健脾疏肝法治疗肠易激综合征脾虚肝郁证的临床分析

1、197&919847南京市南航附中198 第919897南京中医药大学中医系1989.81999.8南京市中医院内科1999.9南京中医药大学中医内科学硕士研究生作者简历骆天炯，女,1966年12月出生，浙江省诸暨县人。resumename: tianjiong luosex: femalebom: december 17, 1966native place: zhuji, zhejiang province, chinasep, 1978jul, 1984nanhang affiliated middle school,nanjing, jiangsu provincesep, 19

2、84jul, 1989nanjing university of traditional chine;medicine(tcm),bachelor degree,tcminternal medcineaug, 1989aug, 1999department of internal medcine,nanjing hospital oftcmsep, 1999nanjing university of tcm,master degrttcm internal medcine摘 要文献研九 从古今两方面深入探讨了中医对ibs病因、病机、辨证分型、治罗 法的认识，总结了现代医学对该病病因及发病机制的

3、研究现状,为本课题的临方 究奠定了基础。临床研九 60例ibs脾虚肝郁型的患者随机分为三组，分别给予中药健脾疏£°结果显示：治疗组（治疗组）、西药得舒特（对照组）、安慰剂口服治疗4 疗效有效率为95%,单项症状腹痛、泄泻缓解的有效率分别为93.75%, 95%, 1 明显优于得舒特对照组及安慰剂组（p<0.05）o仆药健脾疏肝方能调整血液及组纟 血管活性肠肽（vip）、b-内啡肽含量（bep）含量，调节免疫功能，作用明? 于得舒特对照组及安慰剂组（pv005）j"讨论对ibs的病机进行了深入的探讨，认为脾气虚弱为致病之本，肝郁为弓肝郁、脾虚互为因果，恶性循环

4、，是ibs发生的病机关键，治疗应以健£ 肝为其大法，并指出了其临床运用原则。（若关健脾疏肝法治疗ibs的作用机理, 能与中枢调节、胃肠道激素调节、胃肠道动力调节、免疫调节等因素有关之标，关键词：肠易激综合翳功能性:脾虚肝話健脾疏肝法vabstractreview:this thesis has reviewed the understanding ofetiology .pathology and treatment method of irritable bowel syndrome (i in traditional chinese medicine both in ancien

5、t times and in present age/ paper sums up the present research situation of modem medical science al the etiology and pathogenesis of ibs,which is the foundation of clir research of this project.clinical research:60 cases of ibs patients with spleen deficiehepatic stasis were divided into three grou

6、ps randomly .strenghen sp disperse hepar (ssdh) group,or treatment group,dicetel group,or cor group,placebo group.the whole duration of treatment was 4 weeks.results indicated that the total effective rate of the treatment group 95%-the effective rate of single symptom of abdominal ache,diarrhea 93.

7、75% and 95% respectively. the tcm of ssdh could adjust concentration of b -ep in blood and in tissue, improve the abilit;immunity .the eflfect was superior to the other two groups.(p<0.05)discussion:qi deficiency of spleen is the basis of ebs,whepatic stasis is the secondary aspect of the etiolog

8、y .qi deficiencyhepatic stasis show cause and eflfect relationship between them and for vicious circle.this circle is the key point of the pathology of ibsj principle of treatment is strenghen spleen and disperse hepar.the thesis a put forward its basic method in clinic practicethe mechanism of ssi

9、method treating ibs may be related to adjusting central nerv< system,gastrointestinal hormone,gastrointestinal movement and immi ability and so on.key words : ibs /functional disease; spleen deficiency hep;stasis ;the method of strenghen spleen disperse hepar.肠易激综合症（irritable bowel syndrome , ibs

10、）最早于 1820年由powell报i 是胃肠道最常见和最重要的功能性疾病，也是一种生物一心理一社会病症，约 肠道疾病的3050%®=在许多国家内科门诊中，ibs约占总数的3050%,占诈 内科门诊的4070%°辽依据美国肠胃病学第66届年会的最新数据，美国每年用于 病人的医疗费用为每人8003800美元，仅美国白人住院的田s病人每年就诊、实蚩 及x线等检查花费即达8亿美元，加上门诊用药和有关直接花费（如病假等）则更多（ 另外的一项研究表明，ibs病人的与健康相关的生活质量与那些非威胁生命的慢住 病人相比有显著下降。在西方发达国家，女性ies患者明显多于男性，男女比例巧 2

11、3.2,亚非、东欧及国内为1： 1.5（67由于国内男性就医者多于女性，故文献价 的男女比例可能比实际发病数要高些。发病年龄半数在35岁左右，美国则以456 发病数最高（67>0>p<”,ibs是一种以平滑肌功能紊乱为主要表现的原发性全身性慢性疾病，患者常羊 痛、腹胀、肠鸣、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替等症状，并伴有明显的全身性扌 官能症状。现代医学凭借其先进的实验手段从心理、生理病理、社会、精神、行 环境、遗传等不同的角度，从整体到局部，从宏观到微观，从解剖到功能在细廉 及分子生物学水平上对该病做了大量的实验研究及理论探讨，但其发病机理至4 不完全明了，目前认为，病因多与精神

12、因素、应激、遗传因素、胃肠动力学变渤 食物、药物、结肠分泌及吸收功能改变、神经内分泌改变及肠道菌群失调等有岁 随着现代生活节奏的加快，工作压力增大，竞争日趋激烈，人际关系紧张，其涓 方面的发病因素正越来越受到关注。本病病情缠绵，久治难愈，西医治疗目前洁 一种特效疗法和药物，主要是对证处理，包括：镇痛药、抗胆碱能药、抗抑郁目 钙拮抗剂、止泻药、促胃肠道动力药等。但迄今还没有任何单一药物被证实能笔 治疗ibs,另外药物的费用及不良反应也是一个不容忽视的问题。综上所述，ibs发病率高，病程长，患者由于疾病及疾病所致的花费而使生 量下降，并且该病多发于青壮年人，对社会劳动力的负面影响很大。因此寻找 有

13、效又安全的药物，对田s显得极其重要。中医学从天人相应的整体观出发，本着审证求因、治病求本的原则对本病 了较多的探讨，在治疗上已显示出独特的作用和明显优势。但是该类研究多是 资料的整理，对其发病机制的探讨不够。我们在徐景藩、刘沈林教授的带领下 展了中医药治疗ibs的研究。通过大量的临床病例观察，我们认为，脾虚肝郁为 的主要发病机制，据此以健脾疏肝法治疗ibs,取得了良好的疗效，因此进一步 疏肝健脾法治疗ibs的作用机制，提高中医学对本病的认识，进一步为中医药田s提供客观评价的依据，有着重要的理论价值和潜在的社会效益。为此，我们 了以下的临床研究。第一部分临床研究病例选择（一）诊断标准1西医诊断标

14、准参照2000年根据1988年罗马国际消化病会议制定的“罗马标准"修订后7 的罗马ii标准），并根据患者排便情况分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型 亚型'，选择其中腹泻型，并参考1986年成都全国慢性腹泻学术讨论会上制定的 诊断标准（61）。（1）在12个月内至少有12冋（不必是连续的）有反复发作的腹痛或腹部不d 伴有下列排便异常中的2项指标：（a）便后腹痛缓解或减轻（b）症状发作时排4 率异常（3次/日）（c）排便性状异常（稀便）（2）可伴有全身性神经官能症状（3）实验室检査以排除器质性病变，及与结肠憩室、息肉、肿瘤、结肠或丿 机械性梗阻、炎症性肠病、肠道感染、缺血、慢性膜

15、腺炎等症状类似的疾病相蛊（a）多次粪常规及培养（至少3次）均阴性，粪潜血试验阴性（b） x线锁灌肠检?阳性发现，或结肠有激惹征象（c）纤维结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘戈 常，组织学检査基本正常（d）血尿常规正常符合以上（1） （2） （3）项者，可诊断为ibs。2中医诊断标准（1）医诊断标准 参照中医临床诊疗术语疾病中“肠郁”的诊断。情志不舒，气机郁滞，使肠道运化失常，以腹痛、腹泻为常见表现的郁病?（2）中医辨证标准 参照中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则(1995)所制订的辨证分型标准。肝郁证(a) 胸胁或少腹胀满窜痛；(b) 暧气频繁，或有泛吐酸水；(c) 烦躁易怒；(d) 失

16、眠多梦；(e) 口苦咽干，或咽部如有物梗阻感;(f) 舌边尖稍红，舌苔微黄；(g) 脉弦脾虚证 )神疲懒言，体倦乏力;(b) 胃纳减少或食欲差;(c) 皖腹隐痛；(d) 食后腹胀，或下午腹胀加重；(e) 大便澹而不爽；(f) 舌质淡，舌体稍胖或有齿痕。凡具备肝郁证3项，脾虚证3项；或肝郁证2项，脾虚证4项；或肝郁证4 脾虚证2项者，即可诊断为肝郁脾虚证。(二) 试验病例标准1入选标准(1) 符合上述西医诊断标准的患者符合上述中医诊断标准的患者(3) 符合上述中医辨证分型标准的患者(4) 年龄在18-60岁2排除标准(1) 精神病患者及严重神经官能证患者(2) 有严重心、肝、肾、呼吸、血液和内分

17、泌等疾病者(3) 有腹腔手术史者(4) 孕妇及哺乳期妇女18岁以下或60岁以上(6)不符合入选标准，未按规定服药，对本药过敏，无法判断疗效或资料不全等! 疗效或安全性判断者。二一般责料全部病例均系2001年3月2002年3月在江苏省中医院及江苏省人民医院 科门诊及病房收集的患者，共60例，随机分为试验组20例，对照组20例，安! 组20例。肠镜以治疗前及停止治疗后半个月以内的检査为准，治疗前后肠镜活彳 均在固定部位(乙状结肠)钳取，肠镜及肠黏膜标本处理均由专人负责。随机分组方法：采取分中心随机。分配比例：试验组、对照组、安慰剂组按1: 入选病例。区组数：每一中心5个区组。区组长度：12例。产生

18、随机方案系统： (6. 12) o三组患者治疗前一般情况、主要症状表现、有关实验室检查情况均具有可t(p>0.05 ) o1病例分布：三组患者来源分布情况，见表1表1三组患者病例来源情况（例）组别n省中医院省人民医院门诊病房门诊病房治疗组2011531安慰剂组2012341三组比较p>0.052性别：三组患者性别分布情况,见表2表2三组患者性别分布情况（例）组别n男性女性治疗组20911对照组20713安慰剂组20812三组比较p>0.053年龄:三组患者年龄分布情况，见表3表3 三组患者年龄分布情况（x±s）组别n （例）平均年龄（岁）范围（岁）治疗组20369&

19、#177;15.122s对照组2036.5±14.520-58安慰剂组2037.8±13.421-592201035pxl054病程：三组患者病程情况，见表4表4三组患者病程情况 （x±s）组别n （例）平均病程（月）范围（月）治疗组2035.5±1& 9392对照组2033-9+19.5496安慰剂组2034.6+20.25-91三组比较,p>0.055三组患者职业分布情况，见表5表5 三组患者职业分布情况（例）组别n 工人干部教师个体经商学生农民 无业治疗组201346312对照组201357311安慰剂组202356211三组比较，

20、p>0.05 6三组患者文化程度分布情况，见表6三组患者文化程度分布情况（例）n文盲 小学 中学 中专大专以上治疗组20对照组20安慰剂组20三组比较， p>0.05 7治疗前三组患者伴随症状分布情况，见表7表7 治疗前三组患者症状分布情况（例）组别腹痛泄泻腹胀黏液便推便不尽感便急早饱泛酸烧心尿频暧气疲倦治疗组162015s121110896811对照组172016911129887810安慰刑组17201471010107758h三组比较，px）058治疗前三组患者主要症状积分.总积分分布情况，见表8表8三组患者主要症状积分、总积分分布情况（分）（沪20舟土 s）组别腹痛腹泻腹胀

21、黏液便 总积分治疗组5.73 ±l 083.95 ±l 55538+l023.65±2.23 33.56±659对照组 5.64±0993.78 士 1.65j5+l23378±2.39 30.87±6.15安慰剂组5.72土1123.89 土 1.39526 土 1.333.67土2.26 35.96土7. 87三组比较，p>0<059治疗前三组患者心理健康评估各项因子积分（详见治疗方法）分布情况,表9 治疗前三组患者心理健康评估各项因子积分分布情况（n=20, x±s组别n （神经质）e （内外向）

22、p （精神病质）l （掩饰倾向）治疗组3.24±4 829.32±4 13对照组3.93±501& 87土4. 65安慰剂组3.78土4 679.89±4 364. 65 ±2.493.94±2.184. 38 土 2.3611.47±3 5310.99±3.341l12±3.18三组比较，p>0.05三治的法治疗前所有入选病人须接受心理健康评估，采用龚罐先修订的艾森克个性i（epq）河，有88个问题，包括四方面的分量表，即精神病质（p）、内外向q所有病人治疗前均给以健康宣传材料进行饮食指导

23、及心理疏导，消除患者的 和紧张情绪，使之了解本病的起因、性质及良好的预后，保持乐观的态度，树战胜疾病的信心，配合治疗。治疗组20例给予疏肝健脾方（醋柴胡6g、枳壳10g、炒白芍20g、防风炭炒乌梅10g、陈皮6g、木香10g、炒白术10g、党参15g.炙甘草5g,为颗粒剂 江苏省中医院中药房提供。）治疗，每日两次冲服。2周为一疗程，服药两个疗;对照组20例给予得舒特（苏威制约厂）口服，每次50mg,每日3次。2周个疗程，服药两个疗程。安慰剂组20例给予与治疗组中药剂量相同的安慰剂颗粒剂（由南京市中医 剂室提供）治疗，每日两次冲服。2周为一疗程，服药两个疗程。四观察内容和方法气、次,则中、1临床

24、症状：釆用统一的表格于用药前记录患者腹痛、泄泻等主要症状，i 肠鸣、黏液便、便意窘迫、排便不尽感等主要症状及乏力、头痛、头昏、失眠 泛酸、纳呆、烧心、痞满、口苦咽干.情志失调等伴随症状，以后每周记 直至疗程结束。临床症状记分参照中药新药治疗肝郁脾虚证临床研究指 的标准修订。对腹痛、腹胀以及大便频率、性状和排便异常等主要症状按: 重进行记分（程度分+频率分人 记分标准为：（1）症状程度记分：0分：没有症状；1分：症状很轻，病人需在提示下才 到症状存在，不影响日常生活；2分：症状中等程度，病人可意识到症状存在， 影响日常生活；3分：症状严重，病人意识到症状存在，且影响日常生活。（2）症状频率记分：

25、0分：无；1分：偶尔（124%的时间内）出现；2 经常（2530%的时间内）出现；3分：频繁或持续（50%以上的时间内）出段（3）分级标准为：0级为0分，1级为2分，2级为4分，3级为6分。2组织及血浆vip的检测:治疗前及治疗4周后检测外周血清及结肠黏膜中 含董。抽取農空腹静脉血2ml,置于预冷的试管内，每个试管含10%edta. na2 : 和抑肽酶loookiuo低温离心1500转/分，15分钟分离血浆，-2（tc保存。活检, 乙状结肠组织一块，约3-5mg,立即称重后置于1ml 100c的生理盐水中煮沸3仝 加1n冰醋酸0. 5ml于匀浆器中匀浆，再用1n的naoho. 5ml中和，低

26、温离心30c /分，30分钟，取上清液20弋保存。vip采用放射免疫法检测，委托南京市第 院放免中心检测，数据由wallic-1470全自动计数器产生，试剂由北京华英生!术研究所提供。3组织及血浆b 内啡肽检测：方法及步骤同上，煮沸冷却后用0.1n的盐酸, 匀浆，置4c1-2小时后再用0. in naoh中和，离心2000转/分，取上清液-20存。试剂由上海第二军医大学神经生物学教研室提供。4 t细胞亚群测定：采用apaap法，试剂由北京军事医学科学院提供。五疗效标准疗效标准：参照疾病临床诊断和疗效标准（江苏省卫生厅主编1990）采:下评分法：单项症状疗效：症状完全消失，恢复到0级者为痊愈；症

27、状明显好?进步2级者为显效；症状好转，进步1级者为有效；症状无变化或加重者为无: 症候疗效评定：积分比二（治疗前总积分治疗后总积分）/治疗前总积分*100% 效：70%w积分比<100%；有效：30%w积分比70%；无效：达不到有效标准:六赠分析及统计学处理统计分析：统计分析将采用sas（6.12）统计分析软件进行计算。所有的统计;均釆用双侧检验，p值小于0.05被认为所检验的差别有统计意义。根据临床观!料特点釆用t检验、方差分析（f检验）、卡方检验（x?检验）、ridit分析。七结果<-）三组患者症候疗效评估，见表11表11三组患者症候疗效评估组别显效有效无效总有效率治疗组13对

28、照组6 1080%a安慰剂组110955%与安慰剂组比较*p<005,与安慰剂组比较和<0.01 ,与对照组比较叩0.05。如表11所示，三组经治疗四周后，治疗组总有效率为95%,明显优于对!（p<0.05）和安慰剂组（p<0.01）.对照组总有效率为80%,明显优于安慰d(p<0.05)o（二）三组患者主要单项症状的疗效评估，见表12表12 三组患者主要单项症状的疗效评估洽疗组对照组安慰剂组症状 治愈显效有效无效有效率 治愈显效有效无效有效率 洽愈显效有效无效有文腹痛483193.75*475194.11*13675&82泄泻5104195.00*410

29、5195.00*326955.00腹胀671186.67246475.00235471.43黏液便22362.50123366.67022357 a 4排便不尽551183.33“134372.72124370.(便急431372.72261375.00a014550.00与安慰剂组比较*p<0. 01,与安慰剂组比较p<005,与对照组比较叩<005由表12所示，经过四周治疗后，治疗组和对照组在“腹痛气“泄泻”等主!项症状的改善方面明显优于安慰剂组（pv0xh）,对“便急”的改善疗效优于安?组（pv0.05）,治疗组与对照组在以上症状的疗效上无显著差异（p>0.05）

30、«对“腹j“排便不尽感”等症状的疗效治疗组优于对照组及安慰剂组（p<005）,而对照彳安慰剂组比较无显著差异（pxj.05）。对“黏液便”的疗效三组比较无显著扌(p>0.05)o（-）三组患者全身伴随症状的疗效评估，见表13表13 三组患者全身伴随症状的疗效评估症状治愈显效有效 无效有效率治愈显效 有效 无效有效率治愈显效有效无效有效早饱1 24370.00"014455.56015460.0<泛酸1 23275.00“113362.500133571烧心1 33277.7 严122362.50103357.1-尿频0 2327e43a022266.67厶

31、012260.00暧气2 23187.5“113362.50122362.5(疲倦2 25281.82"123460.00223463.6失眠1 15370.00*014645.45112640.0(安慰剂组对照组与安慰剂组比较*p<0.01,与安慰剂组比较ap<0.05,与对照组比较叩0.01,与对照组比治疗组p<0.05l"由表13可以看出，治疗组对“暧气s “疲倦s “失眠”等全身症状的疗效冃优于对照组及安慰剂组（pv0.01，对“早饱”、“泛酸”、“烧心”等伴随症状的歹 优于对照组及安慰剂组（pv0.05）,其中对“泛酸”、“烧心”的疗效与安慰剂组

32、t 有显著差异以上症状的疗效对照组与安慰剂组比较无显著差异（p>00 治疗组和对照组对“尿频汐的疗效优于安慰剂组（pv0.05）,治疗组与对照组比圭 显著差异（px1o5）。（四）三组患者治疗前后组织vip变化情况，见表14表14三组患者治疗前后组织vip变化情况（x±s, pg/ml）组别治疗前治疗后治疗组20202.12±32. 75170. 45土32. 32*对照组20198.89+33.03185. 39士33.12*安慰剂组20199. 01 ±35. 11192. 68土30与治疗前比较*p<0. 05,与安慰剂组比较*p<0（h,

33、与对照组比较许<0.05如表14所示，经治疗四周后，治疗组和对照组肠黏膜vip含量降低（p00且治疗组治疗后组肠黏膜vip含量低于对照组（p<0 05）,明显低于安慰剂组（p<0对照组与安慰剂组治疗后组肠黏膜vip含量无显著差异（p0.05），安慰剂组治労 后肠黏膜vip含量无显著变化（p>0. 05 ）o（五）三组患者治疗前后血浆vip变化情况，见表15组别n治疗前治疗后治疗组2038.35 土 22.1326.82 ±18.65*a对照组2038.95 + 23. 4332. 68 ±24.01*安慰剂组2037.69±23. 0234

34、. 05 ±23.1表15三组患者治疗前后血浆vip变化情况（壬土s, pg/ml）与治疗前比较*p<0.05,与安慰剂组比较*p<0.01,与对照组比较叩<0.05如表15所示，经治疗四周后，治疗组和对照组血浆vip含量降低（p<0. 05 且治疗组治疗后组血浆vip含量低于对照组（p<0 05）,明显低于安慰剂组（p<00 对照组与安慰剂组治疗后组血浆vip含量无显著差异（p005），安慰剂组治疗审血浆vip含量无显著变化（p>0. 05 ）o（六）三组患者治疗前后组织b-ep变化情况，见表16表16三组患者治疗前后组织b -ep变化情况

35、 伐土s, pg/ml）组别n治疗前治疗后治疗组207 28±5.2116. 36±6 78也对照组4207. 35+6. 2510.66 ±6. 33*安慰剂组207. 56 ±5. 899.65±6 02与治疗前比较*p<0.05,与安慰剂组比较和<001,与对照组比较°p<0.05如表16所示，经治疗四周后，治疗组和对照组肠黏膜b -ep含量降低（p<00且治疗组治疗后组肠黏膜b-ep含量低于对照组（p<0.05）,明显低于安慰克（p<0. 01）,对照组与安慰剂组治疗后组肠黏膜b -ep含量

36、无显著差异（p>005安慰剂组治疗前后肠黏膜b -ep含量无显著变化（p>0 05）。（七）三组患者治疗前后血浆b-ep变化情况，见表17表17三组患者治疗前后血浆b-ep变化情况（x±s, pg/ml）组别治疗前治疗后治疗组12.95±8.3222. 56±& 1 严对照组2012. 01 土7. 6917. 23 土8.12*安慰剂组2012. 89 土 8. 314. 97±8 55与治疗前比较pc0.05,与安慰剂组比较*p<0.01,与对照组比较ap<0.05如表17所示，经治疗四周后，治疗组和对照组血浆b-ep

37、含量增加（p<0. 05且治疗组治疗后组血浆b -ep含量高于对照组（p<0. 05）,明显高于安慰剂组（p<0. c对照组与安慰剂组治疗后组血浆b-ep含量无显著差异（p>0.05）,安慰剂组治疗 后血浆b -ep含量无显著变化（p>0 05）。（八）治疗组患者治疗前后t细胞亚群的变化情况，见表18表18治疗组患者治疗前后t细胞亚群的变化情况（）治疗情况cd?cd8+cd?/ cd治疗前47. 65土 12.0221. 35± 10.212. 24土2 12治疗后38. 33±1l72864土10 33*1.36±1.66*与治疗前

38、比较丁<0.05,由表18可以看出，经过治疗四周后，治疗组能明显改善血清t细胞亚群的分刁 使cd”、cdf/cdj较治疗前降低（p<005）, cd较治疗前升高（p<005）。（九）治疗后三组患者心理健康评估各项因子积分改变情况，见表19表19治疗后三组患者心理健康评估各项因子积分情况（n=20，云土s）组别n （神经质）e （内外向）p （精神病质）l （掩饰倾向）治疗组対照组安慰剂组4.12±5.68425 ±5. 383.98土5. 129.68 ±4. 528. 91 ±4. 839. 86 ±4. 754. 33 土

39、2 654.12±3.024. 31 ±2.8411. 55 土 3. 8511.26土3 4811.66+4.12由表19可以看出，经过四周治疗后，n分及e分较治疗有所提高，p分稍有降，但该变化无统计学意义（pxj.05）。（十）副作用 治疗组及安慰剂组均未见与药物有关的不良反应，对照组有2例出 副反应，其中头昏1例（5»）, 口干1例（5幻，均较轻微，无需终止治疗，疗程 束后自行消失。第二部分讨论一 ibs病机的探讨（一）脾虚为致病之本iiir<i脾居中焦，为五脏之至阴，喜燥而恶湿，体阴而用阳，以升为健，胃为燥土, 润而恶燥，体阳而用阴，宜降则和，所谓“

40、太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得 自安。”（叶天士临证指南医案脾胃）脾胃为仓廩之官，刚柔相济，燥湿相彳 阴阳互制，为后天之本，气血生化之源，共司受纳腐熟、运化水谷之职。脾胃中 健旺，则水谷精微善消能运，气血化源充足，周身得以充养。正如仲景所言巴 脾旺不受邪”，脾胃论亦强调：“平则万物安，病则万化危”，“内伤脾胃，百界 生”。脾主升，胃主降，大小肠亦以通降为顺，所谓“大小肠皆属于胃”（灵枢 输）。小肠之受盛化物和泌别清浊功能，实际上是脾胃升清降浊功能的具体体现 而大肠之传化糟粕功能，实际上是胃降浊功能的延伸°若脾胃虚弱，健运通降失 则可影响大小肠的功能，致肠腑传导失司，通降不利而出现多

41、种肠道病症，如腹 腹胀、泄泻、便秘等。素问脏气法时论曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，殖泄 不化/景岳亦曾谓“泄泻之本，无不由于脾胃/症因脉治云：“若质弱形弱 言语力怯，盛神思倦怠，大便不出，此气虚不振之症也。”故ibs临床所表现出由 状虽然以腹痛、泄泻、便秘等肠道功能失调为主，然究其本质，实乃脾胃虚弱也再者，本病病程较长，且易反复发作，脾气必虚，所以脾虚是一般久病的病理 础。由于脾虚不能运化，而致水湿内生，气机失调；而气机不调，湿邪不化，困 中土，脾气愈虚，二者互相形响，互为因果，以致脾胃日益衰弱，病久迁延难愈（二）肝郁为却之标喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是人类情志活动所产生的七种不同的感情变化,

42、机体对环境的改变而发生相应变化的一种生理适应性的活动，它和脏腑气血密切 关，系由五脏精气所化生，素问天元纪大论说：“人有五脏化五气，以生喜 思忧恐”。过度的七情变化，会引起脏腑气血的功能紊乱。当代“心身医学”将文 在发病原因上和情志变动密切相关的躯体疾病称为“心身疾病”。祖国医学历来世 精神致病因素，而且认为人的精神情志活动除了由心主宰外，与肝也有密切的关 早在素问举病论即有：“百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气扌 恐则气下，惊则气乱，思则气结”的记载，又如灵枢本神曰：“肝气月 恐，实则怒。”丹溪心法六郁曰：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生 故人生诸病，多生于郁/情志异常可通过两

43、种途径诱发或加重病情，其一，影响人体气机，如三因寺 病证方论七气叙论云：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气2 思伤脾，其气结；悲伤心包，其气急；恐伤肾，其气怯厂惊伤胆，其气乱。虽七 自殊，无逾于气/说明七情对人体气机的影响。其二，亦可直接伤及内脏，灵枢 病始生篇云：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”素问阴阳应象大论 “怒伤肝”，“喜伤心”，“思伤脾”，“忧伤肺”，“恐伤肾”。三因极一病证方论 因论云七情人之常性动之则先自脏腑郁发，外形于肢体/肝主疏泄，调畅 机，调节情志，故情志失调，首先伤肝。忧愁思虑过度如家庭纠纷，事业失败， 活或工作上的困难，长期得不到合理解决等，以至精神抑

44、郁，情怀不舒，郁郁寡 或情绪紧张，肝气郁结，疏泄无能，长期焦虑使气机郁结不畅，功能紊乱而出现 腹痞满，不思饮食，大便泄泻等症，或导致大肠传导失常而发生便秘、腹胀等症 或愤怒太过，气机逆乱，可见胸闷太息，胃腕疼痛痞满，腹痛泄泻等症。ibs的发生与情志失调密切相关，是典型的身心疾病，社会、心理、行为因支 过脑-肠交通影响ibs患者的认知功能，并且是ibs临床症状重要的调节因素71 我们观察的60例患者的文化程度分布情况看，中等以上教育程度的发病率（78. 3 髙于初小以下者（21.67%）；从职业分布情况看，个体经商者的发病率最高（31.67 其次是教师（23. 33%）、干部（15. 00%人学

45、生（1333%）等知识分子，而工人（6. 67农民（5.00%）、无业人员（6. 67%）的发病率则相对较低，说明本病的发生与工作 力，精神紧张，对疾病的关注及认知程度等因素有关。为进一步研究情志因素与 的关系，我们对所有观察病例进行了心理问卷（epq）调査，结果显示，ibs患者 分和n分均低于正常值，其中e分与中枢神经系统的兴奋-抑制相关，n分与植物 经系统的不稳定有关。由此说明ibs患者的性格存在内向和不稳定的特点，这些 性特征和情绪反应可以直接影响身心健康。（三）肝不和为病机关健肝为刚脏，体阴而用阳，在五行属木，主疏泄，调节情志，喜条达，恶抑郁,调畅气机的功能。脾为五脏之至阴，在五行属土

46、，主运化、升清，喜燥而恶湿，: 后天之本。肝与脾在五行为木土相克之关系。一方面，肝主疏泄既能够促进脾气清，使水谷之精微得以上归心肺，又能够协助胃气下降，便水谷之浊气依次下达,大肠。正如唐容川所云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄;而水谷乃化（血证论脏腑病机论）脾之运化、升清功能需赖肝之疏泄，故“土得木而达”之说；另一方面，肝疏泄功能的正常发挥，亦依赖于脾运化功能i 健旺。如素问宝命全形论篇云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝为i 脏，必赖脾气之柔润濡养，方不致刚强太过而为害。冒皖疼痛痞满，膻痛泄泻等症，即所谓“木旺乘土：正如东垣脾情志失调，一则可由肝气疏泄太过，横逆犯脾，则可

47、使脾气虚弱，运化失职， 见胸闷太息， 论中曰：“皆由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行”。又曰：“畠 怒、悲、忧、恐，损耗元气，脾胃气衰，元气不足，阴火得从乘其土位s清 冯曦晴在颐养诠要卷之一中曰：“七情伤人，忧愁最深，恼怒最烈怒贝！ 火易盛，则伤本经之血，且伤脾经s清代李冠仙对肝气乘脾的病理作了较为详细 论述，s： “肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻/ （知医必辩）二则i 由于肝气疏泄不足，肝气郁结，肝失条达，气机阻滞，亦可导致脾气郁滞，同样1 产生腹胀、腹痛、便秘或泄泻等症，亦即所谓“木郁土壅”。如冯氏锦龚曰属脾胃，人故知之，然门户之要者肝之气也若肝气实，则能约束不泻，虚贝

48、 职而无杳故之权矣。”再则，本病病程较长，久病脾虚，更易为肝木乘克，而成肝郁与脾虚并见，是ibs的主要病理机础。脾气虚弱是内因，是其致病之本;志失调，肝气郁结，疏泄失常是外因，为其致病之标。临床所见，本病既有少字力，形瘦神疲，纳谷不香,胃院痞满，头晕，便澹，舌淡胖，脉沉细等脾气虚扇征，又有忧郁、急躁、焦虑、多愁善感或神经质等性格特征伴有腹痛即泻，腹戲 头痛，失眠，口苦咽干，舌苔薄黄，脉弦等肝郁失疏之候。脾虚与肝郁互为因孫 正虚邪实，是导致ibs的重要环节。二健脾疏肝方的组方配伍原则及药理机制健脾疏肝方由醋柴胡6g、枳壳10g、炒白芍20g、党参15g、炒白术10g、陵 炭10g、葛根10g、炒

49、乌梅10g、陈皮6g、木香10g、炙甘草5g组成，方中以党 白术、炙甘草仿四君子之意益气健脾；柴胡、枳壳、芍药、甘草仿伤寒论e 散之意疏肝和脾；白术、白芍、陈皮、防风相配为补脾泻肝之痛泻药方；柴胡bi 药、乌梅一散一收，疏柔结合；芍药配甘草为芍药甘草汤之意，能缓急止痛，鸟 又能涩肠固津；枳壳、陈皮、木香疏理脾胃之气；防风、葛根升发脾胃清阳之弓 与白芍、乌梅配伍又无升散太过、耗气伤津之弊。整个组方配伍精当，标本兼厠*旨在益气健脾，疏肝理气。双向调节作用。有人对以柴胡、白芍、枳壳、木香、防风、白术等为基础组成的调肝方进行 ibs病理生理有关的药理学实验，结果表明：该方有镇静、镇痛作用，并能别 新斯

50、的明引起的肠运动亢进和拮抗吗国乍引起的肠运动低下，即对异常的肠道运多 这可能是疏肝健脾法治疗ibs的药理学基础之一，也为ibs从月 治，治肝可以安脾胃、止痛泻的理论提供了一定的科学依据。三健脾疏肝法的临床运用廩则(_)健獰升清阳.风药胜湿邪ibs以结肠运动障碍为主者，大便次数增多，便后仍感便意未尽，伴腹坠胀肠此为脾胃清阳不升，湿浊留滞大肠所致，即内经所云“清气在下，则生瞋胀 之故。此外，素问风论有“久风入中，则为肠风殖泄”之记述，说明风与力 的发生关系密切。由于风性善动，风与水在肠腔相搏，产生肠鸣及便泄，故当注 升发脾气，证治准绳云：“治思虑伤脾，脾气郁结，不能升举，陷入下焦而泄 者，开其郁结

51、，升举清阳之气。”常用葛根升发脾胃清阳之气，并在健脾药中佐e 药如防风、柴胡之类，不但能疏肝散郁结，所谓“木郁达之”，且取“风能胜湿刀 意，鼓荡脾胃气机升浮，展气流湿之谓也。风药多气轻微香而偏燥，能鼓舞振奋 阳，驱风胜湿，脾之清气得升，浊气得降，三焦通利水湿不易停留。医者常以冈 散外湿者恒多，治内湿者鲜少，殊不知风药荡风化肠湿确有卓效，正如医案必 泄泻曰“如地上淖泽，风之即干”。本病用风药防风、柴胡之属鼓风荡湿，用2 病泻后便意未尽，下腹有坠胀感者，少少与之，轻可去实，若用量大则反而疏泄 过而泄泻更甚。(二)抑木扶土.调时志情绪的变化是导致肠道功能素乱，形成ibs的内动因素。本病常因焦虑、愤

52、抑郁、精神紧张和恐惧等情志变化而激发。素问举痛论云：“怒则气逆，甚 呕血及殖泄证治汇补下窍门曰：“腹中胀痛，泻不减者，肝气也。"症e 治云："怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃纟 肝木乘脾，脾土受伐是本病的基本病机。医方考云：“泻责之脾，痛责之肝， 责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻s病发于肝旺脾虚，治宜抑肝扶土，汙肝脾。抑肝有柔缓与疏泄之异：腹痛较甚者，用白芍柔和肝体，缓肝之急斯为柔 即取内经“肝苦急，急食酸以缓之”之意。本经云白芍“主邪气腹痛s 珠奏谓其功能“泻肝补脾胃，其用有六：安脾经，一也；治腹痛，二也胃气，三也 止泻痢,四也；和血脉，五

53、也；固膝理，六也。”本草备要云白 “补血、泻肝、益脾、敛肝阴s胁腹胀明显者，用柴胡疏达肝气，解肝之郁，» 疏肝。本经谓柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”木 正义云“其性散，故主肝经郁证j柴胡配白芍疏柔并用一可辛散解郁，一可爾 敛肝，体现了中药方的双向调节作用。调肝固然重要，但尚须兼顾理脾，因脾虚是ibs的致病之本，且肝旺凌弱，用 乘脾，肝脾不和者，多有脾气虚弱。李东垣云：“内伤脾胃，百病由生”，“损伤雕 真气下流或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏s “脾胃虚则九窍不通”。治疗用 疏肝的同时健脾益气，补气应以健脾助运为先，吴医汇讲云：“盖脾主运化， 用在于健运脾胃属

54、土而喜甘，故欲补脾胃，则多以甘药调之，如内经有' 味入胃，甘先入脾”的记载。黄帝内经太素五脏脉诊亦曰：“宜以甘味之药視“脾虚用脾气，脾胃气和，即四脏可生也常用四君子汤甘补温运，强健脾胃，补而不希 崇土以助中运。名医方论云气虚者，补之以甘，参.术、苓、草，甘温益1 有健运之功，具冲和之德，故为君子。”明医杂著卷之二泄泻云： 乘也，宜六君子加柴胡、木香”。清尤怡在金匮翼卷七中以加味四君子汤° 气虚泄泻'四君子加肉蔻（煨入诃子（炮）各钱，姜枣煎脉因证治卷i 云：“气虚腹痛之治：气怯神倦，脉见细微，四君子汤。”肝郁失疏，中焦壅滞， 运失健者，多有湿滞内阻，治疗应兼顾燥脾湿，素

55、问脏气法时论曰：“脾苦; 急食苦以燥之m常加用厚朴、苍术、董香、陈皮等药。珍珠囊谓苍术“能健 安脾，诸湿肿非此不能除。”别录云厚朴能“消痰下气，疗霍乱及腹痛胀满。 草正义云蓋香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，帀 脾胃正气。本草纲目云：“橘皮苦能泄能燥，辛能散，温能和。其治百病，左 取其理气燥湿之功。”饮食不节则伤脾，情志不节则伤肝，故治疗上，除了药物外，我们非常强调墨 治疗，重视饮食及精神调治.所有的观察病人治疗前均给以健康宣传材料进行饮指导及心理疏导，告戒患者要建立良好的生活规律，饮食宜清淡、易消化，避免i 食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油腻及不洁之物；同时，使患者了解本病的起因、1 质及良好的预后，消除其顾虑和紧张情绪，保持乐观的