单病种临床路径红头文件

1、关于制定潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案（试行）等方案的通知各部门、科室:医院制定 潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案（试行）和 潍坊市人民医院临床路径管理工作方案（试行） ，下发给大家，望认真学习执行。附件：1. 潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案（试行）2. 潍坊市人民医院临床路径管理工作方案（试行）二0一二年一月一日附件 1潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案（试行）为了加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源的利用效率，控制和降低临床常见病医疗费用。根据山东省卫生厅单病种质量管理办法 ，特制定我院单病种质量控制方案，并定期检查实施情况。一、目的 :1. 建立一套具有

2、理论科学、技术先进、实用可行的单病种质量管理模式，促进我院医疗质量管理水平的不断提高。2. 建立一种科学的病种分类方法，制定病种质量参考标准，有效的规范和约束医疗行为。3. 建立病种医疗质量指标体系和医疗质量评价指标体系，提高医院质量评价的合理性和实用性。二、意义 :1、有利于提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理。2、 有利于解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作绩效和病种费用。3、有利于评价负责医师的工作质量。4、有利于加强对各类医院医疗质量和医疗费用的指导。5. 有利于卫生管理部门提供大量而有价值的资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和

3、评估。各科室要按照卫生部颁发的病种质量管理标准和相关诊疗技术规范为依据，制定和落实各项控制措施及考核指标，对医院规定的病种 开展质量控制。三、考核与督查控制指标:1、诊断质量指标: 出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2、治疗质量指标: 治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率。3、效率指标: 平均住院日、术前平均住院日。4、常用指标: 平均住院费用、药品费用、检查费用。四、主要措施：1、严格执行专科诊疗常规和技术规程。2、坚持三级查房和疑难病例讨论制度。3、合理用药，控制院内感染。4、加强危重病人和围手术期病人管理。5、使用适宜技术，合理检查

4、，提高诊疗水平。6、加强医技科室服务流程7、成立医院单病种质量管理领导小组，主要负责定期检查全院各科单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。各临床科室的单病种质量控制由科室质控小组负责执行。8、单病种质量控制实行"检查、备案和督查"制度。医院每季度 进行一次专项考评。五、单病种质量控制的效果评价: 各科室按照控制方案的要求对本科室控制病种的相关指标进行细化分析、调整和修订单病种疾病诊疗 常规，每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。六、单病种

5、质量控制的考评奖惩:1、每季度进行一次专项考评，与科室综合目标挂钩。2、不按照要求开展单病种相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的单病种实施质量与综合目标挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；单病种的实施情况同时与科主任的任期考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。附件 2潍坊市人民医院临床路径管理工作方案为加快医院的改革进程，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，贯彻落实卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知 ，根据卫生部临床路径管理试点工作方案和临床路径管理指导原则（试行） ，山东省关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知 等有关文件要求

6、，结合我院前期试点工作进展情况, 经医院研究决定，从 2012 年 1 月 1 日起，在全院范围内实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本方案。一、工作目标及内容以科学发展观为指导，通过实施临床路径和单病种质量控制指标，规范医疗行为，合理选择药品和高值耗材，控制医疗成本，降低医疗费用，提高医疗质量，建立我院临床路径管理的长效机制及质量评估和持续改 进体系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、建立院科两级管理组织及其工作职责：6. 成立临床路径管理委员会。名单如下：主任委员：卢洪凯副主任委员：潘宝安成员：杨燕萍、王炳武、蔡跃红、王天民、陈丽英、张爱元、徐兆万、王

7、有森、李世荣、耿海、王春雨、刘玉梅秘书：刘玉梅办公室下设在医疗部。临床路径管理委员会工作职责：（ 1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；（ 2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（ 3）确定实施临床路径的病种；（ 4）组织临床路径相关的培训工作；（ 5）审核临床路径的评价结果与改进措施；（ 6）根据绩效考核结果，按照医院的规定落实奖罚。7. 成立临床路径指导评价小组。名单如下：组 长：潘宝安副组长：王炳武成 员：蔡跃红、张爱元、邵静波、徐兆万、姜鑫、孙开宇、段全纪、刘同祥、辛杰临床路径指导评价小组工作职能：（ 1）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实

8、施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理委员会，作为决策的依据；（ 2）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调；（ 3）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每季度进行检查汇总；（ 4）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪；（ 5）查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。8. 科室成立临床路径实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、医疗组长、副护士长及业务骨干为成员。临床路径实施小组工作职能：（ 1）进行新的临床路径的开发及文本的制定，提交临床路径指导评价小组论证；（ 2）组织科室医务人员学习

9、掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序（见附件1） 。（ 3）督促本科室临床路径项目的落实；（ 4）确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，提交临床路径指导评价小组；（ 5）分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，每月汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；（ 6）参与临床路径实施效果的分析和评价；（ 7）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。9. 推选 1 名工作严谨、技术扎实的医师承担科室个案管理员。个案管理员工作职责：（ 1）负责医院与科室之间的日常联络；（ 2）主持起草临

10、床路径的文本，提交实施小组讨论；（ 3）指导本科医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法并落实；（ 4）收集、汇总本科室医护人员对临床路径修改的建议，提交实施小组讨论；（ 5）负责信息登记及相关资料的整理。三、临床路径的实施1. 相关科室根据卫生部下发的临床路径及质量控制指标，结合临床实践，制定出实用性、可操作性的临床路径单（包括医师版、患者版）。2. 严格执行临床路径工作流程（见附件2） 。3. 医疗部、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，定期进行检查汇总及实施效果评价结果的反馈和跟踪。4. 科室每季度将单病种非特异性指标评估表中的效率、效果、工作量

11、及卫生经济学指标上报医疗部，医疗部负责向卫生部提交临床路径管理总结报告。四、临床路径的评价指标及评价的结果分析1、效率指标：平均住院日、术前平均住院日2、效果指标：并发症和合并症发生率、治愈率、好转率、病死率、非计划二次手术率、30 天内再入院率、抗菌药物使用情况、院内感染发生率3、经济学指标：平均住院费用、药品费用、医疗耗材费用4、其他指标：患者满意度五、奖罚开展床路径管理工作的临床专业科室应严格按照要求开展临床路径管理工作，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与综合目标挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的任期考核

12、、岗位设置等挂钩，与医师个人的绩效考核、职称晋升、评优选先等挂钩。附件： 1. 临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序2. 临床路径实施流程附件 1：临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序：一、临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。二、临床路径患者退出标准：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗；2、在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；3、由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床

13、路径诊疗流程的患者。三、临床路径的变异标准1. 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。2. 变异的分类：1. 以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为3类，与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟 通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。2. 以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2 类，正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生

14、具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合 理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。3. 以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2 类，可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”， 但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。4. 变异的处理程序：在临床路径实施过程中出现的变异，医务人员在临床路径单上记录，并将出现的变异报告个案管理员，及时分析原因加以处理，并将该变异及处理方法记录在病程记录中，每月 汇总上报临床路径实施小组讨论，分析变异原因及处理是否得当，查找和发现医疗质量管理的缺陷，提出改进措施，在全科进行讲评，为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据。附件2：临床路径实施流程1、 科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，对符合准入标准的，报告科主任，并将该评估结果通知责任护士。2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容，完成患者的知情同意书。3、按照医师版临床路