月肝癌护理查房课件

1、月肝癌护理查房肝癌护理查房 指导老师：李翠婷指导老师：李翠婷月肝癌护理查房查房内容病史汇报病史汇报1相关知识相关知识2护理诊断护理诊断3健康教育健康教育5护理措施护理措施4月肝癌护理查房病史汇报病史汇报月肝癌护理查房病史汇报 患者患者1212床床, ,沈俊芝沈俊芝, ,住院号住院号:AO87928:AO87928，男，男, 65, 65岁岁, , 二级护理二级护理 软食软食20162016年年1212月月6 6日日 1111时时1010分欲行复查治疗而由家属分欲行复查治疗而由家属扶入扶入院。院。主诉：主诉：食欲欠佳食欲欠佳半年、乏力明显。偶有头晕约半年、乏力明显。偶有头晕约1 1个月。个月。双

2、双手发麻手发麻，右腿及右腿腹股沟至膝盖处发麻两周，保暖后，右腿及右腿腹股沟至膝盖处发麻两周，保暖后好转，双手偶有好转，双手偶有抽搐抽搐。小便。小便尿频尿急尿频尿急。入院体征入院体征：T T：36.3 P36.3 P：8282次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BP BP：100/68mmHg100/68mmHg月肝癌护理查房v 查体患者查体患者神清，精神神清，精神欠佳，欠佳，恶液质恶液质。全。全身皮肤及身皮肤及巩膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，腹部膨隆。腹部膨隆。v 右侧小腿外侧有一个大约右侧小腿外侧有一个大约3 3* *5cm5cm2 2的陈旧性烫伤的陈旧性烫伤，周边皮肤红润。腹部也有

3、一陈旧性烫伤约，周边皮肤红润。腹部也有一陈旧性烫伤约2 2* *2 2 cmcm2 2已愈合。患者骶尾部有一约已愈合。患者骶尾部有一约2 2* *2cm2cm2 2的的压压疮疮，予以泡沫敷贴保护中，予以泡沫敷贴保护中. .v 患者患者跌倒评分：跌倒评分：5 5分分 ADLADL：5555分分 诺顿评分：诺顿评分：2424分分 v 医嘱予保肝、营养、补充电解质等对症处理。医嘱予保肝、营养、补充电解质等对症处理。月肝癌护理查房 现病史：现病史：患者与患者与20152015年年8 8月常规发现肝占位经芜月常规发现肝占位经芜湖市第二人民医院诊断为湖市第二人民医院诊断为原发性肝癌、肝硬化原发性肝癌、肝硬

4、化。后于后于2015.8.21-2015.9.242015.8.21-2015.9.24在我科行两次介入治在我科行两次介入治疗疗 术后一般情况明显恶化，体重下降明显，消瘦明术后一般情况明显恶化，体重下降明显，消瘦明显。口服靶向药物阿帕替尼，副反应重后停药显。口服靶向药物阿帕替尼，副反应重后停药 既往史：患者有既往史：患者有高血压史约高血压史约1010年年近一年未服降压近一年未服降压药药月肝癌护理查房 12.7 血常血常规规12.7生化生化12.7血凝血凝 12.9电解电解质质WBC：3.9红细胞：红细胞：2.09*1012/L（4.0-5.5）血红蛋白：血红蛋白： 77（120-160男）男）

5、血小板：血小板：63*109/L白蛋白：白蛋白：34.7L （40-55）钠：钠：122.4mmol/L （135-147）氯：氯：85.1mmol/L（99-110）钙：钙：1.81mmol/L （1.9-2.5）尿素：尿素：8.09mmol/L（2.3-7.1）总胆红素：总胆红素：56.61uml/L（4.0-26）直接胆红素：直接胆红素：26.38uml/L （1.17-14）凝血酶原时间：凝血酶原时间：17.9s（11-14.5）钠：钠：131.1.mmol/L氯：氯：94.8mmol/L钙：钙：1.89mmol/L月肝癌护理查房病史回顾病史回顾-辅助检查辅助检查相关检查相关检查结果显

6、示结果显示肝胆胰脾彩超肝胆胰脾彩超肝硬化肝脏实性占位性病变（考虑肝肝硬化肝脏实性占位性病变（考虑肝Ca介入术后，其它性质不排除）肝脏囊肿脾介入术后，其它性质不排除）肝脏囊肿脾肿大，中等量腹水肿大，中等量腹水心电图心电图1、窦性心律、窦性心律 2、大致正常心电图、大致正常心电图月肝癌护理查房相关知识相关知识 乏力乏力 静脉炎静脉炎月肝癌护理查房相关知识相关知识乏力乏力v 一一. .概念：乏力是一种非特异性的症状，可以是概念：乏力是一种非特异性的症状，可以是肝病的早期症状；也可以是其他一些疾病的预肝病的早期症状；也可以是其他一些疾病的预警信号，如肿瘤；甚至是生理性的，如过度劳警信号，如肿瘤；甚至是

7、生理性的，如过度劳累。累。月肝癌护理查房v 二二. .症状：症状：v 乏力乏力主要主要是患者的自我感受，有一定的主观性，是患者的自我感受，有一定的主观性，主要是靠与平时的日常活动相比得出的，如平主要是靠与平时的日常活动相比得出的，如平时可以上三层楼，现在上一层楼即感气喘，双时可以上三层楼，现在上一层楼即感气喘，双腿发软，懒动等。腿发软，懒动等。v 一般来说，肝病患者的乏力程度自轻度疲倦到一般来说，肝病患者的乏力程度自轻度疲倦到严重乏力，与肝病的严重程度相一致。严重乏力，与肝病的严重程度相一致。v 肿瘤相关性的乏力常与疼痛、抑郁、贫血、低肿瘤相关性的乏力常与疼痛、抑郁、贫血、低蛋白血症、营养不良

8、、恶病质等并发症并存。蛋白血症、营养不良、恶病质等并发症并存。月肝癌护理查房v 三三. .原因：原因：v 1 1、体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的、体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋性。钠能加强神经肌肉的兴奋性。v 2 2、睡眠不足可使人感到乏力，但神经衰弱者如长、睡眠不足可使人感到乏力，但神经衰弱者如长期服用安眠药，也会感到软弱无力。期服用安眠药，也会感到软弱无力。v 3 3、嗜好饮酒者常有疲倦感、嗜好饮酒者常有疲倦感; ;饥饿的人因缺乏蛋白饥饿的人因缺乏蛋白质和缺钾也感乏力质和缺钾也感乏力; ;疲乏软弱有时是维生素疲乏软弱有时是维生素B1B1缺乏缺乏症者

9、的前驱症状，嗜酒者易患此病。症者的前驱症状，嗜酒者易患此病。月肝癌护理查房4 4、体力或脑力劳动者的疲乏是一种正常的生理现象，、体力或脑力劳动者的疲乏是一种正常的生理现象，但在稍微劳动后即感疲乏则需重视。但在稍微劳动后即感疲乏则需重视。5 5、频繁吐泻和大量用利尿剂者因血钾低而致全身无、频繁吐泻和大量用利尿剂者因血钾低而致全身无力力; ;但血钾过高患者也感软弱，故需验血鉴别。但血钾过高患者也感软弱，故需验血鉴别。月肝癌护理查房6 6、糖尿病是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代谢、糖尿病是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代谢失常，高能磷酸键减少，负氮平衡，失水及电解质失常，高能磷酸键减少，负氮平衡，

10、失水及电解质失衡等原因，故易疲乏、虚弱无力，且有口渴、消失衡等原因，故易疲乏、虚弱无力，且有口渴、消瘦、多食、多尿等症状。瘦、多食、多尿等症状。7 7、贫血也常引起疲乏，严重的有慢性贫血、起病较、贫血也常引起疲乏，严重的有慢性贫血、起病较骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性贫骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性贫血等，这些患者均有乏力的现象。血等，这些患者均有乏力的现象。月肝癌护理查房v 四四. .临床乏力评估临床乏力评估“三部曲三部曲”v 由于乏力是患者的主观感受，因此在诊断由于乏力是患者的主观感受，因此在诊断和评估乏力时，医护人员需要依赖患者对和评估乏力时，医护人员需要依赖患者

11、对乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。乏力评估步骤有：筛查、初步评估、干预乏力评估步骤有：筛查、初步评估、干预后的动态评估。后的动态评估。月肝癌护理查房v 1.1.筛查筛查：对于乏力患者，需量化或半定量评估乏力的：对于乏力患者，需量化或半定量评估乏力的严重程度。用严重程度。用0-100-10的数字量化评估乏力，的数字量化评估乏力，0 0表示无乏力表示无乏力，1010表示患者认为的最严重乏力。乏力评估表示患者认为的最严重乏力。乏力评估1-31-3为轻度为轻度乏力，乏力，4-64-6为中度乏力，为中度乏力，7-107-10为重度乏力。为重度乏力。v 2.2.初次

12、评估初次评估：对于中度及重度乏力的患者，医生应该：对于中度及重度乏力的患者，医生应该进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行初次评估，深入了解乏力的开始时间，严重程度，伴初次评估，深入了解乏力的开始时间，严重程度，伴随症状，缓解或加重因素及对功能的影响。随症状，缓解或加重因素及对功能的影响。v 3.3.动态评估动态评估：针对患者乏力的干预性治疗处理后，应：针对患者乏力的干预性治疗处理后，应该重新评估患者乏力症状是否有所改善。再针对性的该重新评估患者乏力症状是否有所改善。再针对性的不断改进治疗。不断改进治疗。月肝癌护理查房v 措施措施对于乏力可

13、能产生的不良后果要对于乏力可能产生的不良后果要采取相关的一些措施。采取相关的一些措施。v 1.1.首要措施：积极处理可治疗的乏力相关因素，首要措施：积极处理可治疗的乏力相关因素，与癌症相关的因素包括癌症疼痛、睡眠障碍、贫与癌症相关的因素包括癌症疼痛、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平下降等。予以积极干预血、营养不良、运动水平下降等。予以积极干预v 2.2.基本措施：一般性干预处理，能量储备和分散基本措施：一般性干预处理，能量储备和分散注意力。根据患者的体力情况，制定相应日常能注意力。根据患者的体力情况，制定相应日常能量储备计划，维持休息和活动的平衡，保持力所量储备计划，维持休息和活动的平衡，保

14、持力所能及的活动。加强营养，补充能量。分散注意力能及的活动。加强营养，补充能量。分散注意力主要方式是娱乐活动，鼓励患者根据自己喜好选主要方式是娱乐活动，鼓励患者根据自己喜好选择娱乐活动。择娱乐活动。月肝癌护理查房v 3.3.对于长期卧床的患者，也应适量增加适量的活对于长期卧床的患者，也应适量增加适量的活动，维持力所能及的身体活动。但要注意防止患动，维持力所能及的身体活动。但要注意防止患者跌倒的发生，需协助活动。者跌倒的发生，需协助活动。 4. 4.特殊干预处理：包括增加活动，康复治疗，营特殊干预处理：包括增加活动，康复治疗，营养咨询，家庭支持及心理治疗。保持适度增加活养咨询，家庭支持及心理治疗

15、。保持适度增加活动是改善乏力的有效干预措施。动是改善乏力的有效干预措施。v 5.5.非药物性干预不能纠正时，可考虑选择中枢兴非药物性干预不能纠正时，可考虑选择中枢兴奋剂、激素、花旗参等药物治疗。奋剂、激素、花旗参等药物治疗。月肝癌护理查房相关知识相关知识总结总结v 乏力是癌症患者常见症状，临床医护人员有乏力是癌症患者常见症状，临床医护人员有必要应用简要的工具筛查和评估患者的乏力必要应用简要的工具筛查和评估患者的乏力，根据乏力程度进行相关治疗，为患者提供，根据乏力程度进行相关治疗，为患者提供足够的宣教和咨询，帮助患者减少痛苦。足够的宣教和咨询，帮助患者减少痛苦。月肝癌护理查房二、静脉炎的定义二、

16、静脉炎的定义 血管由外膜、中膜及内膜三层结构组成，血管内膜层受到不同因素的刺激后，使血管壁发炎、静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉呈条索状、甚至出现硬结的炎性改变。月肝癌护理查房常用静脉解剖图常用静脉解剖图月肝癌护理查房 静脉炎形成机制高浓度、低高浓度、低PHPH值药物值药物血管壁发炎血管壁发炎局部红肿热痛局部红肿热痛静脉条索状、硬结改变静脉条索状、硬结改变多次、反复、大剂量化疗多次、反复、大剂量化疗月肝癌护理查房机体因素机体因素温度因素温度因素微粒因素微粒因素技术因素技术因素液体性质液体性质静脉炎的病因患病时机体营患病时机体营养状况差，抵养状况差，抵抗力下降，特抗力下降，特别是皮肤黏膜别

17、是皮肤黏膜的防御能力下的防御能力下降。降。静脉输液温静脉输液温度过高引起度过高引起血管内膜损血管内膜损伤、血细胞伤、血细胞变性，温度变性，温度过低引起血过低引起血管痉挛，诱管痉挛，诱发静脉炎。发静脉炎。溶液中较多微溶液中较多微粒可直接造成粒可直接造成血管栓塞，引血管栓塞，引起局部供血供起局部供血供氧不足，进而氧不足，进而产生水肿和炎产生水肿和炎症。症。配置液体时未配置液体时未严格执行无菌严格执行无菌操作；操作；穿刺技术差；穿刺技术差；选择留置针不选择留置针不恰当。恰当。液体液体phph值不当值不当渗透压过高或渗透压过高或某些微粒因子某些微粒因子等刺激局部血等刺激局部血小板凝聚，形小板凝聚，形成

18、血栓，发生成血栓，发生炎症反应炎症反应。月肝癌护理查房v皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱v肿胀v疼痛v逐渐变为苍白、褐色或黑色v组织变性到坏死，形成全层伤口静脉炎的表现月肝癌护理查房静脉炎的分级 美国静脉输液协会（INS）静脉炎报告分级局部疼痛、红肿或水肿局部疼痛、红肿或水肿静脉条索状改变静脉条索状改变可触及硬结可触及硬结 1级2级3级（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）化疗药物所致静脉炎分级化疗药物所致静脉炎分级 0 0级级 无疼痛无疼痛级级 局部皮肤发红，轻微疼痛局部皮肤发红，轻微疼痛级级 轻度肿胀、灼热，中度疼痛轻度肿胀、灼热，中度疼痛级级 局部中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径小于局部

19、中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径小于1cm1cm级级 中重度肿胀，顽固性疼痛，水疱大于中重度肿胀，顽固性疼痛，水疱大于1cm,1cm,影响肢体功能影响肢体功能月肝癌护理查房静脉炎的预防细菌性静脉炎 静脉穿刺后的注意事项静脉穿刺后的注意事项发生静脉损伤时妥善处理 改进拔针后的按压方法化疗过程的责任制监护化疗过程的责任制监护静脉穿刺前准备静脉置管及新技术的使用月肝癌护理查房v 1.1.护理人员应注意各项操作环节的严格无菌操作护理人员应注意各项操作环节的严格无菌操作。v 2.2.选择静脉尽量选择四肢粗静脉，从血管远端开选择静脉尽量选择四肢粗静脉，从血管远端开始，尽量避免使用靠近神经、韧带、关节、受

20、伤始，尽量避免使用靠近神经、韧带、关节、受伤、感染的静脉，争取一次穿刺成功。、感染的静脉，争取一次穿刺成功。交替使用上交替使用上下肢血管。下肢血管。v 3.3.输液前用输液前用温水热敷温水热敷输液部位，使局部血管充盈输液部位，使局部血管充盈易于穿刺，提高穿刺成功率。易于穿刺，提高穿刺成功率。 一、静脉穿刺前准备月肝癌护理查房v 1.1.输液对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水输液对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管。冲管。v 2.2.缩短留置时间一般不超过缩短留置时间一般不超过3 3天，以减少静脉炎的天，以减少静脉炎的发生。发生。v 3.3.营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增营

21、养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗感强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗感染的能力。染的能力。 二二、静脉穿刺后的注意事项二二、静脉穿刺后的注意事项、静脉穿刺后的注意事项月肝癌护理查房 三、发生静脉损伤时妥善处理 p1. 1.采用采用“先冷后热先冷后热”的处理原则，即的处理原则，即2424小时内小时内用用冰块局部冷敷；冰块局部冷敷；p2.242.24小时后小时后用用50%50%硫酸镁湿热敷，或用喜疗妥硫酸镁湿热敷，或用喜疗妥外敷；外敷；p3.3.输液外渗时，若皮丘直径大于输液外渗时，若皮丘直径大于1cm1cm行行局部封闭局部封闭（封闭药液为

22、生理盐水（封闭药液为生理盐水20ml20ml、地塞米松、地塞米松5mg5mg、利、利多卡因多卡因5 ml5 ml）。）。月肝癌护理查房四、改进拔针后的按压方法p1. 1.将传统的只按压针眼处的拔针方法，改进为针头将传统的只按压针眼处的拔针方法，改进为针头进入皮肤处及针头进入血管处进入皮肤处及针头进入血管处两处同时按压两处同时按压。p2.2.按压时间按压时间至少至少3 3分钟分钟，以减少拔针后的皮下淤血。，以减少拔针后的皮下淤血。 月肝癌护理查房五、化疗过程的责任制监护五、化疗过程的责任制监护p输液时由一名责任护士监护，输液时由一名责任护士监护，10101515分钟巡视一次分钟巡视一次患者，输液

23、异常时做到患者，输液异常时做到早发现、早处理早发现、早处理；p每位患者的每次化疗均由同一名责任护士负责，做每位患者的每次化疗均由同一名责任护士负责，做到对患者实施全面的、全程的到对患者实施全面的、全程的整体护理整体护理 。月肝癌护理查房 1.1.中心静脉导管中心静脉导管(CVC)(CVC) 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。静脉、颈内静脉、股静脉置管。v 2.2.经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC)(PICC) 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，经上肢贵要静脉、肘正中静

24、脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。或下腔静脉的导管。 3. 3. 输液港输液港(PORT)(PORT) 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管分及埋植于皮下的注射座。腔静脉的导管分及埋植于皮下的注射座。六、六、静脉置管及新技术的使用月肝癌护理查房静脉炎的处理炎冰敷硫酸镁湿热敷喜疗妥软膏涂抹芦荟外敷月肝癌护理查房 一、冰敷 方法：方法：静脉炎发生静脉

25、炎发生24244848小时小时内，内，用毛巾包裹冰用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺袋，冰敷穿刺点处，忌持续点处，忌持续冰敷，防止冻冰敷，防止冻伤。伤。 利用温度降低，血管收缩，利用温度降低，血管收缩，降低血降低血管通透性管通透性，减少渗出；血管收缩，药物吸，减少渗出；血管收缩，药物吸收减少，从而减少化疗药物对血管的刺激。收减少，从而减少化疗药物对血管的刺激。 冰敷可降低神经末梢和细胞的冰敷可降低神经末梢和细胞的敏感敏感性性，减轻疼痛和对细胞的损害。，减轻疼痛和对细胞的损害。月肝癌护理查房 二、硫酸镁湿热敷 方方 法：法： 50%50%硫酸镁硫酸镁 敷敷在静脉炎在静脉炎 处处, , 每每天天2 2次，每

26、次次，每次3030分钟分钟 硫酸镁具有高渗透性作用硫酸镁具有高渗透性作用, , 能迅能迅速消除局部组织炎性水肿。速消除局部组织炎性水肿。 硫酸镁能镇静和改善毛细血管及硫酸镁能镇静和改善毛细血管及小动脉的痉挛小动脉的痉挛, , 消除黏膜水肿消除黏膜水肿, , 扩扩张局部血管张局部血管, , 增强血液循环增强血液循环, ,改善血改善血管内皮细胞功能。管内皮细胞功能。月肝癌护理查房 喜疗妥能有效控制炎症，改喜疗妥能有效控制炎症，改善患处血液循环，吸收渗液，改善患处血液循环，吸收渗液，改善水肿。善水肿。 三、喜辽妥霜剂外用 方法：方法：将喜疗妥均匀将喜疗妥均匀涂抹于发红或涂抹于发红或受损静脉，并受损静

27、脉，并轻轻按摩局部轻轻按摩局部约约1515分钟，每分钟，每日两次。日两次。 月肝癌护理查房 四、芦荟切片外敷 方法：方法：新鲜芦荟切片新鲜芦荟切片外敷患处，每外敷患处，每天天2 2 次次, , 每次大每次大约约30 min30 min。 芦荟中的芦荟酊芦荟中的芦荟酊, , 具有直接杀菌具有直接杀菌作用，缓解静脉炎症。作用，缓解静脉炎症。 芦荟中的异柠檬酸钙具有促进芦荟中的异柠檬酸钙具有促进血液循环、软化血管、扩张毛细血血液循环、软化血管、扩张毛细血管、使血液畅通作用。管、使血液畅通作用。 月肝癌护理查房护理诊断护理诊断月肝癌护理查房2016.12.6 11:10 P1焦虑焦虑 担心静脉穿刺有关

28、担心静脉穿刺有关2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与患者长期与患者长期卧床、恶液质营养状况差有关卧床、恶液质营养状况差有关2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险 与年老体与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5 5分有关分有关护理诊断月肝癌护理查房 2016.12.7 15:00 P4水电解质紊乱：患者电解质检查水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。 2016.12.7 15:00 P5角色强化：与患者过于把自己当

29、角色强化：与患者过于把自己当病人看待，所有事情都要家属和陪护做病人看待，所有事情都要家属和陪护做护理诊断护理诊断月肝癌护理查房护理措施护理措施 月肝癌护理查房2016.12.6 11:10 P1焦虑焦虑 担心静脉穿刺有关担心静脉穿刺有关I1 I1 在静脉输液前用温热水帮病人浸泡双上肢使血管在静脉输液前用温热水帮病人浸泡双上肢使血管 充盈。充盈。I2 I2 让病人最信任的护士为其静脉穿刺，仔细选好血让病人最信任的护士为其静脉穿刺，仔细选好血管，最好一针见血。管，最好一针见血。I3 I3 鼓励安慰病人，让其放松心情。鼓励安慰病人，让其放松心情。O O：护理措施2016.12.6 11:10 P2压

30、压疮疮 与与患患者者长长期期卧卧床床有有关关月肝癌护理查房v 2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与患者长期与患者长期卧床有关卧床有关v I1I1定时协助患者翻身，保护骨隆突处，骶尾部予以定时协助患者翻身，保护骨隆突处，骶尾部予以泡沫敷贴保护泡沫敷贴保护v I2I2避免潮湿的刺激，及时帮患者更换潮湿的尿不湿避免潮湿的刺激，及时帮患者更换潮湿的尿不湿及衣物及衣物v I3I3用温水帮助患者擦洗及按摩。用温水帮助患者擦洗及按摩。v I4I4嘱其加强营养嘱其加强营养v O O： 护理措施月肝癌护理查房2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险：与年老体弱，有跌倒

31、坠床的危险：与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5 5分有关分有关I1 I1 予以防跌倒标识，告知相关注意事项。协助患者进予以防跌倒标识，告知相关注意事项。协助患者进食，服药，洗漱，床上大小便等。食，服药，洗漱，床上大小便等。I2 I2 告知家属告知家属2424小时陪护，床边护栏。小时陪护，床边护栏。I3 I3 加强巡视病房，及时发现高危因素并处理。加强巡视病房，及时发现高危因素并处理。I4 I4 协助患者功能锻炼和生活训练，予以心理护理，协助患者功能锻炼和生活训练，予以心理护理，给给予适当的营养支持及饮食指导。予适当的营养支持及饮食指导。O O：护理措施月肝癌护理查房护理措施v 2016.12.7 15:00 P4 水电解质紊乱：患者电解质水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。v I1I1指导患者卧床休息，正确服用药物，密切观察指导患者卧床休息，正确服用药物，密切观察患者有无出现乏力，恶心，呕吐，浮肿的现象患者有无出现乏力，恶心，呕吐，浮肿的现象v I2I2应复查电解质，观察有无改善，或有无出现低应复查电解质，观察有无改善，或有无出现低钠、低钾血症的发生钠、低钾血症的发生v I3I3予