外二科柏宇副主任医师PPT课件

1、胆囊结石，该切胆还是保胆？胆结石是一种常见疾病1.发病率：西方10%-15%， 中国 7%-8%，约1-2亿人。2.胆结石的分类： 按结石的化学成分：胆固醇结石、胆色素结石和混合结石。按结石所在的位置：肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石。人们常说的胆结石多指胆囊结石。哪些人容易得胆结石？哪些人容易得胆结石？胆石症常被称为“5F症症”：Fat-肥胖；Forty-40岁左右的人；Female-女性（大约是男性的2倍）Fertile-生育多的女性；Family-家族性。胆囊结石的常见症状胆囊结石的常见症状1.胆绞疼2. 急性胆囊炎(结石致胆囊颈部梗阻）3.堵到引起急性胆管炎(结石致胆管梗阻） 4.

2、 急性胆源胰腺炎(结石致胆胰管交界处梗阻） 。5.有约10%的患者可无症状体检查出胆囊结石，应该怎么办？体检查出胆囊结石，应该怎么办？1.无症状胆囊结石：吃少油炸、多粗纤维的食物2.有症状的胆囊结石：进一步检查超声及治疗。有时需要做鉴别诊断(肝内胆管/胆总管结石),如CT、核磁共振（MRI)、磁共振胰胆管成像(MRCP)。胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石治疗方法完全不同。胆囊结石的治疗方案胆囊结石的治疗方案1.胆囊切除：胆囊萎缩、胆囊壁增厚、瓷化胆囊、胆囊无功能等(癌变机率高，大概是0.3%-3%）需及早做切除手术。结石刺激胆囊壁可以引起胆囊癌，是很凶险的恶性肿瘤，自然存活率只有6个月左右。

3、2.保胆取石3. 胆囊造口取石（急性期保守治疗无效且不能耐受手术切除胆囊） 胆囊胆囊结石手术治疗的结石手术治疗的变迁变迁胆囊造瘘：胆囊造瘘：18671867年，年， 美国美国 JohnS.BobbsJohnS.Bobbs 口服口服（鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸）溶石溶石： 1972 1972年年， DanzigerDanziger开腹胆囊切除手术：开腹胆囊切除手术：18821882年，年， 德国德国 carl langenbuch carl langenbuch注射注射（甲基叔丁醚甲基叔丁醚）溶石溶石： 1985 1985年年体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL)(ESWL)： 1986 1986年

4、年腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（ LC LC ）：）：19871987年法国年法国 philippe philippe mouret mouret 经皮胆囊造口经皮胆囊造口取取石石术术（PCCLPCCL）：19881988年年 英国英国 KellettKellett中国中国LCLC： 19911991年年 刘衍民刘衍民内镜微创保胆取石：内镜微创保胆取石：19931993年年 中国中国 张宝善张宝善硬镜微创保胆取石：硬镜微创保胆取石：20062006年年 乔铁乔铁储存胆汁储存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁分泌黏液分泌黏液免疫功能免疫功能胆胆 囊囊定时排放胆汁定时排放胆汁医学的目的1.以“治病”为中心转向

5、以“人的健康”为中心2.让患者远离病痛，拥有更高的生活质量。以人为本 黄志强院士： 外科将不是单纯切除组织和器官，而是以恢复人体生理机能为目的，外科进入到生理外科时代，传统外科方法和思想将重新受到拷问。外科的目的外科的目的乔铁：医学的目的是帮助人，而不仅仅是治乔铁：医学的目的是帮助人，而不仅仅是治疗疾病疗疾病内镜微创保胆取石手术 观念在转变、患者有需求、技术设备在发展创新：保胆取石手术有增多的趋势。 医患双方都应抛去旧有的刻板偏见，秉承科学的态度，以事实为准绳，客观地分析保胆取石与胆囊切除的利弊所在，是否对患者更有益处。内镜微创保胆取石手术 近年来，越来越多的医院、医生开始认识到微创保胆取石手

6、术的优势所在，陆续地引进、开展这一手术。 北大人民医院、北大首钢医院、华西医院、湘雅医院、广州医科大学附属第一医院、同济大学附属东方医院等全国约有500多家医院在开展保胆取石。（2017年中国内镜医师大会统计数据）胆胆 囊囊 切切 开开 取取 石石 方方 式式 的的 演演 变变 腹腔镜联合内镜胆囊切开取石右上腹小切口内镜下切开取石旧式无胆道镜胆囊切开取石双双镜（腹腔镜、软性胆道镜）镜（腹腔镜、软性胆道镜）小切口内镜小切口内镜旧式无内镜旧式无内镜 3硬性胆道镜微硬性胆道镜微创创硬性胆道镜微创保胆取石（乔铁） 硬质胆道镜：硬质胆道镜：2020项国家专利倾力打造，项国家专利倾力打造，精密计算，采用循

7、环水设计，在保证胆囊充精密计算，采用循环水设计，在保证胆囊充盈的同时，有效防止细小结石进入胆囊管、胆总管，并有效防止胆道高压；带负压通道盈的同时，有效防止细小结石进入胆囊管、胆总管，并有效防止胆道高压；带负压通道的外鞘管，有利于清除粘稠胆汁；带加压通道的四阀门设计，极具人性化。的外鞘管，有利于清除粘稠胆汁；带加压通道的四阀门设计，极具人性化。丰富的配件，解决了胆石丰富的配件，解决了胆石症手术中几乎所有能够遇症手术中几乎所有能够遇到的难题到的难题也是治疗肝内胆管结石、肝内胆管也是治疗肝内胆管结石、肝内胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄三大顽疾的狭窄，胆肠吻合口狭窄三大顽疾的重要工具。重要工具。工具是突破口

8、工具是突破口让让太多的不可能变成了现实太多的不可能变成了现实1 1、腹腔镜辅助硬镜微创保胆取腹腔镜辅助硬镜微创保胆取石手术石手术：适合比较复杂的：适合比较复杂的结石（大量），壁间结石，胆囊管结石，泥沙样结石。结石（大量），壁间结石，胆囊管结石，泥沙样结石。2 2、完全腹腔镜下硬镜微创保胆取、完全腹腔镜下硬镜微创保胆取石手术石手术：单发或少量结：单发或少量结石，胆囊息肉。石，胆囊息肉。3 3、小切口硬镜微创保胆取、小切口硬镜微创保胆取石手术石手术：有腹部手术史，腹腔：有腹部手术史，腹腔粘连严重。粘连严重。4 4、可视化经皮穿刺胆囊造瘘后硬镜微创保胆取石手术：、可视化经皮穿刺胆囊造瘘后硬镜微创保胆

9、取石手术：胆囊结石合并急性胆囊炎，胆囊张力大而又不宜急诊手胆囊结石合并急性胆囊炎，胆囊张力大而又不宜急诊手术。术。“硬镜微创保胆取硬镜微创保胆取石石”四大术式四大术式1 1、有症状的结石、有症状的结石2 2、结石合并息肉、结石合并息肉3 3、无症状结石患者心里压力大，严重影响生活或有强烈的保胆愿望、无症状结石患者心里压力大，严重影响生活或有强烈的保胆愿望4 4、急性炎症期，保守治疗后择期手术或胆囊造瘘一个月后、急性炎症期，保守治疗后择期手术或胆囊造瘘一个月后硬镜微创保胆取石手术适应症及禁忌症硬镜微创保胆取石手术适应症及禁忌症1 1、胆囊、胆囊恶性肿瘤恶性肿瘤 2 2、胆囊萎缩：最大直径小于等于

10、、胆囊萎缩：最大直径小于等于3.0cm3.0cm，壁厚大于，壁厚大于等于等于0.6cm0.6cm，腔内回声消失腔内回声消失（两次以上超声检查）（两次以上超声检查）3 3、合并梗阻性黄疸等胆囊以外其他胆道外科病变未解除、合并梗阻性黄疸等胆囊以外其他胆道外科病变未解除4 4、严重基础病变不能耐受手术、严重基础病变不能耐受手术5 5、重度肥胖：肥胖指数大于、重度肥胖：肥胖指数大于4040（BMI=BMI=体重（公斤）体重（公斤）/ /身高（米）的平方）身高（米）的平方）6 6、显著阳性家族史患者应慎重显著阳性家族史患者应慎重7 7、严重不遵医嘱患者应慎重、严重不遵医嘱患者应慎重保胆取石适应症保胆取石

11、适应症 1 1）病史及要求：有强烈的保胆愿望；有症状的胆）病史及要求：有强烈的保胆愿望；有症状的胆囊结石应在非急性发作期；或者无症状结石患者囊结石应在非急性发作期；或者无症状结石患者心里压力大，严重影响生活。心里压力大，严重影响生活。 2 2）术前检查：彩超检查胆囊形态正常，胆囊壁不）术前检查：彩超检查胆囊形态正常，胆囊壁不厚（小于厚（小于3-5mm3-5mm），胆囊收缩功能良好，胆囊排空），胆囊收缩功能良好，胆囊排空指数大于指数大于30%30%。 3 3）术中再次检查胆囊无萎缩，形态正常。硬性胆）术中再次检查胆囊无萎缩，形态正常。硬性胆道镜检查粘膜光滑，无明显较多胆囊壁间结石或道镜检查粘膜光

12、滑，无明显较多胆囊壁间结石或者广泛胆固醇息肉。者广泛胆固醇息肉。保胆取石手术术前胆囊功能评估如果评分不够，那就表示你拖太久了，胆囊功能没有了，留着它只会给你带来更多的如果评分不够，那就表示你拖太久了，胆囊功能没有了，留着它只会给你带来更多的伤害，切了吧！伤害，切了吧！胆囊排空指数（胆囊排空指数（EF） 胆囊收缩率（空腹三径乗积脂餐后三径乗积）/ 空腹三径乗积100 良好80%；减弱6079；明显减弱4059；差40。 胆囊收缩功能测定方法： 检查的前一晚餐后禁食，晨起禁烟，空腹常规扫查胆囊、肝内外胆管情况，记录胆囊的长径、横径、宽径及胆囊内结石的部位、形态，最大结石的径线、个数、回声强度、后方

13、是否伴声影，是否随体位改变移动，胆汁的透声程度。脂餐（口服两个油煎鸡蛋）后4560min由同一位医师在同样的体位和测点测量胆囊的三个径线并记录，取其均值运用公式计算胆囊的收缩功能（用胆囊排空指数表示）。 术术后后“护胆工程护胆工程”（减少术后复发风险）（减少术后复发风险） 包括手术前胆囊功能评估、严格手术适应症、术中取净结石包括手术前胆囊功能评估、严格手术适应症、术中取净结石和清除污浊、粘稠的胆汁、胆泥、虫卵，消除刺激因素、恢复胆和清除污浊、粘稠的胆汁、胆泥、虫卵，消除刺激因素、恢复胆囊的形态和胆囊管的通畅性，入院生活习惯调查、术前检查、术囊的形态和胆囊管的通畅性，入院生活习惯调查、术前检查、

14、术中检查以及术后胆汁、胆石、胆囊壁等系列研究和分析，出院制中检查以及术后胆汁、胆石、胆囊壁等系列研究和分析，出院制定定“个性化个性化”的预防方案以及随访。的预防方案以及随访。鼓励患者早进食（麻醉清醒后两小时）；鼓励患者早进食（麻醉清醒后两小时）；术后第一日鼓励患者进食术后第一日鼓励患者进食“油大油大” ” 食品，刺激胆囊收缩；食品，刺激胆囊收缩；术后第一日术后第一日33%33%硫酸镁硫酸镁15ml,15ml,一日三次，餐前口服，连服两天。一日三次，餐前口服，连服两天。牛黄熊去氧胆酸，每次一粒，每天两次，每月口服五天，连服半年。牛黄熊去氧胆酸，每次一粒，每天两次，每月口服五天，连服半年。调整饮食

15、结构，调整饮食结构，控制胆固醇的摄入量，限制含胆固醇高的食物控制胆固醇的摄入量，限制含胆固醇高的食物加强锻炼，少吃一点加强锻炼，少吃一点“肉肉”，“减肥减肥”。随访，时间：第一年：半年一次，随后每年一次，连续十年。随访，时间：第一年：半年一次，随后每年一次，连续十年。 内容：胆泥、胆石，体重改变；饮食改变。内容：胆泥、胆石，体重改变；饮食改变。胆固醇结石术后处方胆固醇结石术后处方随访内容：与术前对照随访内容：与术前对照1 1、复发：超声检查：胆囊大小，壁厚，腔内回声，胆泥，胆石。、复发：超声检查：胆囊大小，壁厚，腔内回声，胆泥，胆石。2 2、症状评估：无症状；有症状：腹痛（右上腹隐痛、绞痛），

16、腹胀、腹泻等、症状评估：无症状；有症状：腹痛（右上腹隐痛、绞痛），腹胀、腹泻等消化不良，发热及黄疸。消化不良，发热及黄疸。3 3、医嘱遵从性及服药。、医嘱遵从性及服药。4 4、全身情况：身高、体重改变；饮食改变。、全身情况：身高、体重改变；饮食改变。随访时间：随访时间：第一年：半年一次。随后每年一次。第一年：半年一次。随后每年一次。长期随访（长期随访（1010年）年）随 访 方 式 及 内 容随访随访随访内容随访内容1：血压血脂血糖BMI随访内容随访内容2：超声检查:了解有无结石复发，了解胆囊功能变化随访形式：电话回访随访形式：电话回访随访时间：术后随访时间：术后6、12、24、36月月.某医

17、院各时期病例复率200020021.10%2.70%3.50%5.10%8.20%14.30%00.020.040.060.080.10.120.140.16术后1年术后2年术后3年术后4年术后5年术后6年术后每年随访例数4643292281548514术后每年复发例数598872多中心调查数据9.76% 4结石复发的主要因素 控 制 结 石 复 发 策 略1积极控制体重2积极控制血糖3服用（牛磺）熊去氧胆酸(牛磺)熊去氧胆酸优思弗优思弗滔罗特滔罗特推、挤、压、斯，清除壁间结石推、挤、压、斯，清除壁间结石清除胆囊息肉清除胆囊息肉硬质胆道镜发现率高达硬质胆道镜发现率高达28-33%28-33%，

18、解开了，解开了传统保胆取传统保胆取石手术石手术 “ “高复发率高复发率”的秘密，是残留而不是复发的秘密，是残留而不是复发。因此，发现、处理好壁间结石就会显著降低复发率。因此，发现、处理好壁间结石就会显著降低复发率。乔铁等乔铁等. .胆囊壁间结石研究胆囊壁间结石研究. .中华肝胆外中华肝胆外科杂志，科杂志，2011,172011,17（9 9）741-744741-744胆囊壁间结石胆囊壁间结石 硬镜微创保胆取硬镜微创保胆取石手术石手术，是一项，是一项集设备集设备研发研发、临床技术、基础研究、手术后临床技术、基础研究、手术后“护胆护胆工程工程”为一体，多学科交叉融合，始终贯彻为一体，多学科交叉融合，始终贯彻预防为主的系统工程预防为主的系统工程。工具是突破口，观念。工具是突破口，观念突围、手术技巧、基础研究四轮驱动，突围、手术技巧、基础研究四轮驱动，更加更加注重手术操作的精细化和手术台以外的创造。注重手术操作的精细化和手术台以外的创造。 学习泌尿外科医生对结石的态度，态度很重要，态度决定结果。学习泌尿外科医生对结石的态度，态度很重要，态度决定结果。 尿石症的发病率尿石症的发病率2-3%,2-3%,经内镜治疗后约经内镜治疗后约50%50%的病人在的病人在1010年