干细胞移植与输血太原

1、干细胞移植与输血太原造血干细胞移植是根治造血系统恶性疾病的主要手造血干细胞移植是根治造血系统恶性疾病的主要手段段本质是细胞治疗本质是细胞治疗干细胞移植是输血的重要内容干细胞移植是输血的重要内容外干采集由输血科或血液中心外干采集由输血科或血液中心/ /血站实施血站实施前 言第1页/共58页 第三十届国际输血年会把第三十届国际输血年会把干细胞移植为代表的干细胞移植为代表的细胞治疗细胞治疗列为今后输血发展的列为今后输血发展的重点方向重点方向 国内外输血领域把细胞治疗放在重要位置国内外输血领域把细胞治疗放在重要位置前 言第2页/共58页日本庆应大学医院输血科开展的细胞治疗工作第3页/共58页本院输血科

2、开展的工作本院输血科开展的工作 -细胞治疗工作细胞治疗工作 外周血造血干细胞的采集及移植外周血造血干细胞的采集及移植 自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病 CD4+CD25+CD4+CD25+调节性调节性T T细胞体外诱导扩增细胞体外诱导扩增 DC DC肿瘤疫苗的研制肿瘤疫苗的研制第4页/共58页本科近年三年细胞治疗工作本科近年三年细胞治疗工作 -发表论文发表论文1. A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Scand J Immunol，201

3、0,71(4):258-662. Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+ regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host disease. Br J Dermatol, 2008,158(6):1197-12093. 3. 应用应用TGF-1TGF-1从从rhG-CSFrhG-CSF动员的外周血采集物中诱导产生动员的外周血采集物中诱导产生CD4+CD25+CD4+CD25+调节性

4、调节性T T细胞细胞. .中国输血杂志，中国输血杂志，20092009，2222（2 2）：）：103-106103-106第5页/共58页4. 4. 转染转染A549A549细胞总细胞总RNARNA的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究. .中国输血杂志，中国输血杂志，20102010，23(1)23(1)：19-2419-245.5.粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状细胞免疫生物学特性的研究细胞免疫生物学特性的研究. .中华微生物和免疫学杂志，中华微生物和免疫学杂志，20082008

5、，28(10)28(10)：873-878873-8786. G-CSF6. G-CSF动员的供体外周血树突状细胞免疫生物学特性的研究动员的供体外周血树突状细胞免疫生物学特性的研究. . 中国输血杂志，中国输血杂志，20092009，2222（4 4）：）：264-268264-268本科近年三年细胞治疗工作 -发表论文第6页/共58页7.7. ABOABO血型不合供者外周血造血干细胞的采集及移植效果研究血型不合供者外周血造血干细胞的采集及移植效果研究. .中国输血杂志，中国输血杂志，20092009，2222（7 7）：）：542-545542-5458. CS-3000 PLUS 8. C

6、S-3000 PLUS 血细胞分离机采集血细胞分离机采集3737名供者外周血干细名供者外周血干细 胞效果的分析胞效果的分析. .中国输血杂志，中国输血杂志，20082008，2121（2 2）：）：124-126124-126 9.9.自体外周血干细胞移植在下肢缺血性疾病中的应用自体外周血干细胞移植在下肢缺血性疾病中的应用.临床输血与临床输血与检验，检验，20082008，1010（3 3）：）：236-239236-2391010.脐带血脐带血CD34+CD34+细胞体外诱导成血管内皮细胞细胞体外诱导成血管内皮细胞. .安徽医科大学学报，安徽医科大学学报，20062006，4141（4 4）

7、：）：368-376368-376本科近年三年细胞治疗工作 -发表论文第7页/共58页异基因造血干细胞移植分类异基因造血干细胞移植分类 -根据造血干细胞来源分类根据造血干细胞来源分类&骨髓移植骨髓移植 （最早的干细胞移植最早的干细胞移植）&动员的外周血造血干细胞移植动员的外周血造血干细胞移植（上世纪上世纪90年代年代）&脐血造血干细胞移植脐血造血干细胞移植 （上世纪上世纪90年代中期年代中期）第8页/共58页异基因造血干细胞移植分类异基因造血干细胞移植分类 -按按ABOABO血型分类血型分类l 主要血型不合移植主要血型不合移植l 次要血型不合移植次要血型不合移植l 主次

8、血型均不合移植主次血型均不合移植l ABOABO同型移植同型移植第9页/共58页供体的选择 供、受体间主要组织相容性抗原配型 ABO 血型鉴定 目前ABO血型不合的移植约占1/3第10页/共58页受体的预处理v清髓性预处理 大剂量细胞毒性药物+全身放疗，常用CY + TBIv减低强度预处理 低剂量细胞毒性药物+免疫抑制剂，CY + BU预处理是保证干细胞植活的重要手段第11页/共58页预处理对受体造血系统的影响v骨髓严重受抑，全血细胞减少，尤其是粒细胞和血小板均降至危险水平v及时输注有效血液成分是不可缺少的支持疗法第12页/共58页第二部分allo-HSCT的输血的输血 v前 言v基本原则第1

9、3页/共58页v异基因输血（ABT ）能引起同种免疫vABT产生许多副作用v供、受体ABO血型不合，输血可能引起急性和迟发性溶血反应甚至造成患者死亡安全、有效输血关系到移植的成败！前言第14页/共58页移植前免疫血液学评估移植后免疫血液学监测依据血型抗原相容性规则，安全、科学的血液成分输注基本原则第15页/共58页v 供、受体ABO血型鉴定（A型患者应进一步做A1和A2亚型测定）v 供、受体红细胞表型分析：Rh(D,C,E,c,e）、Kell(K)，Fya,Fyb,Jka,Jkb,S,s等移植前免疫血液学评估 法国骨髓移植协会推荐第16页/共58页v 供、受体血浆/血清抗红细胞抗体筛选， 阳性

10、者应进一步作抗体特异性分析和效价测定v供、受体主、次侧交叉配血（非必须）移植前免疫血液学评估 法国骨髓移植协会推荐第17页/共58页v抗红细胞抗体测定和抗体特异性分析v DAT和放散试验v上述试验在移植后0-15天内每周做2次，15-30天每周1次移植后免疫血液学监测 法国骨髓移植协会推荐第18页/共58页v血红蛋白测定 如血红蛋白达不到预期增加值或24h内血红蛋白丢失2g以上应怀疑发生了溶血反应（需通过DAT、放散试验等免疫血液学试验证实）v白细胞和血小板计数 移植后免疫血液学监测 急性溶血反应需用类固醇激素、利尿或红细胞/全血置换等方法治疗法国骨髓移植协会推荐第19页/共58页血液成分输注

11、v 移植后受体血型抗原、抗体的特点v 依据血型相容性规则： 红细胞输注血小板输注粒细胞输注第20页/共58页s移植物来源的供体红细胞s供体干细胞源红细胞（供者型血型出现在移植后22-42天，约需80天才能完全转变）s患者本身的红细胞移植后受体血型抗原、抗体特点&受体体内供、受体红细胞并存第21页/共58页s过客淋巴细胞产生的供体型血型抗体s干细胞植活后产生的供体源B细胞分泌的供体型血型抗体（1-3周）s患者既往产生的血血型抗体（40天甚至更长时间消失）移植后受体血型抗原、抗体特点&受体体内供、受体血型抗体并存第22页/共58页 Hb80g/L应输注红细胞，一般应维持红细胞压积（

12、HCT）在30%左右术后应监测血型变化来指导输血 输注总原则是依据ABO血型相容性规则输注与受者当前的血型和凝集素相合的红细胞成分红细胞输注 第23页/共58页受体血型受体血型O供体血型供体血型AB ABOOOaObOabAOaAOabAbOaOabBObOabBBaObOabABOabAbBaABOabOabAbOabBa 红细胞输血ABO血型相容性规则 注：ab指不含溶血性抗-A、抗-B抗体。当有多种选择时，按排列顺序选择第24页/共58页ABO血型不合血型不合allo-HSCT输血策略输血策略 移植时期移植时期主要血液成分主要血液成分主侧不合主侧不合次侧不合次侧不合主次侧均主次侧均不合不

13、合早期早期红细胞红细胞受者型或受者型或O型型供者型或供者型或O型型O型型早期早期粒细胞粒细胞受者型或受者型或O型型供者型或供者型或O型型O型型早期早期血小板血小板供者型或供者型或AB型型受者型或受者型或AB型型AB型型早期早期血浆血浆供者型或供者型或AB型型受者型或受者型或AB型型AB型型后期（完全后期（完全转变为供者转变为供者血型）血型）血液成分血液成分输注与供者同型血液成分，或者根据病人体输注与供者同型血液成分，或者根据病人体内抗内抗A和和/或抗或抗B效价选择相应血液制剂效价选择相应血液制剂相容性输血，避免溶血反应相容性输血，避免溶血反应第25页/共58页除了ABO血型外，Rh 和K血型抗

14、原也应考虑 RhD阴性患者应输RhD阴性红细胞，如果条件允许，所输红细胞CcEe抗原应与供、受体均相合 K阴性患者应接受相应抗原阴性红细胞输血 红细胞输注 第26页/共58页红细胞输血红细胞输血CcEe相容性规则相容性规则 a 受体血浆中不含针对供体红细胞抗原的抗体；b 如果c-红细胞难以获得，可选用c+红细胞；c 如果E+e-红细胞难以获得，可选用E+e+红细胞；表示不需考虑。第27页/共58页有条件时输注与供、受体 CcEe均相容的红细胞总原则是输注与供CcEe相容的红细胞红细胞输注 第28页/共58页 对红细胞进行白细胞过滤和辐照，预防 TA-GVHD 筛选CMV抗体阴性的献血者红细胞输

15、注 第29页/共58页血小板计数 20109/L时，应及时输注机采或手工分浓缩血小板。血小板输注 第30页/共58页血型转换过程中，应根据患者ABO血型抗体效价水平来制定输注输血小板策略。供血者血型抗体效价8时, 可考虑输注供者血型血小板, 否则应输注受者血型血小板 血小板输注 第31页/共58页反复输注血小板会导致30%-70%的患者发生血小板输注无效，可通过输注滤除白细胞的血小板来预防。血小板输注 第32页/共58页与PPC相比，输注SDAP后BPC、CCI显著增高，但在预防出血效果上两者无差异。血小板输注 第33页/共58页粒细胞输注会给患者带来许多副作用，近年来，由于应用抗生素、丙种球

16、蛋白以及粒细胞集落刺激因子（G-CSF）能够有效控制感染，粒细胞输注已不多见。粒细胞输注 第34页/共58页allo-HSCT输血相关疾病及预防第三部分第35页/共58页allo-HSCT输血相关疾病& ABO血型不合相关的allo-HSCT并发症&TA-GVHD&巨细胞病毒感染&血小板输注无效第36页/共58页 溶血反应 红系造血延迟 PRCA （纯红细胞再生障碍性贫血）ABO血型不合相关的allo-HSCT并发症第37页/共58页 l ABO血型主要不合的移植，移植后患者残留的抗-A和抗-B可破坏供者移植物 /或干细胞来源的红细胞，发生溶血反应。溶血反应第3

17、8页/共58页 l ABO血型次要不合的移植，移植后供体来源的血型抗体能识别受体残存红细胞表面相应血型抗原引起溶血反应 。溶血反应第39页/共58页 l MTX是B淋巴细胞毒性药物，抑制B淋巴细胞增殖，移植后MTX治疗可显著减低迟发型溶血反应的发生率。溶血反应第40页/共58页 l 见于ABO血型主要不合的造血干细胞移植（ 受体残存的红细胞凝集素会影响红系造血的恢复）l PRCA 发生率约为20%，最常见于A供O的移植病例l 受体血清中不规则抗体也可引起PRCA造血延迟及PRCA第41页/共58页 l移植前血浆置换降低受体凝集素水平可预防造血延迟l术后通过反复置换受体血浆中的凝集素可加快造血恢

18、复l输注相应抗原阴性红细胞 造血延迟及PRCA第42页/共58页l移植后受体处于免疫缺陷状态，输血可诱发TA-GVHDlTA-GVHD发病及严重程度与输入的具有活性的淋巴细胞数量有关，临床上使用的血液制品淋巴细胞的数量一般在2109/L以上, 容易诱发TA-GVHDTA-GVHD第43页/共58页TA-GVHDl目前最有效的预防措施是输血前对血制品进行辐照（25-30Gy的辐照剂量），以灭活淋巴细胞l 照射后红细胞释放钾离子造成血钾升高，应使用降血钾的药物l应避免亲属供血及输注新鲜全血。第44页/共58页巨细胞病毒感染lCMV感染非常普遍，正常人约95%感染过CMVl若移植患者本身存在隐性感染

19、，移植后由于免疫功能缺陷，潜伏的CMV就会被激活而进入活动期lCMV阴性受体输CMV阳性血液会导致CMV原发感染第45页/共58页巨细胞病毒感染l CMV感染以间质性肺炎、肝炎、消化道症状表现为主l CMV感染会诱导GVHD的发生、加剧其严重程度，严重的可造成干细胞植入失败第46页/共58页巨细胞病毒感染l 应选择CMV血清学阴性的移植供体和CMV血清学阴性的供血者l 白细胞是CMV的载体，应输注去除白细胞的血制品第47页/共58页血小板输注无效 l 基础性疾病引起的血小板减少l GVHD造成受体血管内皮细胞破坏，增加血小板粘附、聚集导致的血小板数量减少均可引起出血第48页/共58页血小板输注无效 l 为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小板，这就增加了产生HLA抗体和血小板特异性抗体（HPA）的几率，引起血小板输注无效第49页/共58页4. 4. 转染转染A549A549细胞总细胞总RNARNA的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究. .中国输血杂志，中国输血杂志，20102010，23(1)23(1)：19-2419-245.5.粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状细胞免疫生物学特性的研究细胞免疫生物学特性的研究. .中华微生物和免疫学杂志，中华微