急性心衰诊治及转诊月

1、会计学1急性心衰诊治及转诊月急性心衰诊治及转诊月指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议， a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效； b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项随机对照临床

2、试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。第1页/共57页第2页/共57页第3页/共57页 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（

3、4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第4页/共57页第5页/共57页第6页/共57页慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰右心衰竭。竭。第7页/共57页第8页/共57页 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：

4、 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律

5、；两肺满布湿律；两肺满布湿啰啰音和哮鸣音。音和哮鸣音。第9页/共57页第10页/共57页第11页/共57页第12页/共57页分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿啰啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿严重心衰，有肺水肿，细湿啰啰音遍布两肺（超过音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿第13页/共57页分级分级PCWPP

6、CWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良第14页/共57页分级分级皮肤皮肤肺部肺部啰啰音音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有第15页/共57页第16页/共57页基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变基础心脏病史、

7、心衰的临床表现、心电图改变、胸部、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和线检查改变、血气分析异常（氧饱和度度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗第17页/共57页第18页/共57页第19页/共57页第20页/共57页一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其

8、他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一

9、步治疗进一步治疗第21页/共57页急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦

10、）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地

11、尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第22页/共57页（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）第23页/共57页第24页/共57页第25页/共57页第26页/共57页第27页/共57页第28页/共57页第29页/共57页第30页/共57页第31页/共57页（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第32页/共57页第33页/共57页第34页/共57页第35页/共57页第36页/共57页第37页/共57页第38页/共57页第39页/共57页第40页/共57页第41页/共57页第42页/共57页第43页/共57页第44页/共57页第45页/共57页第46页/

12、共57页第47页/共57页谢谢 谢！谢！第48页/共57页第49页/共57页急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流