安宁疗护评价表安宁共同照护表

1、护理人员护计划于疗护安宁疗护评估表1. 疼痛治疗药物之建议： 口无 有 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant其他For breakthrough pain: 无 口有 预防处理便秘措施：口无 口灌肠 口药物 其他2. 协助其他症状处置之建议：口药物治疗：如 口缓解性化疗缓解性放疗疗护处置：口喷雾处置口水肿按摩口腹部按摩口伤口换药其他疗护指导：口饮食指导复健指导其他指导舒适护理：口移位口翻身摆位口床上擦澡口穿上洗头口美足护理放松疗法口皮肤护理口口腔护理口被动运动其他3. 心理

2、社会问题照护：病人：口支持与倾听 口转介 提供适当处置 家属：口支持与倾听 口转介 提供适当处置 4. 灵性宗教需求照护：病人：口生命回顾生命意义的讨论人际关系的修复连结 宗教信仰的加深口宗教仪式实行后事交代 协助心 愿达成 口转介 其他家属：口生命回顾生命意义的讨论人际关系的修复连结宗教信仰的加深口宗教仪式实行 后事交代 协助心愿达成 口转介其他5. 协助病人认知：病人： 口诊断口病情与预后口DNR签署 家属：口诊断病情与预后口 DNR签署 6. 协助疗护模式决策：管路放置取舍( Endotracheal tube NG tube Foley CheslOtube/pigtail PEG/G

3、astrostomy/Jejunostomy Tracheostomy other )营养水分取舍：(TPN DIV fluid blood transfusion other )药物取舍：( antibioticssedatives opioids steroids other )检查取舍：(口影像检查 血液检查 病理切片 其他 )死亡准备：(口濒死症状评估与护理遗体护理临终照顾场所其他 )出院准备：(本院安宁住院本院安宁居家 口本院一般居家他院安宁住院他院一般居家其他安宁共同照护表姓名：男口女口病历号：年龄：身份：口自费口保健照顾日期年 月日照顾时间白全 口: 口口问题症状评估主要症状：病

4、人ECOG分（请输入0-4分）.疼痛强度分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“ 99”）For cancer pain: acetaminophen NSAID tramadol demerol codeine morphine adjuvant其他Forbreakth pain : 无口有 B. 便秘：最严重 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估C. 呼吸困难：最严重分请填答“ 99”）D. 恶心呕吐：最严重 分0分：无症状 1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E. 瞻望躁动：最严重 分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2. 其他症状：意识不清口虚弱疲乏口食欲不振口轻度溃疡口腹泻口腹胀口腹水口肠梗阻口打嗝口咳嗽口上腔静脉压 迫症状群口水肿口血尿口贫血口贫血口皮肤痒口大小便失禁口尿意滞留里急后重口肿瘤溃疡口伤口口 出血口眩晕口吞咽困难脊髓压迫口压疮口感染口发烧口失眠口濒死症状其他3. 心理社会问题：病人：口情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏