新版(2004)STEMI-YangYuejin

1、中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进中国医师协会心血管年会中国医师协会心血管年会Circulation 2004;110:588-636 北京北京 2005-6-18解读内容解读内容l分类定义：分类定义：Classa. b. ；level A. B. Cl诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗：住院前治疗：住院前血运重建（溶栓、血运重建（溶栓、PCI） 入院时（入院时（ED）药物）药物 住院间住院间并发症并发症 出院前出院前l随访随访解读要点解读要点l诊断：应迅速准确，不必等酶的结果。诊断：应迅速准确，不必等酶的结果。l治疗：血运重建为主（溶栓和治疗：血运重建

2、为主（溶栓和PCI），药物为辅。），药物为辅。l目标：是血管再通，溶栓和目标：是血管再通，溶栓和PCI均可。均可。l早期急救：争分夺秒，规定了具体对时间设备和术早期急救：争分夺秒，规定了具体对时间设备和术者的要求。者的要求。l心衰、心衰、shock的重症患者：主张积极的的重症患者：主张积极的PCI治疗。治疗。l药物治疗：规范，但过于原则；细节，需实践中药物治疗：规范，但过于原则；细节，需实践中 体会。体会。l出院前介入：偏保守，不利患者彻底康复。出院前介入：偏保守，不利患者彻底康复。分类标记定义分类标记定义l证据（证据（level of evidence）三水平：）三水平：level ABC确

3、凿确凿 强强弱弱Trial 3-52-31-2l 疗效（疗效（size of treatment effect）：）： Class ab 益处益处/风险风险 BR BRBR BR 手术手术P/治疗治疗T Should be Reasonable May be Should not Perf/admi to Perf considered be Perf/admiACS病理生理病理生理AMI前的处理（前的处理（Management before STEMI）l防防AMI：控制危险因素：控制危险因素a. 明确明确CHD患者患者b. CHD等危症等危症DM、慢性肾病、慢性肾病、10年年CHD风风 险

4、险20%AMI早发现：早发现：a. 剧烈胸闷（痛）发作，伴出汗、恶心、呕吐剧烈胸闷（痛）发作，伴出汗、恶心、呕吐b. 口含口含NTG后后5不缓解不缓解c. Call： 120或或999去医院去医院AMI的院前转运和急救（救护车）的院前转运和急救（救护车）l目标：尽早（目标：尽早（120内）再灌注治疗内）再灌注治疗a. 院前溶栓（有条件）：院前溶栓（有条件）：30内开始内开始b. 转运到转运到ED，溶栓：，溶栓：30内开始（内开始（door-to- needle time 30）c. 转运到转运到ED，PCI：90内完成（内完成（door-to balloon time 90）l可转院行可转院行

5、PCI者：者：a. 溶栓禁忌症溶栓禁忌症b. 接受医院接受医院PCI能立即开始（自来院能立即开始（自来院90； 或自溶栓后或自溶栓后60）c. 溶栓失败，补救性溶栓失败，补救性PCI， 或缺血性或缺血性PCI或或CABGl自达医院自达医院溶栓：溶栓：30开始开始PCI：90完成完成AMI在在ED的诊治的诊治l诊断：医师：诊断：医师：护士：护士： 临床表现临床表现 ECG、BP监测监测 （病史，症状、体征）（病史，症状、体征） 吸吸02、IV通道通道 ECG （达（达ED，1hr （D-to-b）90优先优先PCI治疗的治疗的AMIlPCI条件好条件好+外科支持外科支持D-to-B 90 （D-

6、to-B）-（D-to-N）3hrsl疑有疑有STEMI诊断者诊断者Primary PCI的基本条件和要求（的基本条件和要求（Class ）l患者：发病（患者：发病（STEMI or新发新发CLBBB）12lD-to-B time: 75例例PCI/年）年）l指导医师：指导医师：Experienced personnel（200例例 PCI，其中，其中36STEMI PCI/yr）l外科手术支持外科手术支持Primary PCI的最佳适应征的最佳适应征 (Class )l符合要求：符合要求：D-to-B time 90l发病发病3hrs者者：(D-to-B) (D-to-N) 1hrfibri

7、notysisl发病发病3hrs:PCI(D-to-B time 90)l心源性心源性shock者：者：75yrs，无禁忌，无禁忌 愿意并适合行愿意并适合行PCI者者 发病发病36hrs shock 18hrsl急性左心衰肺水肿者：发病急性左心衰肺水肿者：发病12hrs D-to-B 90Primary PCI的次佳适应症（的次佳适应症（Class a）l心源性心源性shock患者：患者：75yrs，发病，发病36hrs， 休克休克18hrs 原来心功能好适合原来心功能好适合PCI， 患者同意。患者同意。lAMI患者：发病患者：发病12-24hrs，伴心衰，伴心衰 血流动力学血流动力学or电不

8、稳定电不稳定 持续缺血症状持续缺血症状Primary PCI的非适应症的非适应症（不应做，（不应做，Classb, ）l来院早适合溶栓者：由技术来院早适合溶栓者：由技术欠熟练者欠熟练者行行PCI（12hrs：无症状无症状，且血流动力学和电，且血流动力学和电稳定者稳定者。Primary PCI中的抗凝和抗血小板中的抗凝和抗血小板 无无b/a有有b /a 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂肝素：肝素：70-100u/kg50-70u/kgThieno pyridine：负荷量：负荷量300mg，维持量，维持量75mg/d(Clopidogrel) 持续：持续：BM Stent:至少至少1月月

9、 Cypherstent:至少至少3月月 Taxus Stent:至少至少6月月 支架术后无出血者：支架术后无出血者：12月月 b / a拮抗剂的用法拮抗剂的用法l尽早开始给（尽早开始给（PCI前）前）lReoPro(abciximab)：IV bolus:0.25mg/kg(PCI前前 10-60) IV infusion:0.125ug/kg/min (10ug/min)8-24hrslTirofiban : IV bolus:10ug/kg IV infusion:0.15ug/kg/min 8-24hrslEptifibatide: IV bolus:180ug/kg (cr 20g/

10、kg) IV infusion:2ug/kg/ min 8-24hrs or 出院出院 IV bolus 2 (10时时)：180ug/kgAMI实验室检查实验室检查l血清心肌酶（血清心肌酶（不必等结果，先行再灌注治疗不必等结果，先行再灌注治疗）lCBClINRlAPTTl电解质和电解质和Mg+lBUN Cr BSl血脂全套血脂全套AMI住院治疗住院治疗一般处理一般处理lIV通道通道l观察生命体征观察生命体征lECG监测（心律失常、监测（心律失常、 ST段）段）lNPOl床边轻度活动床边轻度活动l吸吸02 : 2L/min 6hr；（；（S02 90%时再吸时再吸）药物治疗药物治疗lIV NT

11、G: For CHF、高血压、持续缺血、高血压、持续缺血lASAlB-B（无禁忌症时）（无禁忌症时）lACEI（前壁（前壁AMI、肺瘀血、肺瘀血、LVEF0.4）lARB（不能耐受（不能耐受ACEI、并发有、并发有HF或或LVEF100 -NTG70-100 -Dob70-100 +Dp70 +NE 无无 NP ？机械并发症机械并发症lSeptal Rupture (室间隔穿孔室间隔穿孔)lPapillary M Rupture (乳头肌断裂乳头肌断裂)lV Free wall Rupture (心脏破裂心脏破裂)AMI后的后的ICD指征指征lAMI后，后，48小时以上未发生小时以上未发生VF

12、 or VT者者lLVEF30%（一月时）（一月时）l或或LVEF30%-40%+电不稳定（电不稳定（NSVT）+EPSAMI后再发心肌缺血后再发心肌缺血/梗死的治疗梗死的治疗l加强：抗血小板、抗凝、抗缺血治疗、保持血流动加强：抗血小板、抗凝、抗缺血治疗、保持血流动力学稳定力学稳定lECG：STEMIPCI、溶栓、溶栓、CABG NSTEMI药物加强治疗药物加强治疗 控制心肌缺血控制心肌缺血是是非急诊导管非急诊导管 否否急诊导管急诊导管AMI后冠造血运重建指征后冠造血运重建指征lPrimary PCI者者：非：非IRCA PCIl溶栓治疗者溶栓治疗者： EF40%+高危者高危者 or EF40

13、%+非高危者非高危者+运动心肌缺血者运动心肌缺血者l未经再灌注治疗者未经再灌注治疗者： EF40%+高危者高危者 or EF40%+非高危者非高危者+运动心肌缺血者运动心肌缺血者 干预关口不前移？干预关口不前移？ 没有临床缺血，不一定没有冠脉狭窄，没有临床缺血，不一定没有冠脉狭窄， 不一定斑块稳定，不一定没有不一定斑块稳定，不一定没有MACE。 l冠脉左室造影（冠脉左室造影（应当做，或必须做应当做，或必须做）l血运重建治疗血运重建治疗 PTCA支架植入支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术或行室壁瘤切除心室减容术l降脂治疗降脂治疗-稳定斑块，降低稳定斑块，降低CVE发生率发生率l必要性：了

14、解冠脉解剖和心功能状态，为进一必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计估计PTCA难以成功）难以成功） CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容l患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低：消除隐患，降低ReMI产生

15、心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰l否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩心脏扩大和心衰产生大和心衰产生 非非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成重构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生l因此，为了患者的彻底康复和减

16、少心肌缺血和因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢患者在恢复期，必须做复期，必须做CAALVG，并行血运重建治疗，并行血运重建治疗（PTCACABG） 出院后抗凝、抗血小板和药物治疗出院后抗凝、抗血小板和药物治疗l已植入支架者：已植入支架者：ASA（75-162mg）+波力维波力维or波波 力维力维 ASA+波力维波力维+华法令（华法令（INR2-3） （Af、LV附壁血栓、脑附壁血栓、脑 栓塞栓塞 、广泛、广泛RWMA） ASA过敏者可不用过敏者可不用l未植入支架者：未植入支架者：ASA or ASA+华法令华

17、法令 or 华法令华法令 ASA过敏者：波力维或华法令过敏者：波力维或华法令lACEI和和B-B：终身服用（无禁忌者）：终身服用（无禁忌者）出院后随访出院后随访l心肌缺血症状心肌缺血症状l心功能状态心功能状态l药物加量、药物加量、ACEI、B-B、他汀类、他汀类l心功能低下者（心功能低下者（LVEF0.31-0.40）:ICD植入植入l确定体力活动、重返工作、旅行、性生活的时间确定体力活动、重返工作、旅行、性生活的时间l教家属学会教家属学会CPR、识别、识别AMI症状、了解症状、了解AMI的风险的风险l指导康复和二级预防指导康复和二级预防AMI二级预防和长期治疗二级预防和长期治疗l戒烟戒烟l控

18、制血压：控制血压：B-B ACEIl降血脂：降血脂：LDL100g%，他汀，他汀 TG150g or HDL200g%，加贝特克，加贝特克or烟酸烟酸 TG500g%，先贝特克，先贝特克or烟酸，加鱼油烟酸，加鱼油Guideline的不足的不足l不能反应最新进展：如不能反应最新进展：如BNP和钙增敏剂治疗心衰。和钙增敏剂治疗心衰。l重视闭塞大冠脉的再通重视闭塞大冠脉的再通, 忽视了心肌微血管再灌注忽视了心肌微血管再灌注.l对出院前冠造和血运重建偏保守，应当人人做，准对出院前冠造和血运重建偏保守，应当人人做，准确，不会误事。确，不会误事。l对无创检查（运动试验等）过份看重，不可行，且对无创检查（运动试验等）过份看重，不可行，且不准确，会误事。不准确，会误事。l对泵衰竭的治疗中，对泵衰竭的治疗中，NP不可替代的作用被忽略，不可替代的作用被忽略，并与并与NTG相混淆，对临床工作不利。相混淆，对临床工作不利。l对对AMI后心功能低下者，是植入后心功能低下者，是植入ICD指征，可能过指征，可能过于超前，不可行。于超前，不可行。领会领会Guideline与临床实践之间的辩证关系与临床实践之间的辩证关系 Guideline：是理论，来源于实践。是理论，来源于实践。 虽能指导临床实践虽能