损伤控制与复苏陈光安实用教案

1、损伤控制（damage control）源于美国海军，意指舰艇承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科（damage control surgery,DCS）Stont首先提出（1983）：1993年ROTONDO等将此损伤控制理论发展成为一项外科救治原则损伤控制性复苏损伤控制性复苏的理念是由“损伤控制性外科”理论发展而来。将损伤控制外科作为复苏的一个步骤概念(ginin)第1页/共48页第一页，共48页。 这一理论给部分没有生存机会的严重创伤者带来了生存的希望。 为临床医师(ysh)提供了抢救严重伤、多发伤、新思维和新策略概念(ginin)第2页/共48页第二页，共48页。损伤控制外科(wi

2、k)（DCS）经典三部曲 早期简化( jinhu)手术 复苏 确定性手术第3页/共48页第三页，共48页。传统(chuntng)的创伤外科手术原则 缺点： 对于严重复杂(fz)的创伤，患者处于休克状态并且继续出血，如果进行复杂(fz)耗时的修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱和病情。暴露暴露(bol)探查探查止血止血重建重建第4页/共48页第四页，共48页。创伤控制(kngzh)手术的必要性 严重多发伤伤员处于生理功能耗竭(hoji)状态。最突出的表现是大出血等，使患者很快出现低体温、低凝血、酸中毒，构成所谓死亡三联征，这就是所谓的死亡三角。死亡死亡酸中毒酸中毒低体温低体温凝血紊乱凝血紊乱

3、生理功能耗竭死亡第5页/共48页第五页，共48页。代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸乳酸(r sun)堆积堆积无氧代谢无氧代谢(dixi)需氧代谢需氧代谢(dixi)转换持续低灌流细胞能量代谢第6页/共48页第六页，共48页。呼吸酶链葡萄糖酵解三羧酸循环36ATP低灌流细胞代谢图低灌流细胞代谢图需氧代谢葡萄糖2ATP乏氧代谢丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+ 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸第7页/共48页第七页，共48页。 案例：Abramson等报告(bogo)严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存；48小时乳酸

4、廓清伤员仅14%生存率.第8页/共48页第八页，共48页。创伤(chungshng)后低体温 低体温是指病人的中心温度(wnd)低于35。低体温可发生于较严重的创伤之后，也可以发生于创伤面积较大、手术创伤大、时间长的病人以及某些麻醉后病人。一般分为轻、中、重三度。机体Tc34为轻度，Tc 34而32为中度，Tc32则为重度。当Tc低于32时，机体将完全丧失体温调节能力，只能被动地接受热量或丢失热量。Jurkovick等发现Tc低于32的创伤病人生存率极低，认为创伤病人的临界生存温度(wnd)是32。第9页/共48页第九页，共48页。自身(zshn)原因：1.麻醉(mzu)（0.6-1.7 ）2

5、.身体暴露消毒 3.用冷、湿的挥发性消毒液进行消毒4.体腔开放丢失热量 5.术中反复用未加温的生理盐水冲洗医源性原因医源性原因(yunyn)：低体温原因失失 血血产热功能损害产热功能损害体液复苏体液复苏体腔暴露热量体腔暴露热量方方式式对流、传导、蒸发、辐射对流、传导、蒸发、辐射低体温第10页/共48页第十页，共48页。案例1：Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温(twn)占66%。伤员低体温(twn)预后严重，案例2： Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明，当中心温度从34降至32伤员死亡率从40%升至100%。第11页/共48页第十一页，共48页。

6、低体温后果：心律失常心搏(xn b)出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。第12页/共48页第十二页，共48页。凝血功能障碍 低体温(twn) 非机械性出血原因后果凝血功能障碍第13页/共48页第十三页，共48页。血小板凝血因子纤溶系统其他血小板量减少和功能损害(snhi)：血小板黏附、聚集，血小板受体复合物形成受损凝血因子受损：部分凝血致活酶时间（PTT）延长、凝血酶原时间、（PT）增加、出血(ch xi)时间（BT）延长、凝血因子（、）减少、凝血酶受体复合物形成受损纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解(li ji)产物（FDP）增加钙离子释放、前列烷酸产物后果凝血功能障碍第14

7、页/共48页第十四页，共48页。 损伤(snshng)控制手术适应症 大多数严重(ynzhng)多发伤按常规手术方式处理，并不需要采取DCO-复苏-计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员的生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应急手术处理模式适应症不同于一般创伤手术适应症。第15页/共48页第十五页，共48页。环境因素环境因素生理潜能参数生理潜能参数创伤类型创伤类型实施(shsh)DCO三要素第16页/共48页第十六页，共48页。环境因素1.战事(zhnsh)2.不具备实力的基层医院3.院外

8、现场第17页/共48页第十七页，共48页。生理潜能(qin nn)参数 生理潜能耗竭是严重多发伤机体(jt)的主要表达，表现为：血流动力学不稳定低血压心动过速或心动过缓精神状态异常、烦躁、反应迟钝、昏迷者 以上均可为DCO指征，但结果并非令人满意，目前国内外的选择标准主要考虑复苏和手术时间以危险因子两方面：第18页/共48页第十八页，共48页。1.复苏和手术时间(shjin) 90分钟。2.危险因素 （1）、严重代谢性酸中毒（PH7.30） （2）、低体温（T10U 但一般认为以生理潜能参数作为选择DCO适应症多为时已晚 第19页/共48页第十九页，共48页。创伤(chungshng)类型 D

9、CO的决定应以创伤类型为主 1.创伤机制 高动能躯干钝性创伤；多发多发性躯干穿透伤。 2.损伤复杂性 大血管伴多脏器损伤；多体腔(tqing)内致命性大出血 3.复杂脏器损伤 复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨折。第20页/共48页第二十页，共48页。 严重创伤病人的急救，应在事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重伤员保温。伤员到达急救室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的伤员，还应静脉输入温热的液体和血液(xuy)。在此复苏初期即应决定实施DCO，较在术中才决定采用这一方案为好。第21页/共48页第二十一页，共48页。早期简化(jinhu

10、)手术控制(kngzh)出血控制(kngzh)污染简易关腹、关胸第22页/共48页第二十二页，共48页。控制出血 暂时性控制出血： 1.填塞止血： 1894年Kusnetzoff 首先使用 2.出血点压迫止血：避免盲目血管钳夹止血。 3.血管腔外气囊压迫止血 ：为控制周围(zhuwi)血管伤、 肝脏贯通伤出血有效的止血方法，可采用 Foley导管。 暂时性血管阻断: 1.暂时性腹主动脉控制 2.选择性阻断损伤脏器血管止血：控制严重肝 出血、脾出血、肾创伤出血。第23页/共48页第二十三页，共48页。暂时性血管腔内转流 方法：快速方便地插入一血管腔内转流导管暂时连接损伤血管 近、远端，维持血管畅

11、通和止血。 用途(yngt)：用于颈动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉损伤、肠系膜上 动脉损伤。第24页/共48页第二十四页，共48页。血管(xugun)损伤修复止血法侧壁修补： 适用(shyng)于胸、腹及四肢大血管非横断及血管壁失活的侧壁血管伤。第25页/共48页第二十五页，共48页。血管结扎 大出血严重危及生命情况下，损伤血管结扎是唯一可选择的救命手术。 1. 动脉结扎： 损伤动脉结扎带来缺血性损伤，四肢动脉干结扎带来筋 膜间隙综合征、截肢；颈内动脉结扎可带来偏瘫危险(wixin)。应予 高度关注。特别提醒：每一位临床医师都应该了解动脉结扎的风险系数第26页/共48页第二十六页，共48页。动

12、脉伤结扎止血危险(wixin)系数评估动脉 危险(wixin)系数（%） 动脉 危险(wixin)系数（%）颈外动脉 0 肝总动脉 0颈内动脉 95 肝固有动脉 10锁骨下动脉 0 右肝动脉 50 左肝动脉 0髂内动脉 0 脾动脉 0髂外动脉 95 右肾动脉 90股浅动脉 95 左肾动脉 90 肠系膜上动脉 95 肠系膜下动脉 5第27页/共48页第二十七页，共48页。2. 静脉结扎：严重多发伤员生理潜能接近或出现耗竭状况下，耗费时间做一条肢体损伤静脉修复重建是不合理的。可用于：锁骨下静脉髂总静脉下腔静脉门静脉损伤 为了(wi le)控制大出血，结扎相应的静脉可拯救生命。第28页/共48页第二

13、十八页，共48页。缺点： 结扎后肢体肿胀，下半身、第三间隙大量体液(ty)扣押。Moor报道门静脉结扎治疗门静脉损伤生存率10%，因此，动静脉结扎，尽可能慎重。同时强调要充分体液(ty)复苏。第29页/共48页第二十九页，共48页。控制污染 主要污染源是消化道的污染即胃、十二指肠、小肠、结肠等破裂(pli)时内容物溢入腹腔。 处置方法： 修补、造瘘，紧急时可钳夹。第30页/共48页第三十页，共48页。简易关胸、腹 可应用硅胶补片、巴德补片暂时关闭(gunb)胸、腹腔。第31页/共48页第三十一页，共48页。ICU复苏(f s) 严重创伤病人DCO完成后应立即送入急诊ICU处理。其主要任务为：

14、恢复血容量，维持血流动力学稳定 方法： 1.迅速输入晶体液1-2L，血浆、全血、洗涤 红细胞等。在临床上我们认为足量的血浆输入是优选。 2.应用(yngyng)拟肾上腺能药物，增强心肌收缩力。如多巴胺等。第32页/共48页第三十二页，共48页。恢复血容量，维持(wich)血流动力学稳定指标：红细胞压积大于0.35右心室舒张末容积指数维持(wich)在90-120ml心脏指数大于3.5L/min混合静脉血氧饱和度大于65%-70%动脉血氧饱和度大于94%；第33页/共48页第三十三页，共48页。l复温 ：l保持室温（22）：l复温输血、输液(shy)：复温输液(shy)装置l机体复温：l 利用加

15、热器，电热毯，l呼吸道复温：l 暖湿气体呼吸支持第34页/共48页第三十四页，共48页。l纠正(jizhng)凝血机制紊乱l方法：l输新鲜冷冻血浆和血小板：l 国外报道采用打包式组方：洗涤红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为5：1：4（IU）l纤维蛋白原l冷沉淀l目标：l 1.BT、PT、PPT检测恢复正常；l 2.血小板计数大于10000/mm3第35页/共48页第三十五页，共48页。l纠正代谢性酸中毒l低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是扩容，提高红细胞压积和血红蛋白浓度、提高动脉氧分压、提高碱储备。提高氧输送，减低(jind)氧耗是纠正酸中毒的重要手段。l方法：l快速输入晶体液，全血红细

16、胞；使心脏指数大于3.5L/min，红细胞压积大于0.35；l提高吸入氧浓度，采用呼气终末正压呼吸，减少肺内分流：使动脉血氧饱和度大于94%。l补充碳酸氢钠：使动脉pH恢复正常 第36页/共48页第三十六页，共48页。 ICU的复苏过程当中，我们还要特别重视抗生素的使用(shyng)和器官功能的支持。第37页/共48页第三十七页，共48页。复苏(f s)终止 低体温，酸中毒，凝血功能障碍相互影响，其正向转归决定复苏(f s)时间，三者之间体温的尽早恢复显得更为重要。临床上复苏(f s)的终点常定为： 1.乳酸水平35； 4.凝血酶原时间国际标准化比值1.25。第38页/共48页第三十八页，共4

17、8页。确定性手术(shush) 手术时机： 待伤员生理功能基本( jbn)恢复正常后，即可按计划性确定性手术 。 手术最佳窗口时间： Johnson等认为，在第一次救命手术后24-48小时的“窗口期”是实施第二次计划性手术的最佳时机。理由：1.代谢紊乱得以纠正。2.SIRS、MODS尚未形成。第39页/共48页第三十九页，共48页。理论传播：Damage control surgery and angiography in cases of acute mesentastic ischemia . FreemAJEmergency thoracotomy for thoracic trauma

18、 in the accident and emergency department :Indications and outcome .Amer Coll Surg Engl.Introduction,Background,And Future Projections of Damage Control Surgery.Surg.Clin North Amer.严重(ynzhng)多发伤的新型急救模式探讨。 曹荣格严重(ynzhng)创伤救治的策略损伤控制性手术 王一镗损伤控制(kngzh)的应用情况 第40页/共48页第四十页，共48页。 损伤控制策略在ICU中的应用以及(yj)其价值研究

19、吴金 损伤控制外科技术在严重多发伤急救中的应用价值 陈宁波 外科新理念：损伤控制性手术 李宁 腹部损伤控制性手术 黎介寿 损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析 陈仿 实施损伤控制性手术的理论基础。 孙备第41页/共48页第四十一页，共48页。临床实践“Dam age control ”:an approach for improved surval in exsangu in ating penetrating abdominal injury. Rotond MF, Schwab CW,McGonigal MD.The damage control sequence and underlying logic. Rotondo MFMagor abdominal vascular trauma:a unified approach. Kashuk损伤控制复苏在严重多发伤合并创伤(chungshng)失血性休克救治中的应用。 公保才旦第42页/共48页第四十二页，共48页。 Abdaminal war wounds experiences fram Red Cross filed hospita