小儿腹泻知识学习

1、2021/3/171小儿腹泻2021/3/172急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.2021/3/173发病情况我国婴幼儿最常见的疾病之一我国婴幼儿最常见的疾病之一2021/3/174定义 亦称腹泻病亦称腹泻病, ,是一组由是一组由多病原、多因素多病原、多因素所致的以所致的以大便次数增多和大便形状改变大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。为特点的儿科常见病。 临床上主要是临床上主要是腹泻和呕吐腹

2、泻和呕吐, ,严重病例严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。2021/3/175分类按病因分按病因分:感染性感染性:病毒、细菌、真菌、寄生虫等病毒、细菌、真菌、寄生虫等;非感染性非感染性:饮食性、气候性、其他因素饮食性、气候性、其他因素;按病程分按病程分: : 急性急性: :2 2周周 迁延性迁延性: :2 2周周22个月个月 慢性慢性: :2 2个月个月2021/3/176 按病情分按病情分: 轻轻:仅有大便次数、大便性状改变仅有大便次数、大便性状改变, 无脱水及水电解质改变或全身症状无脱水及水电解质改变或全身症状 重重:腹泻伴有脱水和电解质改变和腹泻伴有脱水

3、和电解质改变和/或或 全身感染中毒症状全身感染中毒症状2021/3/177消化功能发育不成熟:胃酸分泌低、消化酶量分泌少,酶活性低;婴儿生长发育快,所需营养物质较多,胃肠负担较重,易发生消化不良易感因素易感因素2021/3/178免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟:消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统2021/3/179婴婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫特异性肠道免疫（ IgG,Ig

4、M,SIgASIgA）未发育成熟未发育成熟, ,对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。2021/3/1710生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05（Howie et al 1990）人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染2021/3/1711母乳喂养母乳喂养010152025Days% of total faecal micro-organisms人工喂养人工喂养Days01020304050607080901

5、00% of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆菌类杆菌类杆菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al., 2000易肠道菌群失调;2021/3/1712感染性感染性:肠道内感染肠道内感染 肠道外感染肠道外感染非感染性非感染性:病病 因因2021/3/1713Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood肠道内感染肠道内感染:病原病原2021/3/1714病原

6、体病原体2021/3/1715病毒: 轮状病毒（轮状病毒（Rotavirus Rotavirus ） 诺沃克病毒（诺沃克病毒（Norwalk virusNorwalk virus, ,又称又称NorovirusNorovirus） 其它病毒其它病毒: :如柯萨奇病毒（如柯萨奇病毒（CoxsackieCoxsackie）、杯状病）、杯状病毒毒(calicivirus) (calicivirus) 、 巨细胞病毒巨细胞病毒 （CMVCMV）、）、 腺病腺病毒（毒（enteric adenovirus enteric adenovirus ）、星状病毒）、星状病毒 ( astrovirus)( as

7、trovirus)、冠状病毒、冠状病毒( corona-like ( corona-like virusesviruses）、小圆病毒）、小圆病毒( small round viruses( small round viruses）、）、ECHOECHO病毒等病毒等; ;2021/3/1716细菌:致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌; ; 致病性致病性 E. coli EPECE. coli EPEC 产毒性产毒性 E. coli ETECE. coli ETEC 侵袭性侵袭性 E. coli EIECE. coli EIEC 出血性出血性 E. coli EHECE. coli EHEC 粘附粘附

8、- -集聚性集聚性 E. coli EAECE. coli EAEC2021/3/1717空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni）; ;耶尔森氏菌（耶尔森氏菌（ Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica）; ;其他其他: :沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等; ;2021/3/1718真菌（真菌（ Fungi Fungi ）: :白色念珠菌白色念珠菌原虫（原虫（ Protozoa P

9、rotozoa ）: :梨形鞭毛虫、阿米巴原虫梨形鞭毛虫、阿米巴原虫2021/3/1719肠道外感染:(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道2021/3/1720降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平;肠道菌群调,引起药物较难控制的肠炎; 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 长期、大量使用抗生素长期、大量使用抗生素,致致抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（ Antibioti

10、c-associated diarrhea, AADAntibiotic-associated diarrhea, AAD）2021/3/1721饮食因素饮食因素: :食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻过敏性腹泻: :对牛奶或大豆过敏对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶原发性或继发性双糖酶, ,主要是乳糖酶缺乏或主要是乳糖酶缺乏或活性降低。活性降低。气候因素气候因素: :冷冷- -肠蠕动增强肠蠕动增强热热- -消化液、胃酸分泌减少消化液、胃酸分泌减少, ,或口渴饮奶过多或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。引起消化功能紊乱。非感染性:2021/

11、3/1722“渗透性渗透性”腹泻腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具有肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质渗透活性的物质;“分泌性分泌性”腹泻腹泻:肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多;“渗出性渗出性”腹泻腹泻:炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出;“肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻性腹泻:肠道运动功能异常肠道运动功能异常; 腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用2021/3/1723病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落

12、微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 2021/3/1724产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile t

13、oxin, LTLabile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin, ST stable toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+ +、ClCl- -和水，并促进和水，并促进ClCl- -分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+ +、ClCl- -和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性

14、大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 2021/3/1725侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC, RBCWBC, RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制2021/3/1726肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理2021/3/1727按病程分类: 急性腹泻急性腹泻:连续病程连续病

15、程2 周周迁延性腹泻迁延性腹泻:2周周 2个月个月慢性腹泻慢性腹泻:2个月个月 据腹泻的严重程度分据腹泻的严重程度分: 轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻临床表现2021/3/1728轻型腹泻:因饮食因素和肠道外感染所致因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状消化道症状: :腹泻次数增多腹泻次数增多, ,稀便或水样便稀便或水样便, , 黄色或黄绿色黄色或黄绿色, ,味酸味酸; ;呕吐少呕吐少 见见, ,腹痛轻微腹痛轻微; ; 便检有大量脂肪球便检有大量脂肪球; ;全身中毒症状全身中毒症状: :无无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调: :无无2021/3/1729重型腹泻:

16、消化道症状消化道症状+ +全身中毒症状全身中毒症状+ +脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱 消化道症状消化道症状: :腹泻加重腹泻加重, ,可有粘液血样便可有粘液血样便; ; 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀; ;明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状全身中毒症状:精神萎靡精神萎靡,烦躁不安烦躁不安,意识朦胧甚意识朦胧甚至昏迷至昏迷;2021/3/1730脱水Dehydration不同程度脱水:呕吐、腹泻丢失体液与摄入量呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足不足,使体液总量尤其细胞外液减少使体液总量尤其细胞外液减少不同性质脱水:

17、水、电解质丢失比例不同水、电解质丢失比例不同,造造 成体液渗透压变化成体液渗透压变化,分低渗性、等渗分低渗性、等渗 性、高渗性脱水性、高渗性脱水不同程度脱水:轻、中、重度脱水轻、中、重度脱水2021/3/1731儿童体液平衡特点:不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045 2021/3/1732儿童水代谢的特点:水的需要量相对大,交换率高;小儿体表面积相对大,呼吸频率快;不显性失水多,对缺水的耐受力差;体液平衡调节功能不成熟;2021/3

18、/1733儿童脱水判定标准:皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环:心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量2021/3/17342021/3/1735眼窝凹陷眼窝凹陷,口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂2021/3/1736皮肤弹性下降皮肤弹性下降2021/3/1737脱水程度及表现 轻度中度重度失水量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg（占体重）5%5-10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极

19、少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克2021/3/1738疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样,带有少量黏液,无腥臭,每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样,有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻,粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上,水样便、粘液便或脓血便2021/3/1739临床诊断:根

20、据病程根据病程:根据病情根据病情:实验室检查:白细胞白细胞:病毒病毒降低降低 细菌细菌升高升高便常规、便培养便常规、便培养血气血气:Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测病毒分离、病毒抗体检测诊断诊断2021/3/1740无菌性腹泻（生理性）无菌性腹泻（生理性）年龄年龄: :多为多为6 6个月以内母乳喂养婴儿个月以内母乳喂养婴儿特点特点: : 治疗无效治疗无效, ,无脱水无脱水, ,生长正常生长正常 （主诉与体征不符合）（主诉与体征不符合） 引入其他食物后引入其他食物后, ,大便转为正常大便转为正常原因原因: :不清不清 （近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）（近年发

21、现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理处理 : :无无鉴别诊断鉴别诊断2021/3/1741细菌性痢疾细菌性痢疾:流行病学特点流行病学特点大便培养大便培养:痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾:大便特点:暗红色果酱样便,可查到阿米巴滋养体2021/3/1742急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎: :临床症状临床症状: :高热高热, ,中毒状重中毒状重, ,腹痛腹胀腹痛腹胀, , 频繁呕吐频繁呕吐; ; 大便特点大便特点: :病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样暗红色糊状或赤豆汤样; ;腹部腹部X X光光: :小肠呈局限性充气扩张小肠呈局限性充气扩张, ,肠间肠间 壁增宽壁增宽, ,肠壁积气肠壁积气; ;2021/3/1743原则原则: : 调整饮食调整饮食,