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文档简介

1、编号： _药品委托检验协议书委托方： _受托方： _签订日期： _年_月_日第1页共4页委委托单位（或委托人）托详细地址方联系人电话邮编样品名称是否加急 是 否委托方取样并送样数量取样方式样受托方厂房内取样品样品或附件的描样品及附件的描述：信述或说明样品特性或供样数量： 可供复检不可复检息样品加工或制备的特殊要求：样品处储存条件：理意见试毕样品处置：试毕取回受托方自行处理受检单位地址联系人电话检验委托检验并下结论 )产品定期检验接受省市级监督抽查类别检重金属检重金属白芍、甘草、丹检中国药典 20XX年版一部附录验及有害验及有害参、枸杞子、薄测原子吸收分光光度法依元素项元素荷脑要据中国药典 20

2、XX年版二部三硅目求汞盐汞盐三硅酸镁标酸镁项下汞盐 P27及准中国药典 20XX年版二部明胶品铬铬明胶空心胶囊空心胶囊项下铬P1204种第2页共4页中国药典 20XX年版二部明胶铬铬明胶项下铬 P460受托方需留存检验记录及报告原件至药品有效期后一年，以供委托方报告留存随时调阅或检查报告检验流程按照相应要求完成检验，并有质量授权人签字。交付交付方式自取邮寄（按上面填写的地址）其它方式：份份商定交付日报告份数年月日份期其它约定或说明：收费标准：按照发改价格20XX号检验收费标准已收费未收费银行转帐签订协其它费用议总计（加急加收检验费的，提供份以上报告每份加元）委托方保证对提供的一切资料、实物的真实性负责，并承担相应责任，委托方同意按此协议的条件进行检测，并支付所需费用和提供必要的合作。委托方需对受托方进行质量审计，审计合格后合同方才生效。委托方（签名）：20年月日受托方保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。受托方（签名）：20年月日说明： 1、检验报告出具 50 天后仍未取回的样品，受托方自行处理；2、除非另有约定或费用未付清，受托方不得权拒发检验

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