晚期胃癌术后放化疗杨林

1、 7Gaya Spolverato, et al, J Am Coll Surg, 2014 Oct;219(4):664-758Gaya Spolverato, et al, J Am Coll Surg, 2014 Oct;219(4):664-7517.3%13.8%11.3%Gaya Spolverato, et al, J Am Coll Surg, 2014 Oct;219(4):664-75中位复发时间中位复发时间27.7 27.7 月月5y OS局部区域：局部区域：14.7%14.7%腹膜种植：腹膜种植：9.9%9.9%远处转移：远处转移：4.7%4.7%10 20-40%10

2、%LRR10-20%D1D1+RT/D2D1+RT/D2D2+RTMacdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116: 总生存率总生存率手术手术化放疗化放疗P中位中位27 月月36 月月0.0053年年 OS41%51%0.005中位中位 (2004) 26 月月35 月月0.006Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116: 无复发生存率无复发生存率手术手术化放疗化放疗P中位中位19 月月30 月月0.0013年年 OS31%48%0.001Macdonald JS, et al. NEJM,

3、 345:725, 200116n INT-0116INT-0116 556 556例例 IB-IVIB-IV期期MOMO胃癌贲门癌胃癌贲门癌 90%D290%D2根治性切除术根治性切除术n 韩国回顾性多中心研究韩国回顾性多中心研究 9 99090例例 II-IVII-IV期期M0M0胃癌胃癌 D2D2根治性切除术根治性切除术n ARTISTARTIST研究研究 4 45858例例 D2D2根治性切除术根治性切除术n ARTISTARTIST研究更新研究更新 肠型，肠型，LNLN（+ +）Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001Macdonald JS,

4、 et al. NEJM, 345:725, 2001入组入组D0/1/2随随机机CRTD0/1/2Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001D0: 54%D1: 36%D2: 10%Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001D0: 54%D1: 36%D2: 10%Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001D0: 54%D1: 36%D2: 10%Macdonald JS, et al. NEJM,

5、345:725, 2001D0: 54%D1: 36%D2: 10% 内容 单纯化疗组 同步放化疗组 2 P值 N 33 33性别 男 26 20 2.58 0.108 女 7 13部位 近1/3端 20 18 0.25 0.618 远2/3端 13 15分期 II 9 9 2.12 0.347 IIIA 16 11 IIIB 8 13手术方式 D1术式 12 9 0.629 0.428 D2术式 21 24病理类型 中分化及低分化腺癌 22 28 2.97 0.085 粘液腺癌及印戒细胞癌 11 5休息休息2 2周周结束后结束后注意：放化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂及营养支持

6、治疗。注意：放化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂及营养支持治疗。术后术后2 2周周FOLFOX4FOLFOX4方案方案奥沙利铂85mg/m2d1+亚叶酸钙200mg/m2d1d2+氟尿嘧啶400mg/m2d1d2+氟尿嘧啶600 mg/m2持续泵入22小时d1d2。每三周一次，共每三周一次，共6 68 8个周期。个周期。注意：化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂等治疗。注意：化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂等治疗。靶区靶区剂量剂量CTVCTV主要包括瘤床主要包括瘤床( (根据根据术前上消化道造影、术前上消化道造影、CTCT、术中银夹确定、术中银夹确定) )、

7、吻、吻合口、部分残胃、区域合口、部分残胃、区域淋巴结等。淋巴结等。PTVPTV在在CTVCTV的的基础上外放基础上外放0.51cm0.51cm。95%PTV95%PTV剂量为剂量为DT4550.4GYDT4550.4GY，常规分割，常规分割，1.8Gy1.8Gy一次，一次，每周每周5 5次。次。危及器官限制剂量：脊髓危及器官限制剂量：脊髓45 Gy45 Gy、2/32/3单肾单肾20 Gy20 Gy、60%60%肝脏肝脏30 Gy30 Gy、心脏、心脏V3040%V3040%、尽量减少小肠的、尽量减少小肠的照射剂量。照射剂量。平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（平衡残胃复发风险和正常组织

8、放射治疗并发症（一侧肾一侧肾2/32/3必须在照射野外）必须在照射野外） N+:N+:需照射残胃需照射残胃 T3/T4N0T3/T4N0：病理证实切：病理证实切缘缘5cm5cm，需照射残胃，需照射残胃中中1/31/3胃：胃： 残胃相邻胰体残胃相邻胰体下下1/31/3胃：胃： 残胃残胃胰头胰体胰头胰体十二指肠第十二指肠第1 1、2 2部部上上1/31/3胃：胃： 左半横膈左半横膈同步放化疗组和单纯化疗组总生存时间的Kaplan-Meier法生存曲线同步放化疗组1、3、5年生存率分别为97%、87.9%、48.5%，单纯化疗组分别为90.9%、60.6%和33.3%，2=5.92，P=0.015，

9、差异有统计学意义OSOS同步放化疗组同步放化疗组1 1、3 3、5 5年无瘤生存率分别为年无瘤生存率分别为78.8%78.8%、66.7%66.7%、48.5%48.5%，单纯化疗组分别为，单纯化疗组分别为69.7%69.7%、45.5%45.5%、33.3%33.3%， 2 2=7.41=7.41，P=0.006P=0.006，差异有统计学意义。，差异有统计学意义。PFSDFS选择年龄、性别、部位、分期、手术方式、治疗方法指标进行选择年龄、性别、部位、分期、手术方式、治疗方法指标进行COXCOX模型分析，发模型分析，发现治疗方法、肿瘤部位、肿瘤分期对生存时间有现治疗方法、肿瘤部位、肿瘤分期对

10、生存时间有显著影响显著影响。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric cancer v2; 2013NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric cancer v2; 2013.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric cancer v2; 2013切缘阴性切缘阴性低复发低复发（局限于胃壁，（局限于胃壁，淋巴结阴性）淋巴结阴性）观察观察高复发高复发（穿透胃壁，（穿透胃壁，淋巴结阳性）淋巴结阳性）术

11、后放化疗术后放化疗预防复发预防复发切缘残留切缘残留放疗加化疗放疗加化疗(期试验期试验)不可切除不可切除术前新辅助治疗术前新辅助治疗（放疗化疗）（放疗化疗）切除术切除术/IORT术后姑息性化疗术后姑息性化疗RANDOMISE入选标准: ResectedStage IB-IV M0Gastric or gastroesophageal adenocarcinoma5FU/LVOBSERVATION5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2 281例275例大部分肿瘤位于胃远端20%为贲门癌69%为T34 期85%有淋巴结转移D0: 54%D0: 54%

12、D1: 36%D1: 36%D2: 10%D2: 10%l主要研究终点主要研究终点: OS, RFSl次要研究终点次要研究终点: 安全性安全性Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 20015FU/LVMacdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001化放疗化放疗仅手术仅手术P0.00141%50%48%31%P16岁岁, ECOG 0-1u耐受化疗和放疗耐受化疗和放疗入组条件入组条件uD1根治术根治术uR1切除切除uIA-IB(T2aN0)uM1或远转或远转排除条件

13、排除条件D2 resected GCN = 4586周期周期XP化疗化疗Xeloda 1000 mg/m2 bid d114Cisplatin 60 mg/m2 day 1 q3wXeloda 1625 mg/m2/day + RT 45 Gyfor 5 weeksXP 2 cycles XP 2 cycles RANDO MISATION主要观察目标主要观察目标: 3-年年DFS次要次要：OS, 安全性安全性Lee et al. JCO, 30:268, 2012Lee et al. JCO, 30:268, 2012XP (N=228)XP/CRT(N=230)方式方式No. %No. %

14、年龄年龄, 中位中位5656男性男性153 (67.1%)143 (62.2%)ECOG 0 196 (42.1%)132 (57.9)99 (43.0%)131 (57.0%)原发部位原发部位 近端近端 中部中部 胃窦胃窦 多发多发/弥漫弥漫9 (3.9%)112 (49.1%)87 (38.2%)20 (8.8%)13 (5.7%)107 (46.5%)90 (39.1%)20 (8.7%)Lee et al. JCO, 30:268, 2012计划计划227例事件发生，实际发生例事件发生，实际发生127例例Lee et al. JCO, 30:268, 2012Lee et al. JC

15、O, 30:268, 2012全组病人全组病人淋巴结阳性组淋巴结阳性组3年年DFS 78.2%3年年DFS 74.2%3年年DFS 77.5%3年年DFS 72.3%Lee et al. JCO, 30:268, 2012亚组分析结果亚组分析结果Lee et al. JCO, 30:268, 2012失败部位失败部位Lee et al. JCO, 30:268, 2012耐受性耐受性Lee et al. JCO, 30:268, 2012毒副作用毒副作用Lee et al. JCO, 30:268, 2012 NCT01761461S-1 40-60mg d1-28 q6w * 8疗程D2 根

16、治胃及GEJ癌stage II, III (AJCC 2010) with any Nn=1000主要终点: 3年无病生存率2013-2016随 机化S-1 40-60mg d1-28 q6w1 疗程S-1 40mg d1-14 d22-35 + 放疗 45 Gy 5周S-1 40-60mg d1-28 q6w6 疗程SOX q3w * 8疗程SOX2 疗程S-1 40mg d1-14 d22-35 + 放疗 45 Gy 5周SOX4 疗程INT-0116: 无复发生存率无复发生存率手术手术化放疗化放疗P中位中位19 月月30 月月0.0013年年 OS31%48%0.001Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001Macdonald JS, et al. NEJM, 345:72