城建221号文件表格式51-106

1、道路基层基层混合料抗压强度试验记录试验表32委托单位工程名称施工部位混合料名称水泥或石灰剂量水泥种类及等级石灰种类及氧化物含量拌合方法养护方法塑性指数制模日期要求龄期要求试验日期试 件编 号成型后试件测定试件重量(g)试件高度(mm)湿容量(g/cm3)含水量(%)干容量(g/cm3)试件编号饱水前试件重(g)饱 水 后 测 定强度值(MPa)试件重(g)试件高(mm)湿容量(g/cm3)含水量(%)干容量(g/cm3)破坏时最大压力(kN)单值平均值施工负责人： 审核： 计算： 试验：报告日期： 年 月 日沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录 试验表33施工单位：工程名称试样类型试件编号日期桩

2、号(部位)试样质量(g)试样加蜡质量(g)试样加蜡于水中质量(g)石蜡密度(g/cm3)石蜡质量(g)石蜡体积(cm3)试样密度(g/cm3)标准密度(g/cm3)压实度(%) 施工项目技术负责人： 校核： 试验： 回 弹 弯 沉 记 录试验表34工程名称： 施工单位： 试验位置： 超止桩号： 试验时间： 设计弯沉值： 试验车型： 后轴重： 序号桩 号轮 位行车道( )行车道( )行车道( )百分表读数回弹值百分表读数回弹值百分表读数回弹值D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)结论：试验： 记录： 计算：无压力管道严密性试验记录试验表35工程名称观沙路排

3、水工程试验日期年 月 日施工单位湖南顺天建设集团有限公司起止井号 号井至 号井段，带 号井，井型号 管道内径(mm)管材种类接口种类试验段长度(m)试验段上游设计水头(m)试验水头(m)(高于上游管内顶)允许渗水量(m3/(24h·km)渗水量测定记录次数观测起始时间T1观测结束时间T2恒压时间T(min)恒压时间内补入的水量W(L)实测渗水量q(L(min·m)123折合平均实测渗水量 (m3/(24h·km)外观记录鉴定意见参加单位及人员建设单位监理单位施工单位 供水管道水压试验记录 试验表38施工单位： 试验日期： 年 月 日工程名称桩号及地段管径(mm)管

4、材接口种类试验段长度(m)工作压力(MPa)试验压力(Mpa)10分钟降压值(Mpa)允许渗水量L/(min)·(km)试验方法注水法次数达到试验压力的时间t1恒压结束时间t2恒压时间内注入的水量W(L)渗水量q(L/min)123折合平均渗水量 L/(min)·(km)放水法次数由试验压力降压0.1Mpa的时间T1(min)由试验压力放水下降0.1Mpa的时间T2(min)由试验压力降压0.1Mpa的放水量W(L)渗水量q(L/min)123折合平均渗水量 L/(min)·(km)外观评语强度试验严密性试验参加单位及人员建设单位施工单位设计单位监理单位供热管道水

5、压试验记录 试验表39施工单位： 工程名称试验日期试压范围(起止桩号)管 径试压总长度(m)试验压力(MPa)稳压时间(min)允许压力降(MPa)实际压力降(MPa)试验结果试验情况参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位供热管网(场站)热运行记录 试验表40施工单位：工程名称热运行范围热运行时间从 月 日 时 分起至 月 日 时 分止。热运行温度oC热运行压力Mpa是否连续运行热运行累计时间小时热运行情况：处理意见：签章建设单位监理单位试运行组织单位施工单位设计单位管理单位燃气管道严密性试验记录（一）试验表41工程名称施工单位压力级制及管径压压力计种类起止桩号及长度,m管道材质充气时

6、间 年 月 日 时记录开始时间 年 月 日 时稳压时间 年 月 日 时记录结束时间 年 月 日 时时间上读数下读数土 壤温度oC时间上读数下读数土 壤温度oC施工项目负责人质检员记录人燃气管道严密性试验记录（二）试验表42工程名称施工单位压力计种类压 力 计精度等级压力单位压力级制管道材质公称直径 ,mm充气时间 年 月 日 时起止桩号及长度记录开始时间 年 月 日 时稳压时间 h记录结束时间 年 月 日 时时 间压 力时 间压 力时 间压 力其它说明：施工项目负责人质检员记录人燃气管道严密性试验验收单 试验表43工程名称： 年 月 日起止桩号压力级别及管径_压_接口作法试验次数第 次 共 次

7、试验压力Mpa允许压力降MPa实际压力降Mpa施工单位试验介质长度(m)试验结果处理意见备注参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位燃气管道强度试验记录 试验表44工程名称： 试验日期：年 月 日起止桩号管 径接口作法管道材质试验压力 MPa施工单位试验介质试验结果：参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位燃气管道通球试验记录 试验表45工程名称： 年 月 日管道规格起止桩号试验单位发球时间收球时间试验情况：试验结果：参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位试验单位户内燃气设施强度/严密性试验记录试验表46工程名称施工单位试验项目强度 严密性试验日期年 月 日试验压力世间 ，

8、kPa允许压力降 ，kPa试验范围楼号户数(户)主产管(数量)引入口(个)燃气表(台)燃气灶(台)热水器(台)强度试验试验压力(kPa)检漏结果严密性试验试验压力(kPa)保压时间(min)最大压力降(kPa)试验结论：监理(建设)单位设计单位施工单位项目技术负责人施工项目负责人燃气储罐总体试验记录 试验表47年 月 日工程名称分部分项工程名称规 格位 号材 质项目试验方法结果罐底严密性试验罐壁严密性试验和强度试验固定顶严密性试验和强度试验稳定性试验浮顶或内浮顶单盘板、内浮盘板严密性试验焊试漏检查船舱严密性试验升降试验说明：建设单位监理单位设计单位施工单位注：试验方法包括罐内充水、充气、真空法

9、氨气渗漏、煤油渗透法等。64阀 门 试 验 记 录 试验表48工程名称： 部位： 年 月 日试验时间阀门型号规格阀门编号(位置)工作介质强度试验严密试验试验结果备注压力MPa停压时间建设单位监理单位施工单位施工项目技术负责人质检员工 长班 长注；强度试验为阀门公称的1.5倍，严密性试验为阀门公称压力。电气绝缘电阻测试记录 试验表49工程名称施工单位计量单位M(欧姆)测试日期年 月 日仪表型号电压 V天气情况气温试验内容相间相对零相对地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E层段·路别·名称·编号测试结论参加单位及人员建设单位监理单位施工员

10、质检员测试人(二人) 1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。 2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线(中性线)、E代表保护接地线。 3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。电气接地电阻测试记录 试验表50工程名称施工单位仪表型号测试日期年 月 日计量单位 (欧姆)天气情况气温接地类型防雷接地保护接地重复接地 接地 接地组别及实测数据12345678910设计要求 测试结论参加单位及人员建设单位监理单位施工员质检员测试人(二人) 注：本表适用于各种类型接地电阻的测试。 非重点及设计无特殊要求的工程

11、，设计单位可不参加签字。 参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。电气照明全负荷运行记录 试验表51工程名称部位工程施工单位试运行时间自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时分结束填写日期年 月 日序号回路名称设计容量(kW)试运行时间运行电压(V)运行电流(A)L1-N(L1-L2)L2-N(L2-L3)L3-N(L3-L1)L1相L2相L3相试运行情况记录及运行结论：监理(建设)单位施工单位项目技术负责人质检员测试人电机试运行记录 试验表51工程名称施工单位设备名称安装位置施工图号电机型号设备位号电机额定数据环境温度试运行时间自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时分

12、结束序号试验项目试验状态试验结果备 注1电源电压空载 负载V2电机电流空载 负载A3电机转速空载 负载 , r/m4定子绕组温度空载 负载 5外壳温度空载 负载 6轴承温度前 后 7起动时间 S8振动值(双倍振幅值)9噪声10碳刷与换向器或滑环工作状态11冷却系统工作状态12润滑系统工作状态13控制柜继电保护工作状态14控制柜控制系统工作状态15控制柜调速系统工作状态16控制柜测量仪表工作状态17控制柜信号指示工作状态试 验 结 论监理(建设)单位施工单位项目技术负责人质检员测试人本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、管理单位、施工单位保存。运转设备试运行记录 试验表51工程名称设备记录施

13、工单位规格型号试验单位额定数据设备所在系统台 数试运行时间试验自 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止试运行性质空负荷运行； 负荷运行序号重点检查项目主要技术要求试验结论1盘车检查转动灵活，无异常现象2有无异常音响无异常噪音、声响3轴承温度1、滑劝轴承及往复运动部件的温升不得超过35oC，最高温度不得超过65 oC2、滚动轴承的温升不得超过40 oC，最高温度不得超过75 oC3、填料函或机械密封的温度应符合技术文件的规定4其他主要部位的温度及各系统的压力参数在规定范围内5振动值不超过规定值6驱动电机的电压、电流及温升不超过规定值7机器各部位的紧固情况无松动现象8综合结论： 合格 不合

14、格监理(建设)单位管理单位施工单位 单位项目技术负责人质检员调 试 记 录 试验表54工程名称分部工程设备或设施名称规格型号调试时间系统编号调试内容调试结果建设单位监理单位设计单位施工单位项目技术负责人质检员工 长设备负荷联动试运行记录试验表55工程名称施工单位试验系统试运行时间自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止试运行内容：试运行情况：说明：综合结论： 合 格 不合格监理(建设)单位设计单位管理单位施工单位项目经理项目技术负责人导 线 点 复 测 记 录施记表1工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期：测点测角°方位角°距离纵坐标增量X(m)横坐标增量Y(m)纵坐标

15、X(m)横坐标Y(m)备注计算(另附简图)： 结论： 1、角度闭合差： f测= f容= 2、坐标增量闭合差：fx= fy= 3、导线相对闭合差：f= K=观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：水准点复测记录施记表2工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期：测点后视(1)前视(2)高差高程(m)(4)备 注+(3)=(1)-(2)-(3)=(1)-(2)计算：实测闭合差= 容许闭合差=结论：观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：测量复核记录施记表3工程名称施工单位复核部位日 期原施测人测量复核人测量复核情况(示意图)复核结论沉井工程下沉记录施记表4工程名称施工单位沉井尺寸预制日期下沉

16、前混凝土强度设计刃脚标高(m)日期测点编号测点标高(m)推算刃脚标高(m)倾斜位移地质情况水位标高(m)停歇原因及时间横向(%)纵向(%)横向(cm)纵向(cm)施工员（工长）： 填表：打 桩 记 录施记表5工程名称： 桩号： 桩机型号：施工单位： 设计桩尖标高(cm)： 设计最后50cm贯入度(cm/次)：接桩型式： 桩锤重量(t)： 停打桩尖标高(cm)： 桩断面尺寸及长度(cm)：桩号桩 位每阵锤击次数每阵打入深度(cm)每阵平均贯 入 度(cm/次)累计贯入 度(cm/次)累计次数最 后50cm锤击次数最后50cm贯入度(cm/次)备注记录： 施工项目技术负责人： 每根桩打桩时间(分)

17、：钻孔桩钻进记录(旋转钻)施记表7施工单位：工程名称墩(台)号桩位编号地面标高(m)孔外水位标高(m)护筒顶标高(m)护筒底标高(m)护筒埋深(m)时间工作内容钻进深度(m)孔底标高(m)孔斜度孔位偏差(mm)地质情况泥浆其它年月日起止共计(小时)钻杆长度起点读数停钻读数本次进尺累计进尺前后左右比重粘度时分时分进出进出钻孔中出现的问题及处理方法：施工项目负责人： 工序负责人： 记录人： 年 月 日钻孔桩记录汇总表施记表8工程名称：序号墩(台)号桩号设计直径(m)终孔直径(m)设计孔底标高(m)终孔孔底标高(m)灌注前孔底标高(m)备注(有变更的要注明)附 图：桩平面位置偏差图示 参照设计图纸编

18、号：（ ）施工项目技术负责人： 填表： 施工员： 年 月 日钻孔桩成孔质量检查记录施记表9年 月 日工程名称施工单位墩台号桩编号孔垂直度护筒顶标高(m)设计孔标高(m)孔位偏差(mm)设计直径(m)成孔孔底标高(m)前后左右成孔直径(m)灌注前孔底标高(m)钻孔中出现的问题及处理方法钢筋骨架骨架总长(m)骨架底面标高(m)骨架每节长(m)连接方法检查意见施工项目负责人： 质检员： 监理：钻孔桩水下混凝土灌注记录 施记表10日期： 年 月 日工程名称施工单位墩台编号桩编号桩设计直径(m)设计桩底标高(m)灌注前孔底标高(m)护筒顶标高(m)钢筋骨架底标高(m)计算混凝土方量(m3)混凝土强度等级

19、水泥品种坍落度(cm)水泥等级时间护筒顶至混凝土面深度(m)护筒顶至导管下口深度(m)导管拆除数量实灌混凝土数量钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事：节数长度(m)本次数量(m3)累计数量(m3)施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录： 监理：预应力张拉数据表 施记表11工程名称： 施工单位：部位预应力钢筋编号预应力钢筋种类规格张拉方式抗拉标准强度(MPa)张拉控制应力(MPa)超张控制应力(MPa)张拉初始应力(MPa)控制张拉力(kN)超张张拉力(kN)张拉初始力(kN)孔道累计转角(rad)孔道长度X(m)钢材弹性模量E孔道摩擦系数孔道偏差系数K计算

20、伸长值L(cm)直径(mm)根数截面积(mm2)施工项目技术负责人： 填表人： 制表日期： 年 月 日预应力张拉记录（一）施记表12工程名称结构部位施工单位构件编号张拉方式张拉日期年 月 日预应力钢筋种类规格标准抗拉强度(MPa)张拉时砼强度(MPa)张拉机具设备编号A端千斤顶油泵压力表理论伸长值(mm)B端断、滑丝情况初始应力(MPa)控制应力值超张拉控制应力值(MPa)预应力钢 筋编 号预应力钢 筋束长(m)张 拉初始力(kN)初应力阶段油表读数控制张拉力(kN)控制应力阶段油表读数超张控制张拉力(kN)超张控制阶段油表读数实 测伸长值(mm)伸长值偏 差(%)A端B端A端B端A端B端监理

21、工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：预应力张拉记录（二）施记表13工程名称： 施工单位：构件编号预应力束编号张拉日期预应力钢筋种类规格标准抗拉强度(Mpa)混凝土强度(N/min2)张拉控制应力k = fpk MPa张拉混凝土构件龄期(d)张拉机具设备编号A端千斤顶油泵压力表B端应力值(Mpa)初始应力阶段控制应力阶段超张拉应力阶段张拉力(KN)压力表读数(Mpa)A端B端理论伸长值(cm)计算伸长值(cm)顶楔时压力表理论读数(MPa)实 测 伸 长 值阶段活塞伸出量(mm)夹片外露(mm)油表读数(Mpa)活塞伸出量(mm)夹片外露(mm)油表读数(Mpa)初始应力阶段o相邻级别

22、阶段2o倒顶二次张拉控制应力阶段超张拉应力阶段伸出量差值(mm)LA=A=LB=B=预楔时压力表读数A端B端实测伸长值(mm)=张拉应力偏差(%)伸长值偏差(mm)滑丝、断丝情况监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：预应力张拉记录 施记录14（后张法端张拉）构件名称： 施工单位： 张拉日期： 年 月 日张拉端断面号： 张拉端锚固型式： 拉抻机编号： 标定日期：锚固端断面号： 锚固端锚固型式： 油压表编号： 标定资料编号：钢丝(束)强度： 超张拉百分率(%)： 实际延伸量(mm)： 超张拉油压表读数：钢丝束规格： 设计控制应力(MPa)： 理论延伸量(mm)： 安装时油表读数：限位块凹槽深(mm)： 张拉时混