介入治疗新进展

1、介入治疗新进展作者：周玉杰1刘巍1彭萍安1单位：首都医科大学附属北京安贞医院1随着科技的进一步发展，医疗技术有了巨大的飞跃，在介入治 疗领域这种更新则显得更为重要和及时，在疾病的防治手段上人们 试图找到新的突破，弓I发了一系列新的研究，并促进了一些新的治 疗手段在临床上的开展和应用。我们选取以下角度进行阐述，期待 从这些热点问题上引发更多的关注。1. 3D打印支架：介入心脏病学领域的第五次革命冠心病的治疗包括最佳药物治疗（OMT、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉搭桥术（CABG三个重要方面，尤其在 PCI应用 技术上的发展极为迅速。 从1977年第一例球囊扩张（PTCA到1988 年金

2、属裸支架（BMS的成功，继而2001年药物洗脱支架（DES开 始得到应用，到如今全生物可降解血管支架（Biodegradable stent,BDS的兴起方兴未艾，心脏介入手术应用的材料得到了持续不断的 更新，但始终无法解决冠脉支架与血管直径差及走形等方面的物理 相容性，而随着目前 3D打印技术的发展，3D打印支架技术极有可 能成为引爆新一轮技术浪潮的先锋使者，实现冠脉血运重建精准的 个体化治疗。目前认为组织相容性最好的支架类型是BDS与传统的DES采用的钻铬合金等支架材质相比，BDS多采用左旋多聚乳酸制成，在植入体内2年间逐渐降解为水和二氧化碳。支架表面带有雷帕霉素的 衍生物一一依维莫司，控

3、制药物约120天内完全释放，覆盖了再狭窄的整个病理过程，有效防治再狭窄。研究证实，生物降解支架技 术能使血管的完整性和功能得以恢复至自然生理状态从而为患者提 供独特的生理收益，植入 BDS后不良事件发生率处于低水平，无支 架血栓事件，6个月时的晚期管腔丢失与金属药物支架类似。尽管 如此，由于个体差异，例如冠脉的两端直径存在不同，而冠脉病变 的长度及走形也各有不同，因此最理想的状态是根据个体的具体血 管情况制定符合个体要求的生物支架，并在BDS的基础上进一步改良，以达到最佳个体化的要求， 而这种设想随着3D打印技术的发展 逐渐变得可能，并有望成为支架技术上的第五代革命。目前，生物3D打印已经开始

4、在细胞组织模型、移植物的生产中 得到应用，而对于功能极为精细的、最具有个体差异性的人体组织 结构而言，生物三维打印则具有无可比拟的优势地位，能够根据个 体差异制定精确到每个生物个体的细胞组织、植入物等，实现真正 的“私人订制”。而在冠脉支架植入方面，也可以达到根据个体的 具体血管情况制定符合个体要求的生物支架，近乎苛刻的实现仿生 冠脉支架的个体化， 具有极大的发展潜力。 我院在3D打印支架技术 方面已获得相关研究的重大课题支持，并已获得相应专利，随着3D打印技术的进一步普及，我们相信越来越多的患者能够使用与其自 身相匹配的极具个体化的支架，从而在充分利用BVS优势的同时实现真正的个体化治疗，迎

5、来支架技术上的第五次革命。2. 准分子激光冠状动脉斑块消融术Excimer laser coronaryatherectomy , ELCAELCA是一种心脏介入辅助治疗手段，早期曾应用于冠脉介入治 疗中并取得一定效果，但随着DES的问世，ELCA在介入方面的地位逐渐受到冷落；而新晋的冷激光源的开发和应用，使ELCA因其明显的临床效果和较低的并发症发生率而再次成为复杂冠状动脉病变介 入治疗的选择。目前公认的ELCA适应证包括：导丝可通过的 CTO病 变，球囊扩张成形术失败的病变，支架内再狭窄，开口病变，中等 钙化狭窄病变，大隐静脉桥阻塞，血栓性病变等。ELCA起效主要通过以下三种作用：通过高频

6、紫外光脉冲的光化 学作用使分子键断裂，光热作用产热，光机械作用产生动能。不同 于早期激光设备连续光波照射的原理，ELCA中采用的准分子激光是一种脉冲光波系统，采用的波长接近紫外线，约308nm,能够通过发出高能量脉冲，在非常高的能量密度及短暂的作用时间下引起的 化学键的断裂，释放的能量进而将细胞内液态水汽化产生蒸气水泡， 通过迅速膨胀和收缩导致了组织的崩解，汽化阻塞性粥样斑块物质，达到改善冠脉血流的效果。在此过程中由于准分子激光束具有很小 的穿透度和极短暂的反复脉冲，吸收深度仅仅为50卩m且每次脉冲中激光的实际作用时间（分子键断裂、产热及动能）极短，约占 整个脉冲周期的1.3 %-4 %，因此

7、可保证每个脉冲周期都有足够的 冷却时间，避免邻近组织的热损伤，从而使激光对血管内膜及外膜 造成的非靶病变的伤害达到最小化，对组织所造成的热损害几乎是 微不足道的；所产生的碎片颗粒直径V 10卩m 引起远端栓塞的风险 极低。对球囊扩张失败后的患者应用ELCA辅助治疗的一项长达 4年的回顾性分析结果显示，ELCA虽然仅仅在62%的球囊扩张失败者中 应用，但总的手术成功率达到91 %左右，从而显示其在辅助介入操作中具备的良好的有效性及安全性。此外，ELCA还可减少支架、导丝、球囊数量，缩短手术时间及降低对比剂用量，易化整个复杂病 变的操作。ELCA导管可经标准的0.014 ”导丝运输，按直径分为四种

8、型号， 其中0.9mm和1.4mm的两型与6F指引导管相匹配，而1.7mm和 2.0mm 则分别对应于7F和8F指引导管，0.9mmELCA导管最常用于 CTO病 变中。如何正确的应用 ELCA帮助手术的成功实施呢？首先，应确保是 在进入血管真腔的前提下而非可能存在内膜下深插的情况下应用 ELCA否则更易出现穿孔的风险；严重的钙化病变中应用需谨慎， 而极严重的钙化病变中则需要由经验丰富的术者联合应用ELCA与高速旋磨（high speed rotational atherectomy, HSRA的效果会更佳。整个ELCA的实施过程需要注意三点：在应用尺寸上，激光导管 直径不能超过血管直径的2/

9、3 ;全程应用生理盐水以降低消融部位温度；此外，最重要的是速度应缓慢推进：对于6mm管腔直径时速度宜慢至V 1 mm/$。我院近期顺利开展 ELCA治疗重度钙化病变、支架内再狭窄病变及 CTO病变，证实了其在复杂特殊冠脉介入治疗中的重要辅助作用，期望将来能够更多的得到推广应用。3. 经皮心室重建术中左心室隔离装置降落伞( Parachute )的应用心肌梗死患者由于心肌损伤坏死及随之而来的瘢痕化，心脏出 现扩大并逐渐出现心力衰竭，并且常常因为病情较严重而难以接受 外科手术治疗，造成了极大的社会医疗负担。尽管基于ACEI/ARB、B受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的药物治疗已被证明可改善心功 能及预

10、后，但心力衰竭1年死亡率仍高达 32%，显示了在心力衰竭方面仍需要更加有效的治疗方法。在此基础上，经皮左室重建术(PVR 应运而生，通过采用左室隔离装置降落伞( Parachute )而达到减少左室容积，降低左室张力，重塑左室并改善心功能的目的。降落伞植入的主要适应证人群为：年龄1874岁；陈旧前壁心肌梗死合并前壁无运动或反常运动，LVEFv 40 %;按照现有指南药物治疗稳定3个月；NYHAIW级。主要排除标准为：AMI 60 d内； 血运重建治疗 60 d ;心肌缺血需要血运重建和CRT治疗60 d内；明显的瓣膜疾病等，以及影响降落伞植入的解剖异常。具体的植入 流程是经动脉系统行左室造影后

11、，沿导管送入降落伞至左室心尖部，充盈球囊固定并释放降落伞，复查左室造影。首例PVR于2005年完成，我国近两年也刚开始开展此类手术，积累了宝贵的经验。2014年对植入降落伞的心衰患者进行的首个研究结果在Circulation Heart Failure 上发表，研究最终共入选 31例心梗后心衰的患者，通过植入降落伞治疗前后的资料比较发现，患者的左 室收缩末期容积指数（LVESVi）得到显著改善，由128.4 ± 22.1降 至115.2 ± 23.1ml/m2，（p=0.0056）, 3 年随访结果显示仅有 2例（6.5 %）患者死于心脏原因，显示其在心力衰竭方面具备良好的

12、治 疗效果；同年ESC心衰大会发表的数据同样显示植入降落伞后，患 者LVESVi、LVEDVi及左房容积指数均明显下降，6min步行距离也明显增加，多达54%的患者NYHA心功能分级得到改善，32%患者 得到持续改善，进一步提示降落伞在心肌梗死所致心力衰竭方面的 巨大潜力。但鉴于研究规模小，随访时间较短暂，研究对于降落伞 在这些效果的维持时间、在左室重构方面的影响以及随之而来的死 亡率方面的改变仍需要更多的试验来探讨。随着更多临床技术及临 床试验的普及，相信在这些方面会有更多的循证医学证据支持，为 这类心力衰竭晚期患者带来更多的希望与生机。据最新统计，我国目前已完成左室重建术 63例，我院于今

13、年成 功的施行3例手术，患者随访恢复均良好，无不良事件发生。我们 的研究也显示在术前及术中应用超声进行指导可进一步严格控制手 术指征，如早期发现左心室假腱索等手术禁忌症，指导装置的准确 植入方面起到重要的作用。4. 终末期心衰治疗一一干细胞移植干细胞是具有多项分化潜能的未分化或低分化细胞，作为其中的重要成员，间充质干细胞（ mesenchymal stem cells , MSCS最 初在骨髓中发现，且在骨髓中含量最为丰富，研究发现MSC在特定 的诱导条件下可分化为特定的细胞，因此可能修复衰老及病变的细 胞组织，这个设想已开始被各科学工作者们在多个国家开展的累计 达69余项临床试验中逐步得到印

14、证。晚期心力衰竭患者常常等不到合适的心脏进行移植，如何更好 地对这一群体进行治疗，从而提高生活质量并更好地改善预后是非 常困难的。包括前面提到的降落伞植入术等方法在进行尝试的同时， 由于各种适应证限制，不是所有的患者都能够适用，因此MSC在晚期心脏病治疗方面是否可以有望缓解这种困境，人们也在逐渐进行 探索。今年发表的MSC-HF式验中，按照入选标准：30-80岁的严重缺 血性心脏病，NYHA II-III 级，LVEF< 45%，以随机、双盲、对照 的原则按2:1比例纳入心肌内注射 MSCS及对照组，最终纳入56例。 结果显示6个月后MSC组的左室收缩末期容积 (主要终点，通过MRI 或

15、CT测定)与对照组相比减少了 13.0ml(P = 0.001) , LVEF提高了 6.2 % (P V 0.0001), 每搏量增加了 18.4 mL (P V 0.0001), 心肌 质量也得到了提高，约为 5.7 g (P = 0.001) 。但在NYHA分级、6 分钟步行试验则没有发现统计学差异，研究中也没有不良事件发生，从而证明MSC在缺血性心脏病方面的治疗是安全有效的，但由于规 模较小，且时间短，仍需要更多的证据进行循证分析。MSC主要是从骨髓中提取的，通过6-8周的培养、增殖，通过NOGA XP心脏介入诊疗系统注射入左心室心肌组织的缺血区域，平 均注入约7750万个。我国2014年由北京安贞医院主办的“缺血性心力衰竭干细胞治疗国际高峰论坛暨C-Cure?技术论证及国际多中心中国区III期临床试验启动仪式”在北京举行，展示了我国心血 管医生在缺血性心力衰竭方面的不懈努力。通过与美国梅奥医疗集团再生医疗中心合作，采用C-Cure技术，即从心衰患者的骨髓中