杜淑云专家讲述重症肌无力

1、杜淑云专家讲述重症肌无力概 述第1页/共44页流行病学第2页/共44页病因&发病机制第3页/共44页正常MG病因&发病机制第4页/共44页正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制第5页/共44页1. 首发症状 眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布临床表现第6页/共44页皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力连续咀嚼困难, 进食经常中断转颈、抬头困难2. 临床特征90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音临床表

2、现第7页/共44页4肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端4呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难4偶有心肌受累，可突然死亡4呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现第8页/共44页奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状感染妊娠月经前常, 精神创伤, 过度疲劳避免使用的药物病情加重原因&诱因临床表现第9页/共44页临床表现4受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现3. 临床检查疲劳试验: 持续向上凝视2min

3、, 上睑下垂可加重, 短暂休息后肌力改善4受累肌无力不符合任一神经神经根&中枢神 经系统病变分布4进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变 第10页/共44页 患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因 4. 危象肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状临床表现第11页/共44页胆碱能危象胆碱能危象 (Cholinergic crisis)肌无力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象 (Irritabillitic crisis) 4. 危象临床表

4、现第12页/共44页. 可发现胸腺瘤. 40岁以上患者常见1. 胸部X线 & CT平扫辅助检查胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤第13页/共44页W 约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断2. 电生理检查低频波幅递减(5HZ, 右面神经)辅助检查第14页/共44页3. AChR-Ab测定 85%90%的全身型, 50%60%单纯 眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查第15页/共44页 1. 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊

5、断第16页/共44页可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定 诊断 AChR-Ab增高敏感性88%, 特异性99%但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)诊断第17页/共44页疲劳试验(Jolly试验)+ 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重诊断第18页/共44页 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, 为(+)新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验诊断第19页/共44页 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可

6、耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+)抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙(tensilon)试验诊断第20页/共44页q 用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经&面神经q 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80%q 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性 神经重复电刺激检查诊断第21页/共44页(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位病变性质及部位自身免疫病自身免疫病, 突触后膜突触后膜AChR病病变导致变导致NMJ传递障碍传

7、递障碍自身免疫病自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道压依赖性钙通道患者性别患者性别女性居多女性居多男性居多男性居多伴发疾病伴发疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌症癌症, 如肺癌如肺癌临床特点临床特点眼外肌、延髓肌受累眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨全身性骨骼肌波动性肌无力骼肌波动性肌无力, 活动后活动后加重、休息后减轻加重、休息后减轻, 晨轻暮晨轻暮重重四肢肌无力为主四肢肌无力为主, 下肢症状重下肢症状重, 脑神脑神经支配肌不受累或轻经支配肌不受累或轻疲劳试验疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现又呈病态

8、疲劳是特征性表现Tensilon试验试验(+)可呈可呈(+), 但不明显但不明显低频低频高频重复电刺激高频重复电刺激波幅均降低波幅均降低, 低频更明显低频更明显低频使波幅降低低频使波幅降低,高频可使波幅增高高频可使波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平增高增高不增高不增高鉴别诊断第22页/共44页 明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍鉴别诊断(3) 其他肌无力r 肌萎缩侧索硬化r 进行性肌营养不良r 延髓麻痹、甲亢&神经症引起第23页/共44页1. 抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine bromid

9、e)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量)E 吞咽困难可餐前30min服药E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mgE 少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射 可改善症状, 不能影响病程治疗第24页/共44页 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多1. 抗胆碱酯酶药治疗第25页/共44页v 抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用v 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,

10、白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等 副作用病因治疗2. 皮质类固醇治疗第26页/共44页大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d)隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达高峰甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解2. 皮质类固醇治疗第27页/共44页硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始4严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制, 易感染应定期检查血象&a

11、mp;肝、肾功能, 白细胞3109/L停用3.免疫抑制剂病因治疗治疗第28页/共44页骁悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效选择性抑制T & B淋巴细胞增生3.免疫抑制剂 副作用轻微(腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等)治疗第29页/共44页疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象4. 血浆置换病因治疗治疗第30页/共44页4剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d4用于各种类型危象,

12、 较血浆置换简单易行4副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解5. 免疫球蛋白病因治疗治疗第31页/共44页90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音临床表现第40页/共44页临床表现4受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现3. 临床检查疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后肌力改善4受累肌无力不符合任一神经神经根&中枢神 经系统病变分布4进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变 第41页/共44页 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可