干货丨心衰的临床诊断及评价要点

1、干货I心衰的临床诊断及评估要点一、心衰的症状和体征心衰的症状和体征可以分为四大方面。1 .体循环淤血体循环淤血的表现包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。其中肝颈静脉回流征对右心衰的诊断较为特异。2 .肺循环淤血肺循环淤血的症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺底干湿性啰音等。所有表现的症状对诊断心衰意义巨大。3 .心输出量不足心输出量不足的表现为乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等。4 .心脏表现心衰时患者可出现心慌、 快心率、第三心音奔马律、心尖搏动弥散等症状，其中第三心音奔马律、心尖搏动弥散对心衰的诊断具有特异性。二、病史采集的内

2、容及方法病史采集主要包括以下三部分。(1)现症状的特点及其演变过程；(2)既往心脏疾病史；(3)心衰的危险因素，包括高血压、冠心病、糖尿病、累及心脏的全身疾病如淀粉性样变、遗传性神经肌肉疾病、结节病等，有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等。 病史采集对心衰的病因诊断具有重要的价值，医生根据患者表现出的典型症状及体征，结合病史即可做出临床疑诊。但对于老年人、肥胖和慢性肺病的患者来说，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异，故还需要借助辅助检查明确诊断。三、心衰的检查方法1 .心电图(1)心电图正常可以排除心衰一般来说，心衰患者的心电图均有异常，完全正常的可能性极低

3、，故心电图可以排除心衰，是首选的评估措施。但心电图异常对心衰不具备诊断意义，仅可提供病因线索及合并症诊断。2 2) QRS时限及QT间期QRS时限：确定心脏同步化治疗的适应证和心电图标准；QRS形态：左束支传导阻滞(LBBB)者提示心脏再同步化治疗( CRT疗效较好，右束支传 导阻滞(RBBB者多见于右心系统疾病；QT间期延长：提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或抗心律失常药物中毒，有发生尖端扭 转性室速、室颤的风险，用于指导心衰治疗药物的选择。2. 胸片胸片检查可提供肺淤血、肺水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部疾病及其他引起呼吸困 难的疾病。"鹿角征"、"克氏B

4、线"等是肺淤血的特征性表现，对心衰具有诊断意义；”蝴蝶样肺水肿影”对急性左心衰的诊断具特异性。因胸片敏感性较低，故胸片正常者并不排除患有心衰。此外， 胸片检查可为心衰的病因学查找提供线索。3. 生物标志物（1）在心衰的诊断方面，利钠肽的敏感性高于特异性，且主要用于心衰的排除诊断。利钠 肽包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）,用于心衰的预防、诊断和 鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。排除急性心衰BNP<100 ng/L和（或）NT-proBNP<300 ng/L时，通常可排除急性心衰。排除慢性心衰BNP<35 ng/L和（或）NT-pro

5、BNP<125 ng/L时，通常可排除慢性心衰。4. 超声心动图超声心动图在心衰的诊断中占据非常重要的地位，是评估心脏结构和功能的首选方法。超声心动图可提供房室容量或者腔径、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度及运动情况、瓣膜结构功能、心脏结构、肺动脉压和其他血流动力学参数的信息。5. 其他特殊检查其他检查主要用于进一步明确病因和病情评估，包括心脏磁共振、心脏CT、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、心肌活检、基因检测等。四、心衰的预后评估心衰的预后评估与心衰死亡及再入院的指标有关，主要包括以下几方面。1. 临床指标包才NYHA心功能分级、心衰病程、6分钟步行距离、静息心率

6、、低血压、外周低灌注。2. 实验室化验指标包括血?#钠、BNP、血浆肾素活性、醛固酮、内皮素 -1、肌酊、炎症指标、心肌损伤标志物、 红细胞压积、血钠水平等。3. 其他指标包括左室射血分数（LVEF下降、左室扩张、严重的左室舒张功能不全、左室充盈压、二尖瓣反流、右心功能不全、肺动脉高压、QRS波宽度等。4. 临床合并症其他临床合并症包括房颤、室性心律失常、卒中、 糖尿病、 肾脏疾病、肝功能不全、贫血等。但单一指标对预后判断的准确性不高，多变量预测模型较单一指标更为准确。而且近年来，已有多种预后评分模型，针对不同人群对心衰患者的预后进行评估。五、慢性心衰的分期、分类诊断标准2016年ESC心衰指

7、南根据 EF值将心衰分为三大类：射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）,EFW 40%射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）, EF为41%49%;射血分数保留的心力衰竭（HFpEF, EF>50%但是，HFmrEF是否是一种独立的临床疾病，目前还存在争议。1. 心衰的分期在临床上，按病程发展程度可将心衰分为四期。A 期：患者有心衰的高危因素，但心脏结构、功能正常；B 期：患者有心衰的高危因素，心脏结构、功能异常，但无临床症状；C 期：患者有心衰的高危因素，心脏结构、功能异常，有临床症状；D 期：终末性心衰。六、心衰的血流动力学1. 心衰血流动力学分期根据心衰血流动力学、临床表现、治疗反

8、应等特点，可以将心衰划分为血流动力学稳定期和血流动力学恶化期两个阶段，这一划分有利于心衰的临床治疗和管理。（ 1 ）血流动力学稳定期血流动力学稳定期不需要静脉给药，患者可以维持心功能III 级，生活自理。（ 2）血流动力学恶化期血流动力学恶化期的患者，静脉给药后才能维持生活自理，甚至不能自理。这一阶段包括初发急性心衰和慢性心衰急性发作期。2. 血流动力学恶化的临床表现（ 1 ）呼吸困难加重轻度体力活动即可出现呼吸困难，严重者出现急性肺水肿。患者出现发绀、气促、 端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色（或无色）泡沫样痰等症状和体征。（ 2）水肿加重患者出现高度水肿、胸水、腹水且对利尿剂不敏感。（ 3）呼吸功能不全以低氧血症为主，可以出现高碳酸血症。（ 4）肾功能不全多数为肾前性，可以同时合并肾性肾脏功能不全。（ 5）水、电解质紊乱以低钠、低钾为特征。3. 血流动力学恶化的诊断下列几种情况，符合2 种以上即可诊断为血