妊娠糖尿病的医学营养策略-0902

1、妊娠糖尿病医学营养治疗策略目 录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM的医学营养治疗实施关键3GDM医学营养治疗新策略：代餐方案及临床研究1. 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 中华人民共和国卫生行业标准ws331-2010妊娠期糖尿病诊断.空腹 血糖5.1mmol/L服糖后1h血糖 10.0mmol/L服糖后2h血糖 8.5mmol/L诊断标准2：75g OGTT满足任意一项妊娠期糖尿病妊娠糖尿病（Gestational diabetes或是gestational diabetes m

2、ellitus，GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常。1妊娠前已确诊为糖尿病的患者或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，为孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）。12.42.81.93.23.35.0 5.46.47.36.8024681999200020012002200320042005200620072008我国一项调查研究显示：从1999年-2008年，GDM的患病率增加了2.8倍，从1999年的2.4%增长至2008年的6.8%。1GDM患病率（%）GDM发病率逐渐上升1. F. Zhang,et al. Diabet Med.

3、2011.28:652-657.2. 葛月萍 等.中国保健营养.2014;1:362-3.3. 杨慧霞.中华全科医学杂志.2005;4(8):45-518.28051015202014GDM患病率（%）按照中华人民共和国卫生行业标准ws331-2011妊娠期糖尿病诊断，2014年的一项调查研究显示：妊娠期糖尿病的发病率为18.28%。2妊娠期合并糖尿病其发病率逐年上升，其中GDM约占80-90%。新的诊断标准更加严格，GDM的发病率更高。3GDM对母婴健康的严重危害高血糖环境下，多种围产期母、儿并发症发生率明显增加妊娠期高血压疾病产伤产后出血妊娠期高血压疾病巨大儿羊水过多Bener A, et

4、 al. International Journal of Womens Health. 2011:3 367373119.17.319.815.319.18.810.33.88.53.99.43.00510152025妊娠期高血压先兆子痫早产胎膜早破择期剖腹产急诊剖腹产GDM(n=262)非GDM（n=1346)GDM对孕妇的不利影响一项前瞻性队列研究，旨在调查GDM的发病率、危险因素及比较GDM孕妇与非GDM孕妇的母婴并发症。研究共纳入1608例孕妇，其中GMD孕妇262例。研究显示：GDM孕妇在妊娠期高血压、先兆子痫、早产、胎膜早破、剖腹产等并发症发生率均高于非GDM孕妇。孕妇妊娠并发症

5、发生率（%）p0.001P=0.012p0.001p0.001p0.001p0.001Bener A, et al. International Journal of Womens Health. 2011:3 367373112.68.012.610.38.08.33.06.25.93.602468101214早产儿产伤新生儿黄疸巨大儿新生儿败血症GDM(n=262)非GDM（n=1346)GDM对新生儿的不利影响一项前瞻性队列研究，旨在调查GDM的发病率、危险因素及比较GDM孕妇与非GDM孕妇的母婴并发症。研究共纳入1608例孕妇，其中GMD孕妇262例。研究显示：GDM组新生儿在早产儿、

6、产伤发生率、巨大儿、新生儿黄疸、新生儿败血症等并发症发生率均高于非GDM组。新生儿并发症发生率（%）P=0.03P=0.012p0.001p4000g)早产(37周）低体重儿（4000g） （37周） （2500g） ICU入住率Perichart-Perera O，et al. Diabetes Educ.2009;35:1004-1013.发生率（%）一项历史对照研究，旨在评估医学营养治疗改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕妇的围产期预后的效果。研究共纳入88例患者，为MNT组，接受MNT饮食方案，对照组选取没有接受MNT的86例病案资料。研究发现：MNT组在子痫发生率、孕妇住院率、新生

7、儿死亡率及低体重儿发生率方面有显著改善。*p0.05 # p0.001目 录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM医学营养治疗实施关键3GDM医学营养治疗新策略： 代餐方案及临床研究GDM的医学营养治疗流程李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.营养评估包括食物摄入情况、体力活动、药物使用情况、孕前BMI及孕期增重情况等，MNT启动计算日需总能量MNT疗效监测和评估检测患者血糖水平、体重变化、膳食摄入等情况产后管理若无禁忌症，产后鼓励GDM患者母乳喂养GMD确诊MNT的管理贯穿整个妊娠期GDM患者实施MNT的关键点量质适量

8、优质MNT中量的要求适宜能量摄入合理营养配比食物交换份 量食物的数量GDM患者孕期的每日能量摄入量1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长极保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及低体重GDM孕妇的孕期增重与非GDM孕妇存在不同。2妊娠前体重指数能量系数（kcal/kg.理想体重）平均能量（kcal/d）妊娠期体重增长值（kg）18.535-402000-230012.5-18.018.524.930-351800-21

9、0011.5-16.025.025-301500-18007.0-11.5基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准1GDM孕期三大营养素构成 不低于150g/d对维持妊娠期血糖正常更为合适 避免食用精制糖，等量碳水化合物选择时优先选择低血糖指数食物碳水化合物(45-55%) 满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需蛋白质(20-25%) 适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%。 单不饱和脂肪酸应占脂肪功能的1/3以上。 减少反式脂肪酸的摄入量脂肪(25-30%)1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8)

10、:537-545.2.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2010年版）.GDM孕妇膳食的其它成分需求维生素与矿物质 目前无证据表明GDM孕妇与普通孕妇在维生素和矿物需要量方面存在不同 孕妇平日摄入量若不满足DRI的推荐，应该鼓励补充膳食纤维 美国对孕妇孕期膳食纤维的DRI推荐为28g/d。 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）建议孕妇每日摄入膳食纤维25-30g。非营养性甜味剂 如果孕妇（包括GDM孕妇）使用非营养性甜味剂，ADA建议只有FDA批准的的非营养性甜味剂可以使用。美国膳食协会中华医学会美国糖尿病学会1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华

11、围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.500g蔬菜160g奶200g水果50g肉蛋15g硬果类25g豆类、谷薯类10g油脂类90kcal的一个食物交换份食物交换份法是将食品分为谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋类、豆乳类、硬果类和油脂类，同一类中各种食物的每份重量不同， 但都是产热90 Kcal同类食物可进行交换。食物交换份法顾景范 等主编.现代临床营养学(第二版）.科学出版社.2009年1月.p556MNT中质的优化食物的选择血糖生成指数血糖负荷脂肪种类食物的选择质食物的血糖生成指数（GI）Glucerna S

12、R Clinical ReportDecember 2006 类别低GI（Low）中GI（Intermediate）高GI(High)益力佳SR食物GI值Glucose=100=7030高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高;低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。常见食物GI表020406080100类别 1水果优酸乳35冰淇淋61牛奶26天然酸奶10香蕉62土豆65桔子43苹果38番茄/绿菜15橙汁60苹果汁40软饮料70益力佳30白面馒头88.1大米饭80黑麦全麦面包42荞麦面条59.3血糖生成指数（GI） 奶制品

13、 水果/蔬菜 饮料 粮食制品 专用营养配方GL100g食物= GI可利用碳水化物血糖负荷(GL)血糖负荷(GL) 指食物GI乘以每份食物中实际碳水化合物的量，是食物中碳水化合物的性质和摄入量的综合反映。11. 黄李春 等.营养学报.2008;30(3):229-233.2. 孙建琴 等.营养学报.2006;28(1):27-31.GL计算2脂肪种类美国糖尿病协会（ADA）2014年成人糖尿病营养治疗指南1 脂肪种类远比脂肪总量重要 富含MUFA的饮食有利于血糖控制 建议多吃富含欧米伽-3脂肪酸的食物中国妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）2 适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肪酸摄入量不应超

14、过总摄入能量的7%。 单不饱和脂肪酸应占脂肪功能的1/3以上。 减少反式脂肪酸的摄入量1. Evert AB,et al.Diabetes Care.2014;37(S1):s120-s143.2. 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545脂肪种类单不饱和脂肪酸 花生、橄榄、坚果多不饱和脂肪酸 鱼油、多数植物油饱和脂肪酸 动物脂肪、棕榈油、椰子油MNT食谱的制定计算标准体重计算每日所需总热能计算食品交换份份数结合GI/GL，脂肪种类选择食物将食物分配至各餐次陈伟.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):246-250.MNT的困境认知度不

15、够缺少实际可操作性依从性不佳、推广受限缺少营养（医）师陈伟.中华糖尿病杂志.2014;6(4):272-274.胡一宇.中华护理杂志.2013.48(6)：555-557.王卫庆.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.目 录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM医学营养治疗实施关键3GDM医学营养治疗新策略： 代餐方案及临床研究代餐治疗代餐治疗（Meal Replacement），作为MNT治疗的重要组成部分，满足专业性和便携性的双重需求，有助于临床医师指导患者对MNT的执行。1MNT代餐治疗专业性强，治疗方案个性化，推广受限同时

16、满足专业性便携性计算繁琐，依从性不佳精确控制患者能量摄入，可操性强代餐形式多样，可调整风味和口感，患者接受度高使用方法灵活多变，可做正餐零食等1. 王卫庆 等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.2. 胡一宇.中华护理杂志.2013.48(6)：555-55代替部分主食3勺/次 3次/天妊娠期糖尿病中国糖尿病医学营养治疗专家共识（2013年）推荐糖尿病患者在保证热能供给的同时也要注意营养素全面摄入，并考虑到热量摄入增加带来的血糖负担。尤其是妊娠期妇女，既要保证适度体重增长，又要达到并维持正常血糖水平，避免酮症。益力佳 SR 每3勺含110千卡热量，具体用法用量应基于临床判

17、断和患者耐受度。王卫庆 等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.高血糖代餐治疗方案（以益力佳SR为例）益力佳SR营养配比完全符合ADA指南推荐的糖尿病MNT标准能量来源%ADA推荐量益力佳SR碳水化合物47.2%45-65%蛋白质20%15-20%脂肪25-35.8%32.8%GI低于5530GL不高于108.71. Glucerna SR Clinical Report . December 2006 2. ADA. Diabetes Care 2004; 27:S36-S46) 益力佳SR含多种营养素，可为孕妇提供多种所需营养中国营养科学全书.人民卫生出版社.2004

18、：附录1778-1782孕期每日营养建议（孕中期）每杯雅培益力佳SR（6勺，237ml）所含营养占每日营养所需%蛋白质80g蛋白质11g14%膳食纤维30g膳食纤维1.8g6%钙1000mg钙250mg25%铁25mg铁4mg16%硒50ug硒18ug36%维生素D 400IU维生素D 100IU25%维生素A900ugRE维生素A260ugRE29%维生素C130mg维生素C60mg46%叶酸600ug叶酸200ug33%胆碱500mg胆碱100mg20%雅培益力佳SR缓释系统(Slow Release）平衡血糖73%的高MUFA（单不饱和脂肪酸）MUFA的消化及能量释放速度较慢减少碳水化合

19、物增加MUFA的含量能改善代谢反应 改善血糖反应 降低胰岛素的需求量 改善血脂含量 ( TG and LDL; HDL) 减少心血管疾病的危险因子形成健康的油脂组成：高MUFA帮助平稳血糖，防止病情快速发展 营养全面均衡完整的原装进口营养品 符合美国糖尿病学会营养指南37*Fix BM,Ann Nutr Metab 2001;45(suppl l):277国内外研究表明：雅培益力佳SR可以平稳血糖雅培益力佳SR益力佳SR易于列入饮食计划使用时机1食用益力佳SR的好处1清晨早点提供全面均衡营养,替代一些高糖、高脂肪非健康食品,平缓餐后血糖餐间点心冲泡容易,携带方便,帮助少食多餐,维持血糖稳定睡前

20、点心专业医疗营养配方,有效防止夜间低血糖发生代 餐每天取代1-2餐的正餐,长期使用可帮助控制体重1. Glucerna SR Clinical Report . December 2006 2. ADA. Diabetes Care 2004; 27:S36-S46) “以代餐取代1-2餐的正餐，可明显降低体重；但若要维持减轻后的体重，则代餐疗法须持续进行”2 1800kcal食谱举例早餐1雅培益力佳SR（1杯#，6勺） 花卷（1个约100g） 煮鸡蛋（1个）中餐2米饭 （大米100g 1碗） 凉拌海带 (湿海带100g) 花菜肉片 (瘦猪肉90g，花菜100g)丝瓜蛋汤 (丝瓜50g,鸡蛋5

21、0g)#237ml(6匙加200ml温开水标准冲调）*118ml(3匙加100ml温开水标准冲调）下午点心3 桃（1个） 或 苹果（1个） 或 梨（1个） 晚餐4馒头 （标准粉100g） 丸子菠菜 (瘦猪肉100g,菠菜150g) 蒜蓉拌豇豆 (豇豆150g)夜间点心 5 雅培益力佳SR（1杯*，3勺） 冲调方法1杯雅培益力佳SR适量咖啡粉1杯咖啡口味雅培益力佳SR调出新口味+200ml温开水6勺雅培益力佳SR ( 52g )220大卡的热量（237ml）+=100ml温开水3勺雅培益力佳SR ( 26g )110大卡的热量（118ml）+=12糖尿病专用营养配方粉用于GDM患者的研究糖尿病专

22、用营养配方粉对妊娠期糖尿病血糖控制及围产结局的影响重庆医科大学附属第一医院产科 余昕祥研究一中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.研究方案入选69例GDM孕妇（平均孕周25.9周）对照组：37例， GDM确诊后即行饮食控制，与益力佳SR等能量的普通牛奶干预组：32例，GDM确诊后即行饮食控制，益力佳SR，每次一杯标准冲调液，每天两杯，早餐及加餐时服用31例完成研究29例完成研究结果比较2011年10月2012年01月专用营养配方对GDM患者血糖及妊娠结局的影响研究目的探讨对照普通饮食，家用糖尿病专用营养配方粉对妊娠期糖尿病餐后血糖控制水平及母儿结局的影响。中华医学杂志.20

23、13;93(43):3450-3453.研究结果：益力佳SR干预组血糖控制水平优于对照组分析发现，时间、组别以及时间组别均P0.01，说明血糖值随组别的不同而不同，即益力佳SR干预组血糖控制水平优于对照组中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.研究结果：益力佳SR干预组孕妇情况优于对照组310024681012干预组对照组胎膜早破患者人数（例）411024681012干预组对照组69736768697071727374干预组对照组羊水过多患者人数（例）分娩时体重平均值（kg）p0.05p0.05p0.05益力佳SR干预组孕妇胎膜早破、羊水过多患病率显著低于对照组，同时分娩时体重也明显小于对照组，两组相比均差异有统计学意义。中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.研究结果：益力佳SR干预组新生儿情况优于对照组33463549320034003600干预组对照组出生体重（g）新生儿肺炎例数（例）p0.05p0.05益力佳SR干预组新生儿肺炎患病率显著低于对照组，同时出生体重也明显小于对照组，两组相比均差异有统计学意义。290246810干预组对照组中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453. 研究结论中华医学杂志.2013;93(43):3450-3453.糖尿病专用营养配方粉用于GDM患者的研究改善妊娠糖尿病患者餐后血糖的医学营养治