格林巴利综合征4.6

1、格林-巴利综合征 格林巴利综合征(GuillainBarre syndrome，GBS)又称吉兰-巴雷综合征，是一组急性或亚急性起病，以四肢对称性、迟缓性瘫痪为特征的自身免疫病。流行病学 男性稍高于女性，年发病率为0.6-2.4/10万人。 年龄西方国家双峰：16-25岁和45-60岁。我国儿童和青壮年多见。 四季散发，我国北方夏秋有流行趋势。 国外曾报告过丛集发病的情况，如美国1977-1978年的丛集发病与注射流感疫苗有关；约旦的丛集发病主要前驱因素为腹泻，少数为伤寒和肝炎。病因和发病机制 病因不明，感染后自身免疫反应。 病毒感染和疫苗接种病史。 已知有关的感染：空肠弯曲菌（CJ）、EB病

2、毒、巨细胞病毒（CMV）、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV) 。CJ最常见，我国与此相关密切。 白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS的报告，系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBS。病因和发病机制 GBS的发病是由于病原体某的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性产生自身免疫性T细胞和自身细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，从而引起周围神生免疫应答，从而引起周围神经髓鞘脱失。经髓鞘脱失。发病机制 周围神

3、经髓鞘抗原（内源性）：P2、P0、P1以及髓鞘结合糖蛋白（MAG），神经节苷脂GM1、GQ1b、GD1b、GD1a等。 感染因子（外源性）成分：研究最充分的是CJ的脂多糖成分。 表位的相似性是分子模拟的基础；针对外源性成分的抗体破坏神经组织。 GBS 的免疫病理机制：分子模拟和抗神经节苷脂抗体。病原体（如空肠弯曲杆菌）的感染，可触发体液免疫和自发免疫应答，引起神经功能障碍和 GBS 症状。空肠弯曲杆菌外膜上的脂寡糖可诱发产生抗体（如周围神经上的抗 GM1 和抗 GD1a 抗体），抗体与神经节苷脂交互作用。引起 AMAN 的抗原位于 Ranvier 结上或附近。 临床表现 1前驱感染：多数患者可

4、追溯到病前1-4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。 2急性或亚急性起病，出现肢体对称性弛缓性瘫痪，通常自双下肢开始，近端较远端明显，数日至2周达高峰。 患者在1-2天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪、呼吸肌麻痹、吞咽肌麻痹。 如对称性肢体无力10-14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。 腱反射减低与肌力下降不平行。 3感觉：感觉主诉不如运动症状明显。特点为主观大于客观。常呈手套、袜子样分布。肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感。 4 有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹。因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。 5自

5、主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。GBS变异型1 Miller-Fisher综合征(MFS)：被认为是GBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。伴脑脊液蛋白-细胞分离。 2 急性运动轴索型神经病 (AMAN) ：病前有腹泻史，为纯运动型，特点是病情重，多有呼吸肌受累，24-48小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。无感觉症状。GBS临床分型 3脑神经型： 少见，主要累及脑运动神经。双侧面神经最多见，其次为舌咽、迷走神经，动眼、滑车、展神经、舌下神经也可受累，可为单侧或双侧。 图

6、GBS 的病程进展（蓝色）。多数 GBS 患者在肢体无力出现之前报告有前驱感染（红色）；常可测及抗神经节苷脂抗体（绿色），但其水平随时间而降低；渐进性肢体无力在 4 周内达到高峰（常在 2 周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。 儿童儿童 GBS 的诊断的诊断 儿童和成人 GBS 的临床表现和结局有所不同，诊断儿童 GBS（尤其是 6 岁的儿童）较为困难。儿童出现疼痛、步行困难或拒绝步行时，应怀疑为 GBS。然而，仅 1/3 的学龄前儿童 GBS 患者得到了正确的诊断。儿童 GBS 患者最初常被诊断为脑膜炎、髋关节炎或病毒感染所致的身体不适。 此外，儿童 GBS 的诊断常有延迟；对于年龄 6

7、 岁的学龄前儿童，诊断的延迟常在 2 周以上；倘若此时对这些儿童的监控不足，则将导致紧急插管甚至死亡。辅助检查 1 脑脊液：蛋白细胞分离蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一，起病之初蛋白含量正常，1-2周蛋白开始升高，4-6周达峰值。少数病例CSF细胞数可达(20-30)I06L。 2 电生理检查：神经传导速度(NCV)和肌电图（EMG）检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要。 发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义。 脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常；轴索损害以远端波幅减低甚

8、至不能引出为特征，但严重的脱髓鞘病变也可表现波幅异常，几周后可恢复。 NCV减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见；由于病变的节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。为提高 NCS 的诊断率，至少要做 4 条运动神经和 3 条感觉神经，还要检查 F 波。 辅助检查 3腓肠神经活检：发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS，但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅可作为诊断参考。诊断 根据病前1-4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感

9、觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。鉴别诊断 1 低钾周期性麻痹低钾周期性麻痹 GBS 低钾周期性麻痹低钾周期性麻痹 病因 感染,自免 低钾，甲亢 病程 急，亚急，4W 发病快，恢复快肢体瘫痪 自下肢始，近端明显 四肢驰缓瘫 呼吸麻痹 有 无脑神经受损 可有 无感觉障碍 有(末梢)，疼 无 CSF 蛋白细胞分离 正常电生理 早期F波或H反射延迟， EMG电位波幅降低， 运动NCV减慢 电刺激可无反应 血钾 正常 低，补钾有效既往发作史 无 常有鉴别诊断 2急性重症全身型重症肌无力：急性重症全身型重症

10、肌无力：可可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。正常。鉴别诊断 3脊髓灰质炎：多在发热数天之后、体脊髓灰质炎：多在发热数天之后、体温尚未完全恢复正常时出现瘫痪，常温尚未完全恢复正常时出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累；病后受累；病后3周周CSF可有蛋白细脑分离可有蛋白细脑分离现象，应注意鉴别。现象，应注意鉴别。 4急性横贯性脊髓炎：病前急性横贯性脊髓炎：病前1-2周有发周有发热史，起病急，热

11、史，起病急，1-2日出现截瘫，受损日出现截瘫，受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍，早起出现尿便障碍，脑神经不受碍，早起出现尿便障碍，脑神经不受累。累。 治疗 主要包括：主要包括： 辅助呼吸辅助呼吸 对症治疗对症治疗 预防并发症预防并发症 病因治疗病因治疗 康复治疗康复治疗病因治疗（免疫治疗） 意义：GBS多为自限性，临床上于24周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗。减轻致病性因素损害神经的作用。促进神经组织的修复和再生。减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。 目的：调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除致病性因素，减少对周围

12、神经的损害。 1 血浆交换血浆交换(plasma exchange,PE)：可去除血浆中致病因子如抗体成份，每次交换血浆量按40mlkg体重或1-15倍血浆容量计算，血容量复原主要靠5白蛋白，可减少使用血浆的并发症，临床试验表明，接受PE的病人获得良好的疗效。 轻度、中度和重度病人每周应分别做2次、4次和6次PE。主要禁忌证是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病。 2 免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注(IVIG) ： 已证实IVIG治疗AIDP是有效的，应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人为 04g(kgd)，连用5天；近年国外的临床试验比较了IvIG、PE及二者联合治疗，疗效无差异

13、，故推荐单一治疗。 IVIG禁忌证禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制剂中含有少量IgA，先天性IGA缺乏患者使用后可造成IGA致敏，再次应用可发生过敏反应；发热和面红等常见的副作用，可通过减慢输液速度而减轻。有个别报告发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死，后者能与血液粘度增高有关；近来发现IVIG可引起肝功能损害，但停用1个月后即可恢复。 3 皮质类固醇：皮质类固醇： 临床研究认为，无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效无效，并可产生不良反应。 为什么无效？ （1）激素干扰巨噬细胞功能，阻碍髓鞘降解产物的清除，而其清除是髓鞘再生的先决条件。（2）直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘

14、再生。（3）阻碍Ts细胞再生，Ts细胞可以控制免疫反应，允许髓鞘再生。 总之，IVIG和和PE是是AIDP的一线治疗方的一线治疗方法法，PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行，而IVIG在任何医院都可进行，且适合于各类患者。但两种疗法费用都很昂贵。无条件者可应用皮质类固醇。4 辅助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键。 密切观察患者呼吸困难程度，当出现缺氧症状，肺活量降低至20-25mIkg体重以下，血气分析动脉氧分压低于70mmHg，应及早使用呼吸机。 可先行气管内插管，如1天以上无好转，则进行气管切开，用外面围有气囊的导管插管，外接呼吸机。5 抗感染 抗

15、感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。 抗感染的内容： 消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素。 呼吸道和泌尿道。 其他。 6 对症治疗和预防并发症 6.1 重症患者人院后即进行持续心电监护，直至开始恢复；窦性心动过速常见，通常不需治疗；心动过缓可能与吸痰有关，可用阿托品或吸痰前给氧预防；严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见，如发生需立即植入临时性心内起搏器； 6.2 高血压可能与失神经支配后受体上调有关，可用小剂量受体阻断剂；低血压可补充胶体液或调整患者体位； 6.3 坠积性肺炎

16、和脓毒血症：应用广谱抗生素； 6.4预防褥疮； 6.5 预防深静脉血栓形成及并发的肺栓塞：穿长弹力袜及应用肝素； 6.6 早期进行肢体被动活动防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形； 6.7 不能吞咽的应尽早鼻饲，进食时和进食后30分钟取坐位，以免误入气管窒息； 6.8 尿潴留可做下腹部加压按摩，无效时则需留置尿管，便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠；一旦出现肠梗阻迹象应禁食，给予肠动力药如西沙必利； 6.9 疼痛很常见，常用非阿片类镇痛药，或试用卡马西平和阿米替林，有时短期应用大剂量激素有效； 6.10 对焦虑和抑郁应及早识别并适当处理，可用氟西汀20mg，每日1次口服；并应始终对患者进行鼓励； 6.11康复治疗可进行被动或主动被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。预后 取