四川省省医保政策培训

1、四川省省医保政策培训 2017年1月主主 要要 内内 容容省本级医疗保险服务协议要点省本级医疗保险服务协议要点A省医保相关政策法规注意事项省医保相关政策法规注意事项B省医保政策与市医保政策的区别省医保政策与市医保政策的区别C关于省医保支付方式的应对建议关于省医保支付方式的应对建议DA省本级医疗保险省本级医疗保险服务协议要点服务协议要点省本级医疗保险服务协议 服务对象： 大成都市范围内参加省级城镇职工基本医保的患者（医疗业务、报销业务）； 大成都市范围外参加省级城镇职工基本医保的患者（医疗业务，回当地报销）。 服务范围： 开展门诊和住院医保报销业务。省本级医疗保险服务协议报销规定： 省本级医疗保

2、险服务协议 2017年年度总控金额： 统筹基金支出总额： 住院补充保险支出总额： 2017年次均支付标准： 次均统筹基金支付标准： 次均住院补充保险支付标准： 重复住院率控制标准： 同一主要治疗病种两次住院时间间隔小于14天的人次占比标准1%。省本级医疗保险服务协议省本级医疗保险服务协议省医保付费方式：总额控制和指标控制（双控）的基础上，按项目付费。总额控制和指标控制（双控）的基础上，按项目付费。省医保实际支付费用方式：月拨付总额月拨付总额=申报总额申报总额*（月总额指标（月总额指标/申报总额）申报总额）超次均支付标准的，超次均部分按超次均支付标准的，超次均部分按30%计入应拨付费用，计入应拨

3、付费用，即超次均费用的即超次均费用的70%医院承担。医院承担。省本级医疗保险服务协议省本级医疗保险服务协议省医保“高额补偿”方式： 信息系统自动筛选超次均支付标准信息系统自动筛选超次均支付标准3倍倍以上的住以上的住院费用，进行院费用，进行审查审查，审查费用确属合理的，纳入，审查费用确属合理的，纳入支付基数。支付基数。 高额补偿的住院总费用占全部住院总费用比例不高额补偿的住院总费用占全部住院总费用比例不能超过能超过25%，超过按比例扣减。，超过按比例扣减。省本级医疗保险服务协议省本级医疗保险服务协议省医保“超支补偿”方式： 经总额控制和高额补偿后，实际支付额仍旧低于医院申请支付经总额控制和高额补

4、偿后，实际支付额仍旧低于医院申请支付额的，且住院人次不低于上年的，依据协议指标和考核结果进行额的，且住院人次不低于上年的，依据协议指标和考核结果进行超支再补偿，扣除考核应扣减额后，具体如下：超支再补偿，扣除考核应扣减额后，具体如下： 超支超支3%，不予补偿；，不予补偿； 超支超支3-5%（含），医保补偿（含），医保补偿90%，医院承担，医院承担10%； 超支超支5-10%（含），医保补偿（含），医保补偿80%，医院承担，医院承担20%； 超支超支10-15%（含），医保补偿（含），医保补偿75%，医院承担，医院承担25%； 超支超支15-20%（含），医保补偿（含），医保补偿70%，医院承担，

5、医院承担30%； 超支超支20-25%（含），医保补偿（含），医保补偿60%，医院承担，医院承担40%； 超支超支25-30%（含），医保补偿（含），医保补偿50%，医院承担，医院承担50%； 超支超支30%，不予补偿，医院，不予补偿，医院100%承担；承担；B省医保相关政策法省医保相关政策法规注意事项规注意事项省医保相关政策法规注意事项省医保相关政策法规注意事项 1 1、门、急诊处方规定：急诊处方不超过3 3日、门诊处方不得超过7 7日； 2 2、省医保外伤：必须提供经单位鉴章的受伤原因说明等资料；报销时需复印病历（含入院记录）。 3 3、特殊药品及生物制剂：使用部分特殊药品及生物制剂时，必

6、须填写四川省省级单位参保人员特殊项目申请单。申请单一式两份，1 1份报省医保，1 1份归入病历备查； 4 4、30003000元以上医保支付的单项检查、治疗项目和医用材料：必须填写四川省省级单位参保人员特殊项目申请单，医保科审批后，报省医保审批同意（急诊可3 3天内补办手续）才予支付；审批同意的申请单一式两份，1 1份报省医保，1 1份归入病历备查。省医保相关政策法规注意事项省医保相关政策法规注意事项 5 5、省医保在床情况督查：现场检查未在院的，拒付费用，且处罚2 2倍违约金； 6 6、外检费用：在非省本级定点医疗机构进行的外检产生的费用，不予支付； 7 7、转省外就医：因医疗技术、设备限制

7、需转省外就医的，需到四川省人民医院或四川大学华西第一医院鉴定； 8 8、出院带药：与该次住院有关( (限口服药) )，急性病不超过7 7天、慢性病不得超过1515天，单一病种带药不超过3 3个。省医保相关政策法规注意事项省医保相关政策法规注意事项 9. .住院患者上报病历：住院患者上报病历：省医保报销资料必须含患者省医保报销资料必须含患者全全套病历复印件。套病历复印件。 10. 10.报销截止日期：报销截止日期：当年医疗费用报销截止日期为当年医疗费用报销截止日期为次年次年1 1月月4 4日日，过期不再受理，相关医疗费用由，过期不再受理，相关医疗费用由医院自行承担医院自行承担。 11. 11.省

8、医保考核：省医保考核：根据医保政策和协议等内容进行考核，根据医保政策和协议等内容进行考核，考核结果与费用清算挂钩，实行考核结果与费用清算挂钩，实行末位淘汰制末位淘汰制，并通报；，并通报； 12. 12.协议解除处罚：协议解除处罚：被省医保解除协议，被省医保解除协议，5 5年年内不与签内不与签订医保服务协议；订医保服务协议； 13. 13.智能辅助审核：智能辅助审核：申诉时间按系统提示时间完成，原申诉时间按系统提示时间完成，原则上不超过次月。则上不超过次月。C省医保政策与省医保政策与市医保政策的区别市医保政策的区别省医保政策与市医保政策的区别省医保政策与市医保政策的区别项目项目成都市医保成都市医

9、保省本级医保省本级医保服务服务对象对象 成都市城镇职工、城乡成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险和异地居民基本医疗保险和异地就医的市级参保患者；就医的市级参保患者； 省本级城镇职工（即成都市范围内省医省本级城镇职工（即成都市范围内省医保参保患者）基本医疗保险和异地就医的保参保患者）基本医疗保险和异地就医的省级参保患者；省级参保患者；外伤外伤资料资料 填写外伤病人入院登填写外伤病人入院登记表、申请书、记表、申请书、外伤费用报销承诺书；外伤费用报销承诺书；复印病历；复印病历；参保患者提供经单位鉴章的受伤原因说明参保患者提供经单位鉴章的受伤原因说明等资料；复印入院记录；等资料；复印入院记录；特殊特殊

10、情况情况审批审批 1 1、鼓励使用四川省卫、鼓励使用四川省卫生厅基本药物目录内生厅基本药物目录内的药物品种和地方名优产的药物品种和地方名优产品；品； 2 2、主管医生告知患者、主管医生告知患者或家属，征求患者或家属或家属，征求患者或家属的同意后签订医保知情的同意后签订医保知情同意书，方能使用；同意书，方能使用； 1 1、使用部分特殊药品及生物制剂时，、使用部分特殊药品及生物制剂时，必须填写四川省省级单位参保人员特殊必须填写四川省省级单位参保人员特殊项目申请单项目申请单 2 2、30003000元以上的医保元以上的医保范围范围支付的单项支付的单项检查、治疗项目和医用材料，必须填写检查、治疗项目和

11、医用材料，必须填写四川省省级单位参保人员特殊项目申请四川省省级单位参保人员特殊项目申请单，科主任签字，医保科书面审批后，单，科主任签字，医保科书面审批后，报省医保审批同意（急诊报省医保审批同意（急诊3 3天内补办）；天内补办）； 3 3、审批同意的申请单一式两份，、审批同意的申请单一式两份，1 1份份报省医保，报省医保，1 1份归入病历备查。份归入病历备查。省医保政策与市医保政策的区别省医保政策与市医保政策的区别项目项目成都市医保成都市医保省本级医保省本级医保住院期住院期间离院间离院不得离院；不得离院；市医保核查在床率，根据市医保核查在床率，根据在床率不同承担相应的违在床率不同承担相应的违约责

12、任；约责任；现场检查未在院的，拒付费用，且处于现场检查未在院的，拒付费用，且处于2 2倍违约金；倍违约金；转院规转院规定定因医疗技术、设备限制因医疗技术、设备限制，大内科大内科或或大外科主任签字，大外科主任签字，医政医管部盖章，确定转医政医管部盖章，确定转院。院。因医疗技术、设备限制因医疗技术、设备限制，除大内科、大外除大内科、大外科主任签字，医政医管部盖章，确定转院科主任签字，医政医管部盖章，确定转院。因医疗技术、设备限制需转省外就医的，因医疗技术、设备限制需转省外就医的，需到四川省人民医院或四川大学华西第一需到四川省人民医院或四川大学华西第一医院鉴定；医院鉴定；出院带出院带药药一般不超过一般不超过7 7天、长期慢性天、长期慢性