射频导管消融治疗快速心律失常指引修订版

1、射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)射频导管消融(RFCA )治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计，2000年一年我国完成射频消融病例已逾万例(136家医院)，成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了 “射频导管消融治疗快速心律失常指南”(简称指南)。这一指南对近5年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要

2、的指导作用。近年来，快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展，原指南在部分内容上已显落后，不能适应临床工作的需要，为此有必要对其进行修订。此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效的减少并发症、提高成功率，从而进一步提高我国RFCA的整体水平。1适应证选择此次修订指南的适应证仍分为明确适应证、相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊得失；非适应证不完全等同于禁忌

3、证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这 类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。1. 1明确适应证(1) 预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率(2) 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性者(3) 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并 有心动过速心肌病者(4) 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者(5) 典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者(6) 非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者(有特殊标测设备者)(7) 不适当窦速合并心动过速心肌病(8) 梗死后室速，

4、发作频繁和或症状重、药物预防发作效果不好(有特殊标测设备者)1. 2相对适应证(1) 预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者(2) 预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者(3) 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻(4) 阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者(4) 心房扑动发作次数少、症状重(5) 不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好(6) 梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受(有特殊标测设备者)(7) 频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习1. 3非适应证(1)

5、预激综合征无心动过速、无症状(2) 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻(3) 不适当的窦性心动过速药物治疗效果好(4) 阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻(5) 频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习(6) 梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好1. 4儿童适应证(见另文)2术前准备、术中监护和术后处理2.1术前准备2.1.1完善术前检查：RFCA术前应对患者进行详细的体格检查，获取重要脏器的功能资料，从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响，

6、患者是否可耐受 RFCA。合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或 颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价，了解心脏结构异常(如主动脉瓣狭窄)可预测术中导管操作的难易程度，选择合适的治疗方案以减少并发症发生的几率；控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性。高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平。对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血 管穿刺和导管操作的难度。2.1.2分析心电生理资料： 全面复习患者的心电图(包括窦性心律和快速心律失常发作时) 及其他

7、心电生理资料，如食管电生理检查或既往有创电生理检查的资料。2.1.3术前药物治疗：绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期；少数术前心动过速频发的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如食管心房调搏终止室上速）终止心动过速发作。部分显性房室旁路并发心房颤动且伴快速心室 率的患者，术前口服小剂量胺碘酮（0.2 bid *2w）可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤，便于手术顺利进行。2.1.4术前谈话：术 前24h内应对患者及其家属说明手术过程，指导患者进行配合，并获得 签字同意；需全身麻醉者应通知麻醉科。2.1.5术前禁食4小时2.2术中监护RFCA

8、术中应开放一条以上静脉通路以利补液、静滴药物或注射抢救药物。除颤器应处于随时备用状态，并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察病情变化，特别是心脏X线影像的变化，以及时发现并处理心包填塞等严重并发症。2.3术后处理术中顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察，穿刺动脉的病人应卧床 1224h,沙袋压迫穿刺部位 6h。仅穿刺静脉的病人应卧床68h,沙袋压迫穿刺部位 2小时。注意观察血压、心率和心电图的变化以及心包填塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后，应在监护病房内监护。出院前常规复查超声心电图和X线胸片，术后建立随访制度，尤其应注意消融后

9、 36个月内的复发。术后口服阿司匹林（50150mg13个月。3房室旁路3. 1电生理检查与初步标测3. 1. 1常规标测 需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房逆行传导顺序、 室房逆行传导特性及诱发心动过速。3. 1. 2对初步标测结果的解释和判断3. 1. 2. 1偏心性室房逆行传导顺序可确诊为房室旁路3. 1. 2. 2向心性室房逆行传导顺序不能排除房室旁路，需鉴别室房逆行激动是通过房室 结或房室旁路，室房无明确递减传导提示有房室旁路，但是有递减传导不能完全排除有房 室旁路，需通过心动过速发作时的房

10、室关系和特殊刺激方法进行鉴别诊断。3.1. 2. 3 “希氏束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心 性，此时要标测右侧游离壁部以发现是否有更早的逆行心房激动点，以免漏诊右侧隐匿性 旁路。3. 1. 2. 4永存左上腔静脉畸形对标测的影响有此畸形时冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦 标测电极的标测价值降低，仅有助于判断旁路位于左侧或右侧，但对于左侧旁路位置远近 的判断价值有限。3. 2消融途径和导管选择与操作3. 2. 1左侧旁路3. 2.1.1经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简单易行，是消融左侧旁路常用途径。中小弯度（例如2.0英寸弯度的Webster红把导管）的消融

11、导管可适应于大约 80% 的左侧旁路的消融，其余20%的旁路可能需要其它弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁路选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁路有时则需选择弯度较大 的消融导管才能到位并有效接触。经动脉逆行途径消融左侧旁路的导管操作并发症主要为左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和 冠状动脉损伤等。左心室穿孔较为常见，为心包填塞的常见原因之一；主动脉穿孔较为少 见，但后果极为严重，常导致严重主动脉瓣返流，包括合并感染性心内膜炎而需要行主动 脉瓣置换术；冠状动脉损伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室 穿孔的原因多为导管打弯和前送勾挂在二尖瓣瓣下时用力过度和过快所致，注

12、意操作技巧 或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔；而主动脉瓣穿孔和 冠状动脉损伤虽然更为少见，但却由于其操作的特殊性，即使对于有经验的术者亦难以确 保完全避免。原因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔，但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导 管，导管顶端容易进入左冠状动脉，不得不选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法， 这种情况下如果用力过大，少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。3. 2 . 1. 2经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管勾挂到瓣下困难，或虽可 以勾挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的

13、操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置， 然后旋转导管指向二尖瓣口，轻轻用力较快的弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反复尝 试仍不成功则应改用穿间隔途径，因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使 导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险，尤其消融导管在左心室内过深，用力弯曲 导管并有推送操作时容易发生。3. 2. 1. 3穿房间隔途径 是经动脉逆行途径必不可少的补充，如有外周动脉病变和主动 脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必需采用穿间隔途径，少部分左侧旁路在二尖瓣环心 室侧导管不易到位和消融成功，相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于 消融成功。相对于经动脉逆行途径而言，穿间隔途

14、径可完全避免损伤主动脉瓣，穿间隔途 径局限性是增加操作，只有技术熟练者才能减少操作有关的并发症。熟练房间隔穿刺技术 不等于熟练经房间隔途径消融，这种操作有其特殊性，送入消融导管时应持续X线透视，以免电极穿破左心房，每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管， 以预防卒中等动脉栓塞性并发症。3. 2 . 1. 4投照角度 RAO 30 °常用，该投照角度左室长轴展开好，易指引消融导管钩挂 到二尖瓣环下；LAO 45。是重要补充，在对导管走行有任何疑问时均应行LAO 45 °透视。这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁，当消融导管顶端位于左希氏束下方， R

15、AO透视下可误认为在左侧游离壁，此时如放电则将导致nT房室传导阻滞。另外，该投 照角度对消融左侧间隔部位旁路有帮助，尤其是对左侧希氏束旁旁路。3. 2. 2右侧旁路3. 2 . 2. 1股静脉途径操作简单方便。消融右侧游离壁旁路时增强导管贴靠的方法有两 种，一种方法是消融导管的倒 “U ”字塑形，另一种是采用 SR 0号SWARTZ鞘管加强支持。 右侧游离壁及右侧间隔旁路选择中弯加硬导管，对三尖瓣环上右前10-11点位置的旁路用小弯导管，在SR 0号SWARTZ鞘管支持下呈倒“ U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧 旁路消融应用SWARTZ鞘管增强导管的支持力，以便导管达到并稳定于三尖瓣环某

16、一位置， 尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁路的消融具有重要意义。因而，近几年SWARTZ鞘管应用于右侧旁路消融的比例增加。右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有 SR 0、SR1、SR 2、SR 3和SR 4等多种，原设计为针对三尖瓣环的不同部位，后来三尖瓣环各部位 均使用SR 0号鞘管，其它型号基本上不再使用。3. 2. 2. 2上腔静脉途径 很少应用3. 3消融靶点的确定3. 3. 1最早前向心室激动点（EVA）和或最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点。尤 其对EAA，应强调“最早” ，EAA处A/V比值不定。3. 3. 2间隔旁路靶点图的特殊性3. 4消融3. 4. 1射频功率

17、由于温度控制消融能更为有效的控制能量的稳定释放，减少焦痂形成 的几率，故建议采用温度控制消融，预设温度为60。，功率可预设在 50W。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率，贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。消融电极在二尖瓣环下贴靠较好，电极周围血流少、散热慢，可选择较低的功率（1015W）;消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快，可选 择较高的功率（20-50W ）。放电过程中严密监测阻抗。放电 5s内未阻断旁路传导者应微调 靶点位置，以尽量保证 5s内阻断旁路。3. 4. 2消融时机3. 4. 2. 1窦性心律 主要适用于显性旁路，少部分隐匿

18、性旁路由于在心室起搏或心动 过速放电阻断旁路后因心动过速终止和/或激动顺序的改变消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁路者，亦可在有效靶点采取窦性心律下放电，临近希氏束和房室结旁路的消融亦 应在窦性心律下放电。3. 4. 2. 2心室起搏 适用于显性旁路和隐匿性旁路，但是邻近希氏束和房室结旁路有特殊性，见下面内容。3. 4. 3. 3心动过速适用于显性旁路和隐匿性旁路，尤其是邻近希氏束和房室结旁路3. 5特殊类型房室旁路3. 5. 1邻近希氏束和房室结旁路3. 5.1.1希氏束旁旁路定义右侧希氏束旁旁路指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路，左侧希氏束旁旁路指位于左室间隔部位且有

19、效靶点可记录到希氏 束电位的旁路。3. 5. 1. 2左中间隔旁路定义左中间隔旁路少见，指左侧希氏束旁旁路下方与左后间隔旁路上方这一范围内的旁路。与其它部位的间隔旁路一样，左中间隔旁路亦为X线影像与解剖部位相结合的定位，并非完全的解剖学意义上的定位。3. 5. 1. 3旁路分布 分布范围广，包括右前、中、后间隔和左侧希氏束旁、左中间隔， 在这些部位消融均有导致房室传导阻滞并发症的可能，另外旁路逆行激动顺序呈向心性或 接近向心性，易与正常传导途径混淆，增加确定靶点图的难度，因此邻近希氏束和房室结 旁路无论在标测上或是在消融上均有与其它旁路不同之处。3. 5. 1. 4标测旁路参与的心动过速发作时

20、标测的靶点最可靠，可完全排除正常传导途 径的影响；心室起搏标测要注意排除室房传导经正常传导途径的可能；对显性旁路可在窦 性心律下标测。在间隔部位操作导管的同时应严密监测QRS形态及心内激动顺序的变化，以及时发现机械刺激阻断旁路传导部位有助于尽快标测到消融靶点，因希氏束旁旁路易被 机械刺激阻断传导，如果旁路机械刺激阻断5分钟以上仍不恢复传导者可在窦性心律下在机械刺激阻断旁路传导部位巩固消融，但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧希 氏束旁旁路逆行心房激动顺序有一定特殊性，右侧希氏束旁、冠状窦口和冠状静脉窦远端 逆行心房激动顺序时间差别较小，虽然左侧希氏束旁逆行心房激动最早，但是较以上三个 部

21、位的逆行心房激动提前较少。因此，对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑 左侧希氏束旁旁路并且经动脉逆行途径在该部位标测。3. 5. 1. 5消融 心室起搏下放电消融邻近希氏束和房室结旁路时不同心内激动顺序变化 的解释：（1）心内激动顺序无改变一种可能是旁路未阻断，但阻断了正常传导途径，另一种可能是旁路和正常传导途径均未被阻断；（2）表现为室房分离一种可能是同时阻断了旁路和正常传导途径，另一种可能是阻断了旁路、未影响正常传导途径；（3）心内激动顺序改变、但无室房分离，多是阻断了旁路传导，但是不能排除阻断正常传导途径的可能。 以上三种情况均需在停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导

22、途径，因此对 邻近希氏束和房室结旁路应避免在心室起搏下较长时间的放电消融。对于邻近希氏束和房 室结旁路亦可以在其参与的AVRT时消融，无论阻断旁路或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然中止并恢复窦性心律，可尽早判断消融效果，是阻断旁路或是正常传导途径， 如果阻断旁路则可在窦性心律下继续巩固放电，否则立即停止放电。临近希氏束和房室结旁路可以在窦性心律下消融，对于显性旁路，试放电5s,如不能阻断旁路则立即停止放电，继续标测寻找更好的靶点；对于隐匿性旁路，在心室起搏时标测靶点，停止起搏后在窦性 心律下放电，放电 510s后在不停止放电的条件下给予23s的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁

23、路阻断的现象，如旁路已被阻断，则继续在窦下心律下放电，如旁 路未被阻断，则停止放电。窦性心律下放电的优点是可及时发现房室传导受损的征象。3. 5. 2关于后间隔旁路后间隔部位的复杂解剖结构也使该部位旁路有其特殊性，部分符合右后间隔显性旁路心电图特征的典型B型预激有时在右后间隔部位不能消融成功，右后间隔部位虽然心室激动较QRS波提前明显，但是 EVA和或EAA是在左室后间隔部位并且在该部位易消融成功。另外后间隔部位旁路成功靶点位于冠状窦口内5mm10mm前上缘者不少见，对于后间隔旁路在典型右后间隔部位消融失败和在左后间隔部位(经动脉逆行 途径)标测不到更好的靶点图时应考虑到冠状窦口内标测与消融。

24、3. 5. 3心外膜旁路心外膜旁路经心内膜标测不到理想靶点图并且经心内膜不能消融成功，因此外科手术 切割治疗曾是这类旁路的主要根治手段，但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁路 导管消融成功率，表现在以下几个方面。3. 5. 3. 1盐水灌注消融导管可增加损伤深度3. 5. 3. 2对旁路有关解剖认识更深入造影指示冠状静脉窦及心中静脉憩室处心外膜旁路的标测与消融3. 5. 3. 3通过特殊消融途径消融冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜，有助于阻断左侧心外膜旁路，但是经此途径消融必需有明确适应证，另外最好采用温度控制消融；经穿 房间隔途径对左侧心外膜旁路也有一定意义，因心房壁薄，在二尖瓣环心房侧

25、消融可以损 伤心房壁全层并损及心外膜。3. 5. 3. 4关于右侧心外膜旁路右侧心外膜旁路在三尖瓣环水平远离心内膜，因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁路，但是在心房侧旁路的入口距心内膜距离短，仅为右 心房房壁厚度，在此处消融易阻断心外膜旁路，该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大，可远大于 V波振幅，在X线影像上此点不同于多数旁路在三尖瓣环上，而是偏离 三尖瓣环较远，此处的逆行心房激动亦提前于同一水平三尖瓣环上的最早逆行心房激动点(EAA )。对于显性心外膜旁路，如以心房侧三尖瓣环上最早前向心室激动点( EVA)为靶 点，亦不能阻断旁路。3. 5. 4慢传导旁路慢传导旁路是一类具有慢传

26、导特性的隐匿性旁路3. 5. 4. 1 持续性交界区反复性心动过速( Permanent junctional reciprocating tachycardia , PJRT):系指由位于交界区的慢旁路作为逆传支所形成的AVRT。其诊断要点有如下几条。临床特点：a多见于年轻人及儿童；b心动过速反复发作， 并可因心动过速频发而致心脏扩大及(或)心功能不全；c药物治疗效果不好。心电图特点：a P'波在n、m、 avF、V2V6导联呈负向，在 avR导联呈正向；b R P' >P, R。电生理特点：a心室刺激 或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状窦口及其附近；b经旁道的室房

27、传导呈递减或文氏传导。3. 5. 4. 2其他部位慢传导旁路：非位于冠状窦口及其附近的具有递减传导特性的旁 路所致的AVRT。这类心动过速具有 PJRT的临床特点，其诊断类同PJRT。慢旁道参与的 AVRT。导致这类心动过速的慢旁路传导速度慢，但无明显的递减传导，其心动过速的特点 类似AVRT。只是其消融靶点图 V、A波不融合，其间有等电位线。由于无V、A波融合，故标测EAA比典型旁路难度大。3. 5. 5 Mahaim 纤维3. 5. 5. 1房束纤维(atrial-fascicular fiber )：起自右心房，经三尖瓣环和右室心内膜走行， 终止于右束支远端和/或其周围的心室肌，只有前传

28、功能和递减传导特性，参与形成顺向性 AVRT , QRS波群为左束支阻滞图形和电轴左偏，需与其它宽QRS心动过速鉴别诊断。标测：沿三尖瓣环以固定频率作心房刺激，刺激信号至Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置，在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测寻找Mahaim电位，双极记录时 Mahaim电位高频双相，与希氏束电位相似。三尖瓣环上标测到 Mahaim电位的部位可作为消融靶点，可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测，但是最好在后两 种情况下标测，以及时发现导管机械性损伤Mahaim纤维传导的位置。消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考

29、。消融时导管操作与右侧游离壁旁路类似。消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时(呈宽 QRS)进行，易判断消融是否有效。文献报告 Mahaim纤维在三尖瓣环上 5-11点位置。3. 5. 5. 2结室纤维(nodal-ventricular fiber):合并于房室结双径路，起自房室结下部慢 径路部位，中止于右心室，心动过速时QRS呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与房室结折返性心动过速类似，心动过速时向心房侧可呈文氏传导，由于属宽QRS心动过速，因此需与室速鉴别，消融方法同改良房室结慢径。3. 5. 5. 3结室纤维与房束纤维鉴别这两种Mahaim纤维参与的心动过速 QRS形态类似，需鉴别诊断，

30、心动过速发作时在右房侧壁早搏刺激是进行鉴别的重要刺激，如能使心室和 希氏束激动提前，而房室结周围的心房激动时间未提前，这说明除房室结之外房室之间还 有其它联系，如果其它特征符合Mahaim纤维，可诊断为房束纤维，而不是结室纤维。3. 5. 5. 4排除其它宽 QRS心动过速3. 5. 6 心脏畸形3. 5. 6. 1 Ebstein畸形合并旁路大约5%20%的Ebstein畸形病例合并预激综合征，旁道多位于右侧，常见部位为右 后间隔和右后侧壁。准备接受Ebstein畸形纠正手术者，旁道的阻断宜在术中一并进行。标测消融方法与右侧旁路类似，但应注意以下几点：Ebstein畸形病例发生AVRT或房颤

31、时症状重，应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发；右室房化使得靶点图的V波振幅相对较小；瓣膜下移使消融电极贴靠困难，使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助于提 高成功率和减少复发。文献报告Ebstein畸形易合并多旁路。3. 5. 6. 2永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形对旁路消融的影响表现在以下三个方面：（1）冠状静脉窦电极放置经左锁骨下静脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行，类似进入降主动脉，但与进入降主动脉的主要区别是锁骨下穿刺时血液颜色暗且流出速度慢、导丝 在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉窦走行进入右心房；（2）冠状静脉窦标测 合并永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦对左侧旁路的精确标测价值较

32、小，原因是其直径巨大，标 测电极在冠状窦内近于上下垂直于二尖瓣环，而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录 的心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序，在标测上的意义主要是鉴别旁路位 于左侧或是右侧；（3）消融途径由于冠状静脉窦口巨大，穿刺房间隔时应特别小心，以免经冠状静脉窦内穿入心包或左心房。3. 5. 6. 3其它畸形 主要指镜面右位心、大动脉转位等先天性心脏畸形，必需熟悉不同 畸形的解剖特征和确定正常传导途径位置，以免造成传导阻滞并提高成功率。3. 5. 7多旁路 指相距2cm以上的旁路 2条，与单一旁路相比会增加标测难度和消融 难度，尤其是两条旁路邻近时， 在较大范围内激动顺序差别较

33、小，不易标测到EVA或EAA,两条旁路邻近时如果放电阻断其中一条后心内激动顺序变化较小，不易发现，致使有效靶 点放电时间不够，停止放电后可恢复传导，使操作时间和放电次数增加。因此放电过程中 应严密监测激动顺序的变化，对可能阻断旁路部位应继续给予足够时间的巩固放电，首先 彻底阻断一条旁路，以减少另一条或多条旁路标测和消融的困难度。3. 5. 8复合心律失常不多见，按其发生的常见顺序依次为AVRT合并AVNRT、AVRT合并心房扑动、AVRT合并房性心动过速等。对明确的心律失常首先消融，使复合心律失常 简单化，即所谓“剥笋法”。4房室结折返性心动过速4. 1电生理检查与初步标测4. 1. 1常规标

34、测 需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位） 、右室心尖 部及高右房部位。必须明确希氏束位置，横位心者（肥胖、老年）冠状静脉窦口和希氏束 位置较低，垂位心者（肺气肿、瘦长体形、儿童）冠状静脉窦口和希氏束位置较高，电生 理检查内容包括房室激动顺序、房室传导特性、房室逆行激动顺序、房室逆行传导特性及诱发心动过速，心房S1S2刺激不能诱发心动过速时可采用S1S2S3刺激或快速S1S1刺激诱发心动过速，必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。尽管如此仍有少部分病例不能诱发 心动过速。无论在射频消融前是否已明确诊断AVNRT ,均应放置冠状窦标测电极，原因有以下几个方面：第一，对于 AVNRT的

35、诊断具有参考价值；第二，在确定消融部位方面具有和希氏 束电极同样重要的意义；第三，冠状窦电极记录的A波振幅较大，且图形稳定，判断放电过程中的房室关系最为简单可靠。4. 1. 2对于电生理刺激未能诱发心动过速患者的处理策略病史中的12导联心电图符合典型AVNRT特征，而电生理检查未能诱发心动过速，如果电生理检查有明确的房室结前传跳跃现象，可按AVNRT进行房室结改良，消融至前传跳越现象消失即可认为达到成功终 点；如果无明确的房室结前传跳跃现象，则不宜消融；（2）病史中的12导联心电图达不到典型AVNRT特征的标准，不宜进行消融；有明确阵发性心动过速病史，但是无心电图记录， 电生理检查时有明确的房

36、室结前传跳越现象，但未能诱发心动过速，怀疑 AVNRT者，不应 进行消融。4. 1. 3 AVNRT 分型 （1）典型 AVNRT，又称为慢快型 AVNRT ,占AVNRT的95%以上； （2）不典型AVNRT，包括快慢型和慢慢型，不典型 AVNRT应与房速和 AVRT进行鉴别， 在排除后两种心动过速后方可诊断。4. 1 . 4典型AVNRT的特殊表现 典型AVNRT的VA通常呈1: 1关系，但是也有特殊 表现，如VA呈1 : 2、2: 1或文氏传导关系，这种特殊表现多发生在心动过速起始时，随 着心动过速的持续或应用异丙肾上腺素后VA变成1: 1关系，因此易于诊断。4. 2消融途径和导管选择与

37、操作常规采用股静脉途径标测与消融，可采用多种类型消融导管。对导管不易稳定贴靠于 有效靶点部位者可采用 SR 0号的SWARTZ鞘管加强支持，例如永存左上腔静脉畸形、 冠状 静脉窦口巨大者。常用投照角度包括 RAO 30°和LAO 45 ° , RAO 30 °可精确判断消融电极的前 （心室）、 后（心房）、上（希氏束）、下（冠状窦）位置，LAO 45 °可判断消融电极的上、下和左（游 离壁）、右（冠状窦）位置。LAO 45。的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系，即明确 消融电极是否贴靠于间隔，减少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。4. 3消融靶点的确定自

38、希氏束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下 3个区，首先在中1/3段与下1/3段交界 处附近标测，如果消融无效可向下或略向上寻找靶点，但是仍应满足以下条件：（1）局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的 A波和大V波；（2）局部心内膜电图无希氏束电位； （3） 电极稳定贴靠于间隔。AVNRT合并于永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦口巨大，不仅使导管操作难度大，而且靶点位置也有特殊性，有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘，因 此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与形状有利于指导标测消融。对于合并这种畸形 的AVNRT的标测与消融 LAO45 °透视更重要，有利于消融电极在放电过程中保持在

39、有效 靶点部位。4. 4消融4. 4. 1射频功率及放电方法建议采用温度控制消融，预设温度为 60度。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率1530W，放电过程中严密监测阻抗和心律。放电 15秒后无交界心律出现者应重新标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续 放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律逐渐减少是消融 成功的间接指标，放电时间一般在60S以上，当然在有停止放电指征时（见下文）应随时停止。4. 4. 2消融时机4. 4. 2. 1窦性心律 多采用在窦性心律下消融，放电过程中严密监测以下内容：（1）消融电极位置 要保持电极位置稳定，放电过程中因

40、交界心律的影响电极易移位，因此需在 持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应 停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如 仅有一定程度的摆动，则可继续放电；（2）交界心律频率 交界心律频率过快（130BPM ）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生VA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融；（3） VA阻滞VA阻滞是指交界心律 VA间期明显延长或 A波脱落。 交界心律是 消融有效的表现，其 V : A=1 : 1且VA间期在0 ms左右，是因消融慢径后激动同时沿希氏 束下传和经快径路逆传， VA阻滞说明消融慢径的同时

41、阻断了快径，因此这种心电表现是发 生房室阻滞的前兆，出现 VA阻滞应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即 使在远离希氏束的较低位置消融也易造成VA阻滞，如果在多次放电中反复出现VA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常， 可逐渐延长每次放电时间至消融成功；（4） PR间期延长 应立即停止放电。4. 4. 2. 2心房起搏 优点是较快的心房起搏频率抑制了放电过程中的交界心律，整齐的节 律有利于保持导管位置稳定，但是交界心律又是放电有效的指标之一，抑制后不易判断消 融效果。4. 4. 3. 3心动过速一般不应用4. 4. 4消融终点与成功标准4. 4. 4. 1消融终点 （1）房室结前传跳

42、跃现象消失，并且不能诱发AVNRT; （2）房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素 条件下不能诱发心动过速；（3）消融后新出现的持续性 I度或I度以上的房室阻滞4. 4. 4. 2成功标准（1）房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发 AVNRT ,心动过速诱 发可不用异丙肾上腺素；（2）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能 诱发AVNRT ; （3）无I度以上的房室传导阻滞。5房性快速心律失常的RFCA近年根据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学基础一般将其分为局灶性房性房性心动过速（简称房速）、大折返性房速（包括心房扑动简称房扑和手

43、术切口折返性房速）、不适当窦性心动过速 （简称窦速）和房颤。局灶性房速约占所有阵发性室上性心动多速（简称室上速）的5%左右。近年来 RFCA治疗房速的病例在逐渐增加，成功率为50%90%,并发症1%、复发率为10%30%,未见死亡病例报道。房速消融成功率偏低的原因是由 于心房结构复杂，包括冠状窦、肺静脉等结构，部分病灶标测到位困难。有报道房速消融的成功率与其起源部位有关，起源左房和间隔部位的房速成功率低。根据折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环-下腔静脉狭部一般将房扑分为典型房扑和非典型房扑。典型房扑的消 融成功率90%，复发率10%,无死亡病例报道。目前有关非典型房扑（又称非狭部依赖的 房扑

44、）、手术切口折返性房速以及不适当窦速RFCA治疗的报道尚少，成功率亦较低，方法学还有待完善。RFCA根治房颤是目前的研究热点，主要包括线性消融和局灶性消融2种方法。目前阵发性房颤局灶性消融的成功率在50%左右，并发症发生率约5%,未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房消融和单纯右房消融，前者的成功率在50%左右，并发症发生率接近20% ;后者的成功率为 6% 25%，并发症发生率10%。上述房颤的各种消融方法 目前均未成熟，在病例选择上应格外严格。5.1局灶性房速的 RFCA5.1.1电生理检查：主要目的是确诊房速。通常情况下并不困难，但对于位于希氏束旁或冠 状窦口周围的房速则需要与 AVNR

45、T和AVRT相鉴别。5.1.2标测：主要采用激动标测。由于房速的主要起源部位为终末幡、冠状窦口及其附近或 肺静脉开口部，故这些部位为重点标测部位。首先根据房速时高位右房、冠状窦、终末幡、 希氏束等处记录的 A波提前情况初步确定房速异位灶的大致部位，然后右房房速用 12根 消融导管、左房房速用 1根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房间隔在右、左房内进行标测， 寻找最提前的 A波。当所记录 A波比体表心电图最早 P波提前25ms以上，并为心房内最 早激动时即可进行试消。当体表心电图的P波与T波相融合而难以确定其起点时，可通过心室刺激使心动过速的P波与T波分开，或以心内某一固定部位（如高位右房）的电图作

46、为参照点。在双极标测心房提前激动的基础上，结合单极电图上 A波呈QS型亦是确定消融靶点的可靠方法。5.1.3消融：在房速心律下试放电 10s,输出功率2030W或预设温度 60C，如有效（10s 内房速终止），继续放电至60s,巩固放电60s。最好采用温控消融。5.1.4成功消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成功后观察 30min重复上述刺激。5.2典型房扑5.2.1电生理检查：诱发房扑，记录房扑时的心房激动顺序以及窦性心律时冠状窦口和低位 右房起搏的心房激动顺序。5.2.2标测与消融：通常采用解剖定位法，即消融三尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往采

47、用的另外两条消融径线，即三尖瓣环至冠状窦开口及冠状窦开口至下腔静脉开口径线已较 少应用。消融时选择顶端电极长度为4mm或8mm的消融导管，输出功率2040W或设定温度60C。在左前斜位透视下，以三尖瓣环56点，局部电图为小 A波大V波处为起点；然后在右前斜位透视下逐点回撤导管，直至下腔静脉开口，每点放电3060s,每次回撤的距离为34mm,注意各点间的连续性以提高消融成功率。回撤消融导管过程中应强调保持 导管顶端始终在冠状窦电极下方，因为消融导管高于冠状窦电极时有可能损伤房室结，导 致完全性房室传导阻滞。如果导管移动过程中顶端高于冠状窦电极，则应经左前斜位透视 确保其偏离房间隔而不致于损伤房室

48、结。5.2.3成功消融终点：三尖瓣-下腔静脉峡部的完全双向传导阻滞。其判断方法包括：右房激动顺序改变消融前无论起搏冠状窦口还是右房下侧壁，右房激动顺序均呈顺时针和逆时针双向传导；消融达终点后起搏冠状窦口时右房激动顺序呈逆时针方向，而起搏右房下 侧壁时右房激动呈顺时针方向。该方法最为常用。消融后起搏冠状窦口和右房下侧壁时 消融径线上出现宽间期双电位。消融成功后观察30min重复上述刺激。5.3非典型房扑和手术切口折返性房速5.3.1电生理检查：进行心动过速的诱发，其确诊根据心电图和病史5.3.2标测：这两种类型心动过速的标测方法类似，使用传统的标测系统进行标测均较为困 难，建议最好使用 CART

49、O系统或非接触标测系统（EnSite 3000）进行标测。消融的靶点为 非典型房扑折返环的缓慢传导区或手术切口折返性房速术后瘢痕之间的狭窄“通道（channel）"。如无此条件，可供选择的方法为隐匿性拖带标测，其方法为使用比心动过速 稍快的频率起搏，直至起搏时的P波形态和心内激动顺序与心动过速时的相同，且心动过速被不终止，即达到隐匿性拖带。然后局部微细调整导管位置，以刺激信号至P波的间期（S-P间期）最短的部位作为消融靶点。对于手术切口折返性房速还可通过记录双电位和 心房静止区，确定手术切口和补片的边界，然后从手术切口或补片的边界开始，线性消融 至心房的固有解剖屏障（如三尖瓣环或上、

50、下腔静脉的开口）。5.3.3消融：在心动过速时试放电10s,输出功率2030W或预设温度6070 C，如有效，继续放电至60s,巩固放电60s。最好采用温控消融。5.3.4消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发心动过 速。消融成功后观察 30min重复上述刺激。5.4不适当窦速5.4.1电生理检查：用于确诊不适当窦速。其电生理诊断标准为：排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源于终末幡头端附近或右上肺静脉的房速；当心动过速的频 率出现变化时（如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素），伴有终末幡处最早激动部位的向上或向下移动；证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于

51、终末幡上方；心动过速的 开始和终止呈心率逐渐加快或逐渐减慢的特点。因此，在不适当窦速的电生理检查时最好 放置一根10或20极的终末幡电极导管。5.4.2标测和消融：在X线影像或心腔内超声（ICE）的指引下，自终末幡的最上方和最早 激动部位开始，沿终末幡逐点向下消融，通常需消融34cm （至终末幡的中下1/3交界处）。消融时输出功率2030W或预设温度60C,每点放电3060s。消融过程中如果窦性心率突 然加速然后继之以显著下降，或出现交界性心率提示该处为有效消融部位，放电时间最少 应延长至6090s。5.4.3成功消融终点：消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大 心率均降

52、低30%以上，同时伴有心房最早激动点的下移（仍为窦性P波形态）。5.5阵发性房颤的 RFCA5.5.1电生理检查：局灶性消融时除放置冠状窦和高位右房电极外还应常规放置12根肺静脉标测电极。放置左肺静脉电极时应小心误穿左心耳。房颤或房性早搏（简称房早）的常用诱发方法包括：心房起搏、静脉滴注异丙肾上腺素、电复律后等待复发等。5.5.2标测和消融： 局灶性消融 通过自发或诱发的房早或房颤发生时的心内激动顺序初 步确定发动房颤的局灶（foci）所在的大致部位。对于起源于肺静脉的局灶，可标测房早或 房颤发生时肺静脉的最早激动点，然后对该点进行消融，亦可在窦性心律下标测肺静脉开 口部的肺静脉电位分布情况（

53、通过肺静脉环状电极），然后消融肺静脉开口部存在肺静脉电位的部位。采用后一方法时首先消融肺静脉电位最提前的部位，然后再根据消融后该肺静 脉开口部激动顺序的变化逐点消融开口部其他存在肺静脉电位的部位，直至消融部位以远 所有的肺静脉电位均消失。通过其他消融器械（如肺静脉超声球囊）进行肺静脉消融的研 究目前较少，尚有待进一步观察。鉴于目前的房早/房颤诱发方法常难以发现房颤所有的局灶，故建议术中对所有能记录到肺静脉电位的肺静脉均进行消融。对于位于肺静脉之外（心房壁或腔静脉）的局灶，采用激动顺序标测确定其所在部位，然后进行消融。肺静脉或腔 静脉消融时预设温度 50C,功率2030W，每次放电3060s。增

54、加放电功率和温度有增 加肺静脉狭窄的风险。线性消融左房消融的常用径线有 3条或4条，即4根肺静脉外侧径线或左房后壁顶端径线+左、右肺静脉外侧径线（连于顶部径线和二尖瓣环之间）；右房线性消融的常用径线有 3 （14）条，分别为上腔静脉（SVC）一下腔静脉（IVC）连线、 间隔部消融线（穿过卵圆窝）及三尖瓣环（TA）一下腔静脉（IVC）连线。为更好的判断心房线性消融线径是否已达透壁完整，建议使用CARTO系统或非接触标测系统。在心房壁进 行消融时温度及功率设定同局灶性房速的消融。5.5.3消融终点：肺静脉点状消融的终点为重复消融前诱发方案房早/房颤不能再被诱发；以肺静脉开口部的肺静脉电位为消融靶点

55、者的消融终点为肺静脉电位消失。线性消融的终点 为消融径线的透壁连续。6室性心动过速6. 1正常心脏室速6. 1. 1定义正常心脏室速指发生于无明确器质性心脏病的室性心动过速，根据其起源部位不同分为右室特发性室速和左室特发性室速6. 1. 1.1右室特发性室速局灶心肌起源，多见于右室流出道部位，少部分起自右室非流出道部位。起自右室流出道者称为右室流出道室速，其心电图特征是II、III、AVF导联呈高幅R形态，I导联QRS低幅多相（间隔）或呈 R形态（游离壁），AVL导联呈QS形态， 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态。起源于右室下壁右室流入道部位者称为右室流入道室 速，与右室流出道室速心电图的突出

56、区别在于II、III、AVF导联QRS主波向下和 AVL导联QRS主波向上。6. 1. 1. 2左室特发室速6. 1. 1. 2. 1希蒲系起源的室速多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速，QRS宽度多小于0.14ms、呈右束支阻滞形态、肢导联电轴左偏或极度右偏，多有室房分离；少部分 起源于左前分支部， QRS呈右束支阻滞形态、肢导联电轴右偏，多有室房分离。6. 1. 1. 2. 2局灶心肌起源的室速起源于左室流出道及左室游离壁，前者称为左室流出道室速，心电图与右室流出道室速相似之处是II、III、AVF导联QRS呈高幅R形态，与右室流出道室速不同之处表现在以下几个方面：（1） I导联QRS振

57、幅大，可呈 QS、RS和R形态；（2） V1导联R波振幅较大或呈右束支阻滞形态；（3） V1V3导联R波移行不规则，R1>R2<R3 ; （4） V5V6 导联 QRS 终末部有 S 波。6. 1. 2心动过速的诱发 常规进行心房及心室 S1S1及程序刺激，如果未能诱发心动过速可在在静脉点滴异丙肾上腺 素使心率超过150BPM后重复刺激诱发，可提高诱发成功率。6. 1. 3消融导管选择与操作6. 1. 3. 1右室流出道室速多种型号的标测消融电极导管均可，X线透视以LAO 45 °为主。LAO 45。透视即可以判断消融电极位于右室流出道间隔部或是游离壁部，亦可以细微的调整导管的上下左右位置，有助于定位和指引导管操作。6. 1. 3. 2右室非流出道室速 对右室流入道室速和心尖部室速可采用较大弯度的标测消融 电极导管，以利于到位。对右室前壁室速可采用多种型号的标测消融电极导管。6. 1. 3. 3左室间隔部室速 采用较小弯度的标测