.4)。静脉组。静脉组 1 例症状性颅内出血，动脉组例症状性颅内出血，动脉组 1 例无症状性颅内出血。动脉组全部获得血管再通例无症状性颅内出血。动脉组全部获得血管再通，而静脉组无再通（，而静脉组无再通（P

26、= 0.03)。4 例静脉组患者中例静脉组患者中 3 例神经功能改善（例神经功能改善（NIHSS 评分在评分在 90 天时减少天时减少 4 分），动脉组分），动脉组 3 例患者中有例患者中有 2 例改善。动脉溶栓还可用例改善。动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者。也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者。于静脉溶栓无效的患者。也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者。 第13页/共34页2. 溶栓药物及剂量溶栓药物及剂量理想的溶栓药应具备以下特点：（理想的溶栓药应具备以下特点：（1）对血栓选择性高，（）对血栓选择性高，（2）血浆半衰期短，）血浆半衰期短，作用迅速；（作用迅速；（3）快速清除，不产生持

27、续性毒性代）快速清除，不产生持续性毒性代 谢产物；（谢产物；（4）无免疫反应性）无免疫反应性，（，（5）引起颅内出血并发症的作用轻微。目前报道的几种溶栓药物包括：）引起颅内出血并发症的作用轻微。目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿激酶原（、重组前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（）、尿激酶（UK）等。国内外目前常用的主要是）等。国内外目前常用的主要是 UK、r-tPA。UK 为非纤维蛋白选择性药物，半衰期为为非纤维蛋白选择性药物，半衰期为 14min；其来源丰富，价格便宜，在我；其来源丰富，价格便宜，在我国急性脑梗塞早期治疗临床对照研究证实国急性脑梗塞早期治疗临床对照研究证实 U

28、K 是安全有效的。是安全有效的。r-tPA 为纤维蛋白为纤维蛋白选择性药物，选择性药物， 半衰期为半衰期为 3.6-4.6 分钟，价格较贵。分钟，价格较贵。PROACT 试验表明，试验表明，MCA 主干闭塞主干闭塞 6h 内进行内进行 r-proUK 动脉内溶栓治疗的疗效动脉内溶栓治疗的疗效确切，安全性好。确切，安全性好。SYNTHESIS 研究中研究中 r-tPA 的剂量的剂量 0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量 90mg，大多数来自欧美的研究普遍认同这一剂量，而来自日本的研究中，大多数来自欧美的研究普遍认同这一剂量，而来自日本的研究中，r-tPA 的剂量为的剂量为 0.6mg/kg。Zh

29、ou 等对发病等对发病 4.5 h 的中国人的的中国人的 r-tPA 静脉溶栓剂量的研静脉溶栓剂量的研究显示：究显示：0.6-0.7mg/Kg，0.8mg/Kg 与与 0.9mg/Kg 的的 r-tPA 静脉溶栓中，在出血静脉溶栓中，在出血转化和死亡率方面的差异不显著。目前我国尚无动脉溶栓的转化和死亡率方面的差异不显著。目前我国尚无动脉溶栓的 r-tPA 最佳剂量的研最佳剂量的研究报道。究报道。第14页/共34页推荐意见推荐意见动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的动脉溶

30、栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施（医院实施（类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（a类推荐，类推荐，B级证据）。发病级证据）。发病6 h内的大脑中动脉（内的大脑中动脉（MCA）供血区的）供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（可严格筛选患者后实施动脉溶栓（类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至急性后循环动脉闭塞患

31、者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（b类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。动脉溶栓药物建议选择尿激酶和动脉溶栓药物建议选择尿激酶和 rt-PA，推荐使用尿激酶，推荐使用尿激酶 1 万万 -3 万万 U/min，总剂量不超过，总剂量不超过 100 万；万；rt-PA 1mg/min，总剂量不超过，总剂量不超过 40mg，最佳剂量和灌注速率需进一步临床研究支持；，最佳剂量和灌注速率需进一步临床研究支持；当造影显示血管再通或者造影剂外渗现象，应立即停止溶栓；当造影显示血管再通或者造影剂外渗现象，应立即停止溶栓； 动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，也可用于重症脑卒中动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患

32、者，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。无大量的临床试验证据。第15页/共34页二、动静脉联合溶栓二、动静脉联合溶栓静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速，减少时间延迟；静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速，减少时间延迟； 动脉溶栓的优势是在动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，能直接发现闭塞的血管，评价侧枝循环情况，病变局部可达到更高的血药浓度，能直接发现闭塞的血管，评价侧枝循环情况，提高闭塞血管的再通率，从而提高治疗效果。因此在临床上可以把两种方式结合提高闭塞血管的再

33、通率，从而提高治疗效果。因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。改善最终的治疗效果。现有动静脉联合溶栓治疗急性缺血性卒中的研究中，现有动静脉联合溶栓治疗急性缺血性卒中的研究中，EMS 及及 IMS 研究最为重要研究最为重要。1995-1996 年，年，Emergency Management of Stroke Bridging （EMS）研究）研究结果显示动静脉联合治疗是可行的，可以提髙血管再通率，但临床治疗效果无明结果显示动静脉联合治疗是可行

34、的，可以提髙血管再通率，但临床治疗效果无明显改善。由于动静脉联合溶栓的可行性和可能的有效性引出了显改善。由于动静脉联合溶栓的可行性和可能的有效性引出了 Interventional Management of Stroke （IMS）研究的跟进。）研究的跟进。IMS 研究纳入研究纳入 80 例初始例初始 NIHSS 评分评分10、脑卒中、脑卒中 3h 内的患者。接受静脉内的患者。接受静脉 rtPA 治疗（治疗（0.6mg/kg，最大剂量，最大剂量 60mg，超过，超过 30 分钟），如果仍有持久性闭塞，动分钟），如果仍有持久性闭塞，动脉内增加脉内增加 rtPA 治疗（治疗（22mg）。基线）。

35、基线 NIHSS 得分中位数为得分中位数为 18。症状性颅内出血。症状性颅内出血（SICH）. 发生率发生率 6.3%。类似于静脉应用。类似于静脉应用 r-tPA 治疗的患者（治疗的患者（6.6%）（）（NINDS 研究）。研究）。3 个月的死亡率个月的死亡率 （16%）类似于安慰剂组（）类似于安慰剂组（24%）和）和 NINDS 研究（研究（21%）。）。56% 的病例实现再灌注，（的病例实现再灌注，（TICI 分级分级 2-3 级表示良好的灌注）。级表示良好的灌注）。 43% 的病例有的病例有良好的临床结果（良好的临床结果（mRS 评分评分 0-2 分）。随后分）。随后 IMS II 期研

36、究又纳入期研究又纳入 81 名患者，名患者，联合静脉联合静脉 / 动脉内动脉内 r - tPA 治疗，必要时并应用治疗，必要时并应用 微导管联合动脉内超声辅助溶栓微导管联合动脉内超声辅助溶栓。第16页/共34页研究结果显示研究结果显示 SICH（溶栓性症状性脑出血）溶栓性症状性脑出血）率（率（9.9%）和死亡率（）和死亡率（16%）与）与 NINDS 试试验没有显著差别。验没有显著差别。61% 的患者再灌注良好（的患者再灌注良好（TICI 分级分级 2-3 级）级）46% 的患者临床结果良好的患者临床结果良好（mRS 评分评分 0-2 分）。分）。IMS II 研究比研究比 NINDS 安慰剂

37、治疗安慰剂治疗 3 个月时有显着更好的结果。个月时有显着更好的结果。第三阶段的第三阶段的 IMS III 期临床试验计划招收期临床试验计划招收 900 名卒中症状发病时间名卒中症状发病时间 3 个小时个小时 NIHSS 评分评分10 接受治疗的患者，最近无效而停止，目前该研究结果显示：联合治疗与标准静脉注接受治疗的患者，最近无效而停止，目前该研究结果显示：联合治疗与标准静脉注射射 r-tPA 相比，安全性无显著差异，出血率和死亡率也无显著差异。相比，安全性无显著差异，出血率和死亡率也无显著差异。NIHSS 评分评定的卒中严重程度（评分评分评定的卒中严重程度（评分 8-19 分为中度卒中，分为中

38、度卒中，20 分以上为重度卒中），分以上为重度卒中），两治疗组间的绝对差值为两治疗组间的绝对差值为 1.5%，并没有得到联合溶栓的疗效更佳、功能转归更好。，并没有得到联合溶栓的疗效更佳、功能转归更好。Shaltoni 等评估了联合方法：使用全剂量等评估了联合方法：使用全剂量 r-tPA 治疗（治疗（0.9mg/kg），继而动脉内溶栓（），继而动脉内溶栓（r-tPA，瑞替普酶，或尿激酶）。，瑞替普酶，或尿激酶）。如果如果 60 分钟静脉输注分钟静脉输注 r-tPA 治疗后他们有持续存在神经功能缺损或经颅多普勒超声证实治疗后他们有持续存在神经功能缺损或经颅多普勒超声证实的再血栓或顽固血栓，这些患者

39、常规给予动脉内治疗。的再血栓或顽固血栓，这些患者常规给予动脉内治疗。SICH 率为率为 5.8%（4/69）、死亡）、死亡率为率为 17.4% （12/69）。）。72.5% 的部分或全部再灌注（的部分或全部再灌注（TICI 分级分级 2-3 级），级），55% 的结局的结局良好（出院或继续院内康复治疗）。良好（出院或继续院内康复治疗）。另一项多中心研究另一项多中心研究 FAST（动脉溶栓联合静脉治疗急性椎基底动脉系统缺血性卒中）与单（动脉溶栓联合静脉治疗急性椎基底动脉系统缺血性卒中）与单纯动脉溶栓组相比，纯动脉溶栓组相比，FAST 组再通率（组再通率（XIMI 分级分级 3 级）达到级）达到

40、 45%，良好临床结果发生率，良好临床结果发生率（34%）明显增高，而死亡率（）明显增高，而死亡率（38%）及无症状性颅内出血的发生率大幅度降低，）及无症状性颅内出血的发生率大幅度降低，SICH 发生率无差别。对于发生率无差别。对于 IMS 等以上研究汇总分析发现，动静脉联合溶栓从症状发作到动脉等以上研究汇总分析发现，动静脉联合溶栓从症状发作到动脉内的操作完成的时间越短，良好的临床结局（内的操作完成的时间越短，良好的临床结局（mRS 评分评分 0-2 分）概率越髙。分）概率越髙。第17页/共34页推荐意见：推荐意见：1. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓无效、以及静脉溶栓禁忌的患对于大动脉闭塞、静脉溶

41、栓无效、以及静脉溶栓禁忌的患者，进行动脉溶栓可能是合理的，需要更多的随机试验证实者，进行动脉溶栓可能是合理的，需要更多的随机试验证实（b 类，证据水平类，证据水平 B）；）；2. 动脉溶栓联合静脉中应用血小板糖蛋白动脉溶栓联合静脉中应用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂受体抑制剂（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的随机试验证实。）的作用尚不肯定，需要更多的随机试验证实。第18页/共34页三、机械取栓三、机械取栓对于某些类型的动脉闭塞，如颈动脉的对于某些类型的动脉闭塞，如颈动脉的 T 型闭塞、大脑中动脉型闭塞、大脑中动脉 M1 段闭塞段闭塞、后循环常见的粥样硬化斑块导致的血管闭塞，单纯药

42、物溶栓，血管再通、后循环常见的粥样硬化斑块导致的血管闭塞，单纯药物溶栓，血管再通率较低。机械取栓作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要手段，可率较低。机械取栓作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要手段，可以单独使用，也可与动脉溶栓药物联合应用来增加血管再通率。以单独使用，也可与动脉溶栓药物联合应用来增加血管再通率。机械取栓治疗急性缺血性卒中有机械取栓治疗急性缺血性卒中有 以下优点：（以下优点：（1）可减少甚至不用溶栓药物）可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内出血的风险；（，从而降低颅内出血的风险；（2）治疗时间窗可能延长；（）治疗时间窗可能延长；（3）使血栓破）使血栓破裂，增加溶栓药物接触

43、面积，加速溶栓；（裂，增加溶栓药物接触面积，加速溶栓；（4）直接清除血栓，加速血管再）直接清除血栓，加速血管再通。通。但机械取栓需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。同时，机械取栓但机械取栓需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。同时，机械取栓会带来一些副损伤，如血管夹层、血管痉挛、颅内出血等。会带来一些副损伤，如血管夹层、血管痉挛、颅内出血等。 除此之外，还除此之外，还有可能造成远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生。目前，有可能造成远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生。目前，美国美国 FDA 已批准已批准 Merci 取栓器（取栓器（2004 年）年） 和和 Penum

44、bra 系统（系统（2008 年年）Solitaire FR血流重建设备（血流重建设备（2012）和）和 Trevo 取栓装置（取栓装置（2012）用于急）用于急性缺血性卒中的机械取栓治疗。性缺血性卒中的机械取栓治疗。第19页/共34页1. Merci 取栓器取栓器(第一代机械取栓装置第一代机械取栓装置)Merci 取栓系统包括取栓系统包括 Merci 取栓装置、取栓装置、Merci 球囊导管和球囊导管和 Merci 微导管。该取栓装置采用微导管。该取栓装置采用了记忆镍钛合金丝材料，其螺旋环远端直径逐渐减小以利于靠近血凝块，它在压缩状态下了记忆镍钛合金丝材料，其螺旋环远端直径逐渐减小以利于靠近

45、血凝块，它在压缩状态下通过微导管到达闭塞远端，撤离微导管后该设备恢复为预先设计的螺旋形状，通过微导管到达闭塞远端，撤离微导管后该设备恢复为预先设计的螺旋形状， 捕获血栓后捕获血栓后再被撤出。再被撤出。通常与球囊导管联合使用，球囊充气，暂时地阻断前向血流。自从美国通常与球囊导管联合使用，球囊充气，暂时地阻断前向血流。自从美国 FDA 批准，取栓装批准，取栓装置设计不断更新，从最初的置设计不断更新，从最初的 X 系列具有螺旋钻似的外观和镍钛合金的核心，发展到第二代系列具有螺旋钻似的外观和镍钛合金的核心，发展到第二代 L 系列包括拱形细丝结合到捏钛合金核心上，且成系列包括拱形细丝结合到捏钛合金核心上

46、，且成 90 度角。最新的度角。最新的 V 系列是一种非成角系列是一种非成角的、没有锥型尖端的螺旋型细丝的杂交结构，有软硬两种类型，其中一系列的线圈参与捕的、没有锥型尖端的螺旋型细丝的杂交结构，有软硬两种类型，其中一系列的线圈参与捕捉血块。捉血块。MERCI 试验是一项非随机对照、前瞻性、多中心临床研究，它评价了试验是一项非随机对照、前瞻性、多中心临床研究，它评价了 Merci 取栓系统对取栓系统对于不适合静脉于不适合静脉 rtPA 治疗及卒中症状发病时间在治疗及卒中症状发病时间在 8 小时之内动脉闭塞中重度神经功能缺损小时之内动脉闭塞中重度神经功能缺损（NIHSS 评分评分8 分）患者的有效

47、性和安全性。意向性治疗分析：分）患者的有效性和安全性。意向性治疗分析：151 例患者中再通率例患者中再通率 46% （n=69），应用取栓设备的），应用取栓设备的 141 例患者中，例患者中，48%（68 例）再通。临床手术并发症和例）再通。临床手术并发症和 SICH 分别为分别为 7% 和和 8%。成功再通的患者比那些不成功再通的患者具有更良好的神经功能。成功再通的患者比那些不成功再通的患者具有更良好的神经功能结局（结局（90 天时天时 mRS 评分评分 0-2 分）。分）。Multi MERCI 试验研究缺血性卒中和大血管闭塞症状发病试验研究缺血性卒中和大血管闭塞症状发病 8 小时内接受新

48、一代取栓设备治小时内接受新一代取栓设备治疗患者。静脉注射疗患者。静脉注射 r - tPA 治疗后持续性闭塞患者也包括在内。治疗后持续性闭塞患者也包括在内。164 例患者纳入取栓治疗，例患者纳入取栓治疗，131 例患者接受了新一代的取栓装置治疗。新一代取栓装置治疗血管再通率为例患者接受了新一代的取栓装置治疗。新一代取栓装置治疗血管再通率为 57%，辅助，辅助动脉内纤维蛋白溶解或其他机械设备后再通率达到动脉内纤维蛋白溶解或其他机械设备后再通率达到 70%。总体而言，总体而言，36% 的患者获得良好的临床结果（的患者获得良好的临床结果（mRS 评分评分 0 -2 分），分），34% 的患者死亡。临的

49、患者死亡。临床手术并发症和床手术并发症和 SICH 分别为分别为 6% 和和 10%。Josephson 等对等对 MERCI 试验于动脉溶栓试验试验于动脉溶栓试验进行比较认为，进行比较认为，Merci 取栓器与尿激酶原动脉溶栓治疗之间的良好转归率和病死率均无显取栓器与尿激酶原动脉溶栓治疗之间的良好转归率和病死率均无显著差异，两者均为急性缺血性卒中的合理治疗选择。著差异，两者均为急性缺血性卒中的合理治疗选择。第20页/共34页2. Solitaire FR支架支架取栓装置取栓装置(支架取栓装置的发明是卒中血管内治疗支架取栓装置的发明是卒中血管内治疗的一个巨大进步，取栓支架具有导航性和快速再通优

50、势，并且不存在长的一个巨大进步，取栓支架具有导航性和快速再通优势，并且不存在长期并发症的风险期并发症的风险)Solitaire 取栓装置是一种柱状开环设计的金属支架，它将血栓挤压到取栓装置是一种柱状开环设计的金属支架，它将血栓挤压到血管壁，并且陷入到血栓内部，使得血栓能够被彻底清除。在取栓过程血管壁，并且陷入到血栓内部，使得血栓能够被彻底清除。在取栓过程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器协助抽吸血栓，减少栓子脱落。中也可以配合使用抽吸泵或者注射器协助抽吸血栓，减少栓子脱落。SWIFT 是一项随机、前瞻性的试验研究，共纳入是一项随机、前瞻性的试验研究，共纳入 113 个中度或重度卒个中度或重度卒中

51、患者，比较中患者，比较 Solitaire 和和 Merci 取栓系统血管再通的疗效。发病时间取栓系统血管再通的疗效。发病时间在在 8 小时内和不适宜或静脉小时内和不适宜或静脉 r-tP 未成功再通的患者被纳入该研究。预未成功再通的患者被纳入该研究。预先设定的中期分析导致了该试验的提前暂停；双盲法评估成功再通（先设定的中期分析导致了该试验的提前暂停；双盲法评估成功再通（TIMI 分分 级级 2-3 级）且没有症状性颅内出血的比例在级）且没有症状性颅内出血的比例在 Solitaire 组为组为 61%， MERCI 组为组为 24%（P0.001 ）、）、Solitaire 组组 Megci 组

52、在症状组在症状性颅内出血发生率分别为性颅内出血发生率分别为 2%（1/58）和）和 11% （6/55），手术并发症分），手术并发症分别为（别为（8/58）和）和 16%（9/55），另外，），另外，90 天的良好神经功能评分（天的良好神经功能评分（mRS 评分评分 0-2 分）在分）在 Solitaire 组和组和 MERCI 组分别为组分别为 58% 和和 33%，90 天死亡率分别天死亡率分别 17% 和和 38%。可见。可见 Solitaire 取栓装置与取栓装置与 Merci 装置装置相比具有明显优势。相比具有明显优势。第21页/共34页麻醉麻醉目前缺乏临床研究证据支持麻醉方式选择。

53、目前缺乏临床研究证据支持麻醉方式选择。建议：根据患者生命体征、意识状况及手术建议：根据患者生命体征、意识状况及手术配合程度，选择局麻或全麻，密切关注患者配合程度，选择局麻或全麻，密切关注患者血压、血容量变化。血压、血容量变化。第22页/共34页推荐意见推荐意见 推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。有机械取栓指征时应尽快实施（类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（类推荐

54、，A级证据）。机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在6090 min，就诊到血管再通的时间在90120 min（a类推荐，B级证据）。优先使用支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（b类推荐，B级证据）。机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如脑梗死溶栓（TICI）分级2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和/或支架置入术）（b类推荐，C级证据）。急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（a类推荐，B级证据）。

55、机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（a类推荐，C级证据）。机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（a类推荐，B级证据）。第23页/共34页患者选择推荐患者选择推荐实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（类推荐，A级证据）。发病3 h内NIHSS评分9分或发病6 h内NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞（a类推荐，B级证据）。不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（类推荐，B级证据）。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积70 ml或梗死体积1/3MC

56、A供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（a类推荐，B级证据）。单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（类推荐，A级证据）。第24页/共34页手术操作原则及围术期用药推荐意见手术操作原则及围术期用药推荐意见动脉溶栓建议使用动脉溶栓建议使用rt-PA和尿激酶，最佳剂量和灌注速率尚不确定（和尿激酶，最佳剂量和灌注速率尚不确定（b类推荐，类推荐，C级证据）；造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止级证据）；造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止溶栓。溶栓。急诊颅内外血管成形术和（或）支架置入术的有效性尚不肯定（急诊颅内外血管成形术和（或）支

57、架置入术的有效性尚不肯定（b类类推荐，推荐，C级证据）。级证据）。以下情况可考虑使用血管成形术和（或）支架置入术：治疗颈部动脉以下情况可考虑使用血管成形术和（或）支架置入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的粥样硬化或夹层导致的AIS（b类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林300mg+氯吡格雷氯吡格雷300 mg，术后氯吡格雷，术后氯吡格雷75 mg/d，持续至少，持续至少3个月，阿司匹林个月，阿司匹林100 mg/d，持续，持续6个月以上。个月以上。血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体抑制剂

58、可减少和治疗血管闭塞机械开通后的受体抑制剂可减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需进一步临床试再闭塞，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需进一步临床试验证实。验证实。推荐血管内治疗患者术后置于神经监护病房，推荐血管内治疗患者术后置于神经监护病房，24 h内复查头内复查头CT和脑血和脑血管检查及全面体格检查。管检查及全面体格检查。第25页/共34页 血管内治疗后颅内出血可参考血管内治疗后颅内出血可参考AIS脑出血转化处理原则。建议参考神经脑出血转化处理原则。建议参考神经外科及神经介入诊疗常规处理术后并发症。外科及神经介入诊疗常规处理术后并发

59、症。推荐血管内开通治疗前控制血压，血管内开通治疗后血压降至合理水平推荐血管内开通治疗前控制血压，血管内开通治疗后血压降至合理水平，可于起病数天后，恢复发病前降压药物或启动降压治疗（，可于起病数天后，恢复发病前降压药物或启动降压治疗（b类推荐，类推荐，C级证级证据）。据）。推荐血糖超过推荐血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖低于时给予胰岛素治疗，血糖低于2.8 mmol/L时时给予给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。抗血小板治疗前应复查头颅抗血小板治疗前应复查头颅CT排除出血，抗血小板药物应在溶栓排除出血，抗血小板药物应在溶栓24 h后后开始使用（开始使用

60、（b类推荐，类推荐，B级证据）。血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规级证据）。血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规给予持续抗血小板治疗。对阿司匹林不耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血给予持续抗血小板治疗。对阿司匹林不耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗（小板药物治疗（b类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩血管治疗（一