护理病历产房

1、精选文档雅安职业技术学院护理系护理病历年级 2013 级护理 9 班姓名肖潇学号2013105101/10精选文档病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄27岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23 号民族汉职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间 2015-9-611：30 入院方式： 步行、扶行、轮椅、平车、平（急诊 )入院医疗诊断：1.G1P039+5W 宫内孕单活胎 2、先兆临产收集资料时间： 2015-9-6停经 39+5 周，见红 1 天入院主要原因：既往史： 无、有（）药物依赖： 无、有（）过敏史： 无、有（）吸烟：无、有（年支天）饮酒：无、偶尔、经常（年

2、ml 天）饮食： 正常、异常（）嗜好：无体重：无改变、 增加 减少（10kg 9月）原因妊娠睡眠： 正常、异常（hd）症状 : 入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无、有（）自理：正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便： 正常、异常辅助药物小便： 正常、异常皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适 : 疼痛：部位腹部性质镇痛时间30 秒程度（没有、轻度、 中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全 : 视力： 正常、异常听力： 正常、异常其他对疾病的了解： 无、有情绪：镇静、紧张、 焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好： 音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其

3、他家庭对患者健康需求： 很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位 社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温 36.8脉搏 96次 min呼吸 20次min血压 116/68mmHg身高 165cm 体重66.5kg意识（ 清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）孕 15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒 IGM(+), 定期产检 OGTT实验正常，唐筛、胎儿心脏彩超、 胎儿系统彩超未见明显异常。 孕期查 TSH（促甲状腺激素）升高， T4（甲状腺激素）降低后复查正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。 1+天前出现不规律腹痛，门诊以“ 1.G1P039+

4、5W宫内2/10精选文档孕单活胎 2 、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重增加正常。主要护理诊断 问题疼痛：与子宫收缩有关摄入不足：与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧：与待产时间较长有关宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险：与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关有难产的危险：与胎位不正有关有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关有感染的危险：与会阴侧切有关有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏：与产妇自身知识局限有关护士签名：肖潇护士长签名：梁礼莉3/10精选文档护理诊断 问题项目单姓名骆萱病室产科床号 25住院号1286854开始日期时间

5、序护理诊断 问题签名停止日期、时签名号间2015-9-611:301疼痛：与子宫收肖2015-9-8肖11:30缩有关潇22：00潇2015-9-79：002摄入不足：与疼肖2015-9-7肖痛导致无食欲有潇17：30潇关2015-9-811： 003焦虑、恐惧：与肖2015-9-8肖待产时间较长有潇22:00潇关2015-9-811:304宫缩乏力：与孕肖2015-9-8肖妇身体疲惫有关潇13:00潇2015-9-813:205有尿潴留的危肖2015-9-8肖险：与胎先露下潇14:10潇降有关2015-9-815:306有胎儿受伤的危肖2015-9-8肖险：与人工破膜潇16:00潇有关201

6、5-9-817:007有难产的危险：肖2015-9-8肖与胎位不正有关潇22:00潇2015-9-820:008有胎儿受伤的危肖2015-9-8肖险：与胎位不正潇22:00潇有关2015-9-821:209有感染的危险：肖2015-9-8肖与会阴侧切有关潇23:00潇2015-9-822:0010有产后出血的危肖2015-9-8肖险：与子宫收缩潇23:30潇乏力、软产道裂伤有关2015-9-823:3511知识缺乏：与产肖2015-9-9肖妇自身知识局限潇00:30潇有关4/10精选文档护理计划单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854日期 时间护理诊断 问题预期结果护理措施签名1. 教会

7、病员呼吸镇痛， 转移注意力，告知无痛分娩等阵痛方法。2015-9-6疼痛：与子宫收患者自述疼2. 行家化陪伴。肖潇11:30缩有关痛有所缓解3. 协助病员采取病情许可的舒适体位，合理使用分娩球。1. 指导病员家属准备病员喜食及易消化食物。2. 告知病员及家属在病情许可条件下，进食后勿立即2015-9-7摄入不足：与疼患者饮食摄平躺，易致呕吐。痛导致无食欲有3. 指导病员家属准备巧克肖潇9:00入适中关力等高热量食品， 以备生产时用。2015-9-8焦虑、恐惧：与心理症状缓待产时间较长有11:00解关2015-9-8宫缩乏力：与孕宫缩频率适中，胎心无11:30妇身体疲惫有关异常1. 向病员及家属

8、讲解潜伏期及活跃期时限。2. 鼓励病员，缓解病员及家 肖潇属心理压力。1遵医嘱予缩宫素2.5U+NS500ML静滴2. 监测宫缩情况并根据宫 肖潇缩情况调节滴数3. 监测胎心情况有尿潴留的危1.指导病员自解小便2015-9-8产妇膀胱不2.观测膀胱充盈情况险: 与胎先露下肖潇13： 20充盈降有关3.遵医嘱予以导尿2015-9-8有胎儿受伤的危胎心正常，1. 正规操作肖潇15： 30险：与人工破膜未发生脐带2. 严密监测胎心5/10精选文档有关脱垂。2015-9-8有难产的危险：胎方位转为：ROT，胎19： 00与胎位不正有关头下降顺利2015-9-8有胎儿受伤的危新生儿无产险：与胎位不正20

9、： 00伤，体暖有关2015-9-8有感染的危险：病员了解相关知识并配21： 20与会阴侧切有关合分娩有产后出血的危2015-9-8险：与子宫收缩未发生产后22： 00乏力、软产道裂 出血伤有关产妇了解分2015-9-8知识缺乏：与产娩后相关知21： 35妇知识局限有关识及注意事项3. 观察羊水颜色及形状1. 遵医嘱予左侧卧位2. 指导使用腹压3. 观察胎方位情况4. 观察产程5. 观察宫缩情况1. 行接生准备2. 通知相关人员到场3. 抢救用品及辐射台准备到位4. 严密监测胎心5. 遵医嘱予胎监吸氧6. 专人守护7. 观察羊水形状1. 严格消毒，用生理盐水及甲硝锉冲洗伤口2. 严格无菌操作3

10、. 更换治疗巾及无菌手套4. 缝合伤口5. 避免不相关人员进出分娩室1. 建立静脉通道2. 遵医嘱用促进子宫收缩药物3. 检查有无裂伤， 及时缝合4监测产后出血的量及子宫收缩是否良好5. 作好生命体征的监测6. 指导 4-6 小时内自解小便7. 指导鼓励产妇进食1. 讲解产后护理相关知识2. 讲解伤口护理相关知识，告知切口位置3. 与饮食，母乳喂养，自解大小便等健康宣教。4指导病员及家属自行查阅相关资料肖潇肖潇肖潇肖潇肖潇6/10精选文档护理记录单病室产科床号25姓名骆萱诊断1.G1P039+5W宫内孕单活胎2 、先兆临产住院号1286854日期时间护理记录护士签名2015-9-611:30T

11、36.8 P96 次 / 分 R20 次 / 分 BP116/68mmHg肖潇患者，女性， 27 岁，因“停经 39+5 周，见红 1天”于此时步行入院 ，入院后向患者介绍病室环境，监测胎心，指导病员宫缩间歇期自由活动并进行入院宣教，通知医生 。2015-9-79：00病员规律宫缩，无阴道流血，宫口：2cm，先露：肖潇-2 ，羊水未破，胎心： 146 次 / 分。胎监一次反应型，胎监示宫缩： 20-40 秒 /2-3 分，强度：中。行胎儿心电监护，遵医嘱吸氧 30 分钟 bid ，教会产妇自数胎动，根据宫缩及产程加强胎心听诊次数，监测宫缩及产程情况。2015-9-811：00宫口： 3cm，先

12、露：-2 ，行无痛分娩。 SPO2：99%。肖潇予孕妇行心电监护，密切监测生命体征及氧饱和度，行胎儿心电监护，遵医嘱予吸氧，加强胎心听诊次数，监测宫缩情况。2015-9-811：30胎监一次反应型，胎监示宫缩：不规律。宫口：肖潇3+，先露： -2 。膀胱不充盈。 SPO2： 99%。遵医嘱予缩宫素 5U+NS500ML静滴，监测宫缩情况并根据宫缩情况调节滴数，监测胎心情况。2015-9-813：20宫口： 5+，先露： 0 到+1. 宫缩增强： 20 秒/1-2肖潇分，强度：中，胎心 130 次 / 分。膀胱充盈。 SPO2：99%。 . 指导病员自解小便观测膀胱充盈情况。2015-9-815

13、：30此时行人工破膜， 阴道检查。宫口：7，先露： +1.肖潇宫缩： 20-30 秒 /2-3 分，强度：中，胎心 130 次/分胎心正常，未发生脐带脱垂，羊水I 度2015-9-819：00行阴道检查，宫口：近开全，先露：+2. 宫缩：肖潇30-40 秒/2-3 分，强度：中，胎心144 次/ 分。膀胱不充盈，羊水 I °。胎方位：正枕后。 SPO2：99%。遵医嘱予左侧卧位， 指导使用腹压， 观察胎方位情况。2015-9-820：00宫口开全，先露 ;+3 ，胎心： 130 次/ 分。宫缩：肖潇30 秒/1-2 分，强度：中。行接生准备，通知相关人员到场，抢救用品及辐射台准备到位

14、，严密监测胎心，遵医嘱予胎监吸氧，专人守护，观察羊7/10精选文档水形状。2015-9-821：20在 会阴左 侧切 下顺娩一男活 婴， Apgar评分肖潇8-10-10 。15 分钟后胎盘完整娩出，出血 150ML，宫颈完好，无阴道裂伤及阴道血肿， 会阴无水肿，未发生产后出血。2015-9-917:00产妇和新生儿无产后相关并发症且生命体征平肖潇稳，产妇及家属要求出院，对产妇及家属进行产褥期健康指导，交代出院相关事项。8/10精选文档病人出院计划单病室产科床号25姓名骆萱诊断1.G1P039+5W宫内孕单活胎2 、先兆临产住院号1286854护理小结患者，女性， 27 岁，因“停经 39+5 周，见红 1天”于此时步行入院 ，入院后经评估提出主要护理问题有 : 疼痛、摄入不足、焦虑、恐惧、宫缩乏力、尿潴留、感染、产后出血。采取了家化陪伴、 高热量食品、 心理疏导、缩宫素静滴、监测胎心、 导尿、人工破膜、会阴侧切等主要护理措施，并得到较好的效果。通过护理患者疼痛缓解，恐惧心理消失，产程进展顺利，母子健康。于2015 年 9 月 9 日出院。患者住院期间已解决的问题患者出