中医病历模板

1、姓名：XXX病区：内科性别：X出生地：重庆 XXX年龄：XX 岁住址：XXX 镇 XX 村 XX 组民族：土家族入院日期：2012年 06月 07日 08时 52分婚姻：已婚记录日期：2012年 06月 07日 08时 52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度： 可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利 3 天。现病史：入院前 3 天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息 可暂减轻， 无发热、偏瘫、腹痛等症。 院外治疗 （用药不详 ）无好转，遂来我院就诊， 门诊以“热 淋 （泌尿系感染 ）”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差

2、，食 少，失眠，二便正常，体重无明显变化。（仍需治疗的合并疾病情况） : .既往史： 平素体健 ；否认“肺痨、痢痢”等传染病史， 无消渴、眩晕等病史， 否认外伤、 手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统 回顾无特殊异常。个人史： 出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒 等不良嗜好，否认毒物接触史。4-6月经及婚育史： 15-2012.02.01经, 量约 30ML ，无痛经史 及白带异常病史 ，22 岁结婚，30妊 5 足 2 流 3 早 0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2 个。家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，

3、否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。体格检查T：36.8P 55次分R： 21次分BP： 12370 Hg体重: KG神志清楚， 发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如， 步态正常，查体合作。 舌质淡红，苔白微腻 ,脉弦而有力。 全身皮肤、粘膜色泽无异常， 温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异 常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱 落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约 3MM ，对光反射正常， 左眼视力 1.0，右眼视力 1.0，耳廓正常，外耳道无分

4、泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻 外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿 齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动， 甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动 对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮 下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干 湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中 线内侧第五肋间

5、0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩 擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧 张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、 色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块， 肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第 五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气 过水声

6、，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩 痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾） 、静脉曲张、强直、水肿、肌 肉萎缩，肌张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无 异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。专科试验。辅助检查XX 医院 年月日 血常规： WBC 9.5*109/L ，L 71，N 74 9， HGB 130 g/L ，RBC 3.68*10/12 ， PLT 124*109/L 。心电图：窦性心动过缓； STT 异常；怀疑左心室肥大。 腹部 B 超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未

7、见明显异常。 腰椎片示：腰 l 至 5椎退行性变。最后诊断初步 诊 断：中医诊断：腰痛气滞血淤西医诊断： 1腰椎间盘突出症。2腰椎骨质增生。3心肌缺血。4窦性心动过缓。5右肾囊肿。2012 年 05 月 26 日 00点 03分首次病程记录孙军，男， 38岁。因黑便 3 天，加重伴胃脘部疼痛、呕血 30分钟于今天 8 时26 分由陪人护送门诊入院。病例特点如下：1、孙军，男， 38 岁，既往有胃溃疡病史 12年；平素饮酒嗜辛。起病急，病程2、现病史：入院前 3 天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平 卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗（用药不详 ）无好转，遂

8、住入我院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。3、体格检查： P： 55 次分，神萎，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜无黄染。全 身浅表淋巴绔未扪及。舌象：舌质隐青，脉象：脉弦涩。头颅无畸形。颈软，气管居中。双 肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音 a 心率 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移 动性浊音阴性，肠鸣音 5 次分，未闻及金属音。腰 3至 5 椎旁中度叩击痛。右侧直腿抬高试 验阳性。4、辅助检查：血常规： WBC 9.5*109/L/L 7.1 ，N 749%，HGB

9、 130 g/L ，RBC 3. 68 *1012 L，PLT 124*IO9/L 。心电图；窦性心动过缓； ST T 异常；怀疑左心室肥大。腹部 B 超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。腰椎片示：腰l 至 5 椎退行性变。中医诊断：腰痛 气滞血淤中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤” 。 摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动 不利。舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。中医鉴别诊断：肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹 重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。西医诊断： 1

10、腰椎阃盘突出症。2腰椎骨质增生。3心肌缺血。4窦性心动过缓。 5右肾囊肿。西医诊断依据：1、病史；老年女性，发病急，病程短，摔倒而发病。2、症状：右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。3、体征：腰 3至 5椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。4、辅助检查：血常规： WBC 9.5*109/L/L 7.1 ， N 749%心电图：窦性心动过缓； STT异常：怀疑左心室肥大。腹部 B超：右肾囊肿。腰椎片示：腰 l至 5椎退行性变。cT 可助西医鉴别诊断：坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎 鉴别。诊疗计划：1内科 II 级护理。2完善相关辅助检查。3中医中药： （ 治

11、则治法 : 治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。 方 药 : 运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称 右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。 ）益气固脱：参附注射液、生脉注射液。中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄l0g黄 连 l0g黄 芩 l0g 地榆炭 10g茜草根l0g槐 角 l0g三七末 3g 冲服蒲公英 30g乌贼骨l0g紫珠草 l0g甘 草 5g3剂每日1 剂水煎二次共300ML，分早晚温服。中药成药：云南白药0.5g/次，3次/ 日。4西医治疗：止血：氨基己酸注射液静滴，立止血注射液静脉注射

12、制酸：奥美拉唑注射液、西米替丁注射液 静脉注射 补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。对症处理。5辨证调护 : （ 指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。 ） 起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮 食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。慎用水杨酸、激素等其药物。保持乐观的情绪， 避免过度劳累与紧张。调畅情志，忌恼怒动气。以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。记录人签名：文福 记录人手签：2012年 05月 26日 00点 03分何家桐主治医师查房患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利， 精神欠佳，偶感头晕、胸闷

13、，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜 寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红， 苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍 垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力级，右下肢肌力级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反 射及跟腱反射稍亢进，右 Hoffmann 征(+) 右 Babinski征(+)。何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1) 患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒， 以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失

14、职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络， 脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风” 诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医 辨证为：肝肾阴虚风痰阻络。(2) 西医诊断考虑：脑出血 (左)(恢复期 )；高血压病 3 级 极高危组。诊断依据如 下：既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留 右侧肢体活动不利；发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动 不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物 1 次；体查：口歪，运动性失语，右 上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱

15、反射亢进，右 Babinski 征阳性；头部 CT 扫描结果：左侧基底节区脑出血。(3) 本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动 障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本 科协定处方中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1 次，10次为 1个疗程，休息 2天继续下 1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达 改善脑循环，维乐生营养神经。(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。查房人签名： 记录人签名：文福 记录人手签：2012 年 05 月 28 日

16、 10点 14分，无其它特殊不适，一般情况患者述上腹中部轻微疼痛，呕吐、腹泻未作，乏力消失可，生命体征正常，心尖搏动无明显增强、，向左下移位，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界增大燕向左下移位，心率75 次/ 分，律齐，心尖区第一心音减弱， A2>P2, 无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，上腹中部压痛 消失，双下肢轻度凹陷性水肿减轻，余阴性；同前治疗，观察病情。记录人签名：文福记录人手签：2012 年 05 月 28 日 10点 14分 患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡 红，苔薄白，脉沉。尿常规： PRO1+，余正常。血生化： TP

17、58.1gL，ALB 34.4g L，余正常， 患者于今日要求出院，故而好转出院， 出院医嘱 ：1慎起居，避风寒， 畅情志。 2低盐低脂优质蛋白饮食。 3出院后泌尿专科定期复诊。 4 门诊随访。记录人签名：文福记录人手签：出院记录姓名：万世兰性别：女入院日期： 2012年 06月07日08时 52分出院日期： 2012年06月17日 11点 25分年龄： 55岁职业：务农 第 1 次住院转归：好转住院天数： 10 天入院情况： 患者因“双下肢水肿 20 天”收入院。入院症见：精神一般，面色咣白， 双下肢水肿，无眼睑水肿，畏寒，腰寒，无腰痛，无尿热痛，无头晕，无心悸胸 闷，无口干口苦，胃纳呆二便

18、可，眠可。舌淡暗，苔白，脉沉细。查体：双下 肢轻度凹陷性水肿。 尿常规：PRO3+，RBC58/HP 。血：ALB32G L，TRIC5.3mmol L，CHOL 7.6mmolL。入院诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：肾病综合征诊疗经过 ：入院后完善各项检查： 大便常规：正常。血常规：WBC 3.76×109/L ， HGB79g/L ，血型“A ”。小便常规： PRO3+，BL）3+，RBC1090.6/ul ，WBC106.3/ul ， CASTl28/ul，BACT 429.3/ul.。血生化：TP50.1gL，ALB 26.34gL，TRIG 3.3mmol L,CHO

19、L7.6mmol/L ，APOA I.67g/L ，CA2.06mmolL，余正常。 24小时尿蛋白 定量：1 244 .5mg。尿本周蛋白：阴性。 B超：子宫偏大 ,双肾、输尿管、膀胱、肝、 胆、脾未见异常。入院后予低盐低糖优质蛋白饮食。中药以益气温肾健脾利水为 治法，方选真武汤加减，后根据病情变化，予辨证施治。配合静脉滴灯盏细辛针 以活血通络，爱罗苏 （氨氯西林钠 ）以预防感染 ,至灵胶囊以扶正 ,复方氨基酸胶囊以 补充氨基酸，从而改善低蛋白， 20%白蛋白静滴以补充蛋白，速尿以利尿消肿。经 治疗后复查尿常规： PRO1+，余正常。血生化： TP58.1gL，ALB 34.4gL，余正 常

20、。 24小时尿蛋白定量： 342mg。病情好转，患者要求出院，请示上级医师同意后于今日好转出院。根据“损其脾者， 调其饮食，适其寒温” ，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：炙黄芪 12.0川桂枝 9.0 生白芍 18.0 生米仁 15.0红 藤 9.0冬瓜子 15.0 炒山药 15.0 黄 精 15.0玉 竹 9.0甘 草 3.0 大 枣 10 个七剂。每日一剂，水煎二次共 300ML，上、下午分服。出院情况： 患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便 调，舌淡红，苔薄白，脉沉。尿常规： PRO1+，余正常。血生化： TP 58.1g L， ALB 34.4gL，余正常。出院诊断： 中医诊断：水 肿脾肾阳虚 西医诊断：肾病综合征出院医嘱 ： 1慎起居，避风寒，畅情志。2低盐低脂优质蛋白饮食。3出院后泌尿专科定期复诊。4 门诊随访。记录人签名：文福记录人手签：新余市马洪卫生院长 期 医 嘱 单起始医嘱停止日期时间医师签名护士签名日期时间医师签名护士签名