慢性肾脏病防治原则学习教案

1、会计学1慢性慢性(mn xng)肾脏病防治原则肾脏病防治原则第一页，共120页。nCKD的基础治疗n如何延缓CKD的进展nCKD高血压的防治(fngzh)原则与措施vCKD蛋白尿防治原则(yunz)与措施vCVD的防治原则(yunz)与措施vCKD-MBD的防治原则(yunz)与措施vCKD氧化应激的防治原则(yunz)与措施vCVD贫血的防治原则(yunz)与措施vCKD的血液净化的治疗第1页/共119页第二页，共120页。美国，日本(r bn)，西班牙，伊朗，台湾，中国 ，挪威的CKD患病率%Lancet 2010; 375: 1296309第2页/共119页第三页，共120页。 Copy

2、right Fresenius Kabi AGCKD的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 2012第3页/共119页第四页，共120页。 Copyright Fresenius Kabi AG第4页/共119页第五页，共120页。Protect Your KidneysSave your heart.第5页/共119页第六页，共120页。1第6页/共119页第七页，共120页。标准1.肾脏损伤 3月,可有或无GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理学检查异常 肾损伤的指标:包括(boku)血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF250/百万(bi wn)人口 台湾、美国、

3、上海患病率 1600/百万人口 台湾、日本(r bn)、美国第11页/共119页第十二页，共120页。第12页/共119页第十三页，共120页。第13页/共119页第十四页，共120页。0.011001010.1Annual mortality (%)25344554657485354455647584MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneral populationAge (years)并发(bngf)CVD死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重(chnzhng)经济负担：透析财政超过全部肿瘤之和第14页/共11

4、9页第十五页，共120页。我国肾衰病人替代治疗(zhlio)人数66,70040,02243,52047,45853,02058,97011% +銭家麒：中国透析登记。2006年全国(qun u)肾脏病会议第15页/共119页第十六页，共120页。CKD防治第16页/共119页第十七页，共120页。2000年创立肾脏疾病(jbng)卫教防治计划（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 美国国家(guji)卫生研究院(NIH)美国卫生部(DHHS )美国国家(guji)糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK)（面对(min du)社会公众）第17页/共119页第十八页，共120页。3第

5、18页/共119页第十九页，共120页。慢性(mn xng)肾病治疗的现状I期 GFR 90 ml/minV期GFR15IV期GFR 15-29III期GFR 30-59II期 GFR 60-89治疗未治疗第19页/共119页第二十页，共120页。CKD死亡(swng)并发症正常人群危险性增加肾衰竭损伤 GFR2002年 K/DOQI专家组提出CKD进展模式图第20页/共119页第二十一页，共120页。估和准备肾脏替代治疗CKD 5期：肾脏替代治疗第21页/共119页第二十二页，共120页。第22页/共119页第二十三页，共120页。4第23页/共119页第二十四页，共120页。基础(jch)

6、病的治疗v所谓基础病-病因治疗，是指消除或控制引起肾损害的因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等），实际上，这也是初级预防的主要措施之一；v针对各种类型的早中期肾脏疾病（如各种肾小球疾病、小管-间质疾病、肾血管性疾病等）进行(jnxng)治疗，以延缓、遏止或逆转其发展。第24页/共119页第二十五页，共120页。第25页/共119页第二十六页，共120页。缓解，甚至使肾功能损害逆转。n关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。第26页/共119页第二十七页，共120页。 可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血压 小管间质病

7、变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症 尿毒症毒素 肾结石 高凝状态 贫血 摄入肾毒性物质(wzh) Hcy 升高 感染 情绪低落 CVD 其它：吸烟，酗酒 肥胖慢性肾病(shn bn)进展的危险因素-可逆因素第27页/共119页第二十八页，共120页。第28页/共119页第二十九页，共120页。5第29页/共119页第三十页，共120页。 严格控制(kngzh)血压（ACEI/ARB） 控制(kngzh)血糖 降低蛋白尿 保护残存肾功能 饮食及其他（中药，吸附剂等）v1、控制原发病v2、避免(bmin)或纠正可逆因素v3、延缓CKD进展v4、防治并发征v5、透析准备和

8、适时透析第30页/共119页第三十一页，共120页。第31页/共119页第三十二页，共120页。6第32页/共119页第三十三页，共120页。美国(mi u)英国西班牙德国印度城市中国成都CKD3期以后50-75存在高血压，超过50死于CVD第33页/共119页第三十四页，共120页。127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标(d bio)值：140 mmHg舒张压达标(d bio)值：80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Wang, et al

9、. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.n=115n=145n=946n=333n=445第34页/共119页第三十五页，共120页。高血压合并(hbng)GFR下降 GFR 有肾损伤(snshng) 无肾损伤(snshng) (ml/min/1.73m2 ) 有高血压 无高血压 有高血压 无高血压 90 1 1 高血压 正常 60-90 2 2 GFR下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4 4 4 15 5 5 5 5K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南 第35页/共119页第三十六页，共120页。GFK/DOQI CKD

10、高血压与降压(jin y)药物的临床实践指南 第36页/共119页第三十七页，共120页。K/DOQI CKD高血压与降压(jin y)药物的临床实践指南第37页/共119页第三十八页，共120页。50-75的慢性肾病(shn bn)患者同时患有高血压高血压也是肾病(shn bn)进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.肾损伤(snshng)高血压GFR高血压肾衰第38页/共119页第三十九页，共120页。第39页/共119页第四十页，共120页。K/DOQI CKD高血压

11、与降压(jin y)药物的临床实践指南 第40页/共119页第四十一页，共120页。和脂肪酸以及总脂肪的摄入第41页/共119页第四十二页，共120页。第42页/共119页第四十三页，共120页。个体化第43页/共119页第四十四页，共120页。三大指南均要求(yoqi)严格控制血压JNC72007ESC/ESH高血压指南(zhnn)K/DOQI慢性肾病高血压和降压(jin y)药物指南降压目标值？第44页/共119页第四十五页，共120页。明确ESRD患者的降压治疗目标和药物(yow)选择2010版中国(zhn u)高血压防治指南 2010版中国(zhn u)高血压防治指南对肾脏透析患者，应

12、密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位第45页/共119页第四十六页，共120页。该指南结合近期大型研究，推荐(tujin)CKD患者血压控制140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg。第46页/共119页第四十七页，共120页。第47页/共119页第四十八页，共120页。ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARBEuropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.ESC/ESH欧洲高血压防治指南：CCB是联合降压(jin y)治疗组

13、合的基础第48页/共119页第四十九页，共120页。ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536.ACE抑制剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline第49页/共119页第五十页，共120页。肾实质性高血压降压(jin y)方案ACEI/ARB达标：维持用药(yn yo)，每2w复查未

14、达标（Scr1.5mg） 加用噻嗪类利尿剂（Scr1.5mg）加用襻利尿剂未达标加用长效CCB 达标(d bio)2 w2 w未达标加大ACEI/ARB用量达标未达标达标基础心率85分加用-B基础心率85分加大CCB用量或加其它亚类CCB未达标加阻断剂或其它第50页/共119页第五十一页，共120页。v药物治疗：v首选CCB ，联合用药vACEI/ARB应忌用或慎用 v介入治疗:气囊扩张，放置支架v手术治疗：血管再通，搭桥；人工(rngng)血管；自体肾移植；肾切除(慎用)第51页/共119页第五十二页，共120页。6第52页/共119页第五十三页，共120页。第53页/共119页第五十四页，

15、共120页。K/DOQI CKD高血压与降压药物(yow)的临床实践指南 第54页/共119页第五十五页，共120页。Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. -P-H-P+H+P-H+P+H标化死亡率-P-H男性-P+H+P-H+P+H女性05001,000第55页/共119页第五十六页，共120页。1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基线蛋白尿水平 (mg/g)基线收缩压水平 (mm Hg)Hazard Ratio15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13

16、.61.11.005101520第56页/共119页第五十七页，共120页。第57页/共119页第五十八页，共120页。Circulation 106:1777-1782, 2002 第58页/共119页第五十九页，共120页。第59页/共119页第六十页，共120页。第60页/共119页第六十一页，共120页。白蛋白尿是CKD的进展因素白蛋白尿是CVD的危险(wixin)因素Circulation 106:1777-1782, 2002第61页/共119页第六十二页，共120页。第62页/共119页第六十三页，共120页。蛋 白 尿膜攻击(gngj)复合物炎 性脂蛋白血清(xuqng)铁蛋白

17、转铁蛋白肾小管-间质氧自由基直接(zhji)损伤趋化因子蛋白转运负荷趋化因子 NO TGF 肾小管间质纤维化蛋白尿对肾小管的影响第63页/共119页第六十四页，共120页。第64页/共119页第六十五页，共120页。第65页/共119页第六十六页，共120页。7第66页/共119页第六十七页，共120页。CKD治疗(zhlio)重点v1、控制原发病v2、避免或纠正(jizhng)可逆因素v3、延缓CKD进展v4、防治并发征：v 减少心血管并发症v5、透析准备和适时透析v控制高血压 ACEI/ARBv控制高血糖v控制代谢异常，减轻体重(tzhng)v调脂治疗vCKD患者高同型半胱氨酸与CVDv控

18、制微炎症v 减少血管钙化 第67页/共119页第六十八页，共120页。nn周血管病变第68页/共119页第六十九页，共120页。第69页/共119页第七十页，共120页。第70页/共119页第七十一页，共120页。第71页/共119页第七十二页，共120页。Jungers et al. NDT 1997;12:2597-2602 * CVD: 心血管病变第72页/共119页第七十三页，共120页。 肌酐清除率 左心室充盈(chngyng)异常 50ml/min 27% 25-50 ml/min 31%25 ml/min 45%第73页/共119页第七十四页，共120页。很多证据表明，在发生肾衰

19、竭和需要透析、移植前，CVD已经发生。有证据表明，已经开始透析治疗者中40%患有冠心病。仅15%的患者经超声心动图检查证明左室结构和功能正常。CVD占终末期肾脏(shnzng)疾病的40-50%，终末期肾脏(shnzng)病患者的CVD死亡率是普通人群的15倍 。第74页/共119页第七十五页，共120页。 早在20世纪80年代，法国人London和Fabiani就发现有38%的血透患者出现左室扩张，20%的血透病人出现收缩功能障碍，血透十年后，左室肥厚的患病率为75%，射血分数(fnsh)低者为52%。 1986-1987年，美国有52%的血透病人合并心衰，1990年上升为55%，而同期缺血

20、性心脏病的患病率则从48%增至52%。第75页/共119页第七十六页，共120页。第76页/共119页第七十七页，共120页。第77页/共119页第七十八页，共120页。 1993-1994年，11个中心的882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。 其中(qzhng)心绞痛、心梗、心衰、周围血管病患病率分别为：21%、18%、35%、16%。16%35%18%21%0%5%10%15%20%25%30%35%心绞痛心梗心衰周围血管病第78页/共119页第七十九页，共120页。34.1%n=37324.1%n=26312.4%n=1358.1%n=893.7%n=401.7%

21、n=190.2%n=2第79页/共119页第八十页，共120页。一项研究观察了151例CKD患者，发现126例（83.4%）均出现充血性心衰。在这组病人中，冠心病占85.7%，出现左室收缩(shu su)功能障碍者（如左室射血分数40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高胆固醇血症，50%伴高血压。导致充血性心衰的主要原因为缺血性心脏病（78.6%），高血压（10.3%），心脏瓣膜病（7.1%），自发性心肌病（4%）。第80页/共119页第八十一页，共120页。美国(mi u)国家肾脏基金会工作组报告：肾衰竭患者的CVD死亡率极高, 透析病人合并CVD的年死亡率比普

22、通人群高得多。NKF Task Force Report ：透析病人更易患CVD 。透析者约一半死于CVD， 1/3则因并发CVD而住院治疗。在肾脏病的各个阶段，CVD都是病人的首要死因。在包含11000人参加的高血压检测和随访（HDFP）中的一项辅助分析发现，血肌酐1.7mg/dl的病人有58%死于 CVD 。British Regional Heart Study ：对7690名男性、14年追踪调查发现血肌酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有50%以上死于CVD 。第81页/共119页第八十二页，共120页。NKF Task Force on Cardiovascular Disease

23、. Am J Kidney Disease,1998,32:S112.(1994-1996)第82页/共119页第八十三页，共120页。Survival of patients starting dialysis, comparing those with normal echocardiogram, concentric left ventricular (LV) hypertrophy, LV dilatation, and systolic dysfunction at baseline. -Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al: Outcome

24、 and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 11:1280, 1996, 第83页/共119页第八十四页，共120页。 HeartFailure43.3%Cerebro-vascularAccident20.2%Arrhy-thmia17.8%Pericar-ditis3.4%CardiacInfarction1.9%Others6.3%第84页/共119页第八十五页，共120页。第85页/共119页第八十六页，共120页。早期明确并纠正患CVD的危险因素

25、，有可能降低CVD的发生及其死亡率，从而改善终末期肾病患者的预后。终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其过早死亡的最主要原因是CVD的过早发生。即使肾功能仅轻度受损，其患CVD的危险也将增加许多病人在开始(kish)透析时已存在明确的心血管并发症。早期诊断CKD有助于在其出现不可逆性CVD前及时纠正其危险因素，从而最大限度地发挥这些干预措施的作用。第86页/共119页第八十七页，共120页。实行健康的生活方式教育，如戒烟(ji yn)、加强体力活动、减轻精神压力、对CVD进行筛查，尤其是有CVD家族史者。纠正已知的CVD危险因素，预防CKD相关的CVD进展 。治疗CVD密切相关疾病：高血压、糖尿

26、病、脂质异常、贫血等其它：酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸及B族维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水平，治疗甲状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌激素替代治疗。第87页/共119页第八十八页，共120页。调节甲状旁腺激素和钙磷乘积：控制高磷血症，同时应用维生素D类似物来对抗钙化防御。减少尿毒症毒素的蓄积抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，加强中分子毒素清除的临床(ln chun)研究。将血压控制在理想水平：多数透析病人的血压宜控制在140/90左右，不宜过低。第88页/共119页第八十九页，共120页。减少和抑制炎症：采用组织(zzh)相容性好的透析膜

27、，水。应用维生素C、维生素E、自由基清除剂。改善营养状况：防止血清白蛋白、转铁蛋白、L-肉碱、脂肪、尿素氮等水平过低。应用他汀类调脂药、ACE抑制剂、阿司匹林等。 第89页/共119页第九十页，共120页。应用BMP-7治疗：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒症动物(dngw)的血管钙化。应用胎球蛋白-A（Fetuin A)：应用基质GLA蛋白：其他： EPO，脂联素， VEGF-A（？）第90页/共119页第九十一页，共120页。8第91页/共119页第九十二页，共120页。 越来越多的证据显示(xinsh)血管钙化与ESRD病人CVD发生 率高、死亡率高相关 Kidney Int 200

28、3 Jun Suppl; (85): S119-121 第92页/共119页第九十三页，共120页。血管或其他软组织钙化 The second KDIGO Controversies ConferenceSeptember 15-17, 2005 第93页/共119页第九十四页，共120页。血管钙化(gihu)与CKD患者存活率第94页/共119页第九十五页，共120页。第95页/共119页第九十六页，共120页。9第96页/共119页第九十七页，共120页。第97页/共119页第九十八页，共120页。第98页/共119页第九十九页，共120页。第99页/共119页第一百页，共120页。第10

29、0页/共119页第一百零一页，共120页。第101页/共119页第一百零二页，共120页。10第102页/共119页第一百零三页，共120页。第103页/共119页第一百零四页，共120页。第104页/共119页第一百零五页，共120页。第105页/共119页第一百零六页，共120页。第106页/共119页第一百零七页，共120页。疗效目标值(Hct/Hb)： 33 36%/110120g/L 36%/120g/L，提高生存质量。 Hct与预后(yhu)的关系，有不同的看法,但 30%对预后(yhu)肯定不利。第107页/共119页第一百零八页，共120页。 给药途径及剂量 皮下注射（SC）较

30、理想，多数(dush)国家采用SC方式给药。 1.皮下注射： 成人80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)，每周 3次；儿童150U/kg/wk。 2.静脉注射： 120-180u/Kg/wk(9000u/wk)，每周3次。第108页/共119页第一百零九页，共120页。第109页/共119页第一百一十页，共120页。11第110页/共119页第一百一十一页，共120页。CKD治疗(zhlio)重点v1、控制原发病v2、避免或纠正可逆因素v3、延缓CKD进展v4、防治并发征v5、透析准备(zhnbi)和适时透析或肾脏移植第111页/共119页第一百一十二页，共120页。第112页/共119页第一百一十三页，共120页。第113页/共119页第一百一十四页，共120页。第114页/共119页第一百一十五页，共120页。第115页/共119页第一百一十六页，共120页。H2Owater soluble moleculesBBDBDmmHgBBF