CRRT的基础和临床PPT学习教案

1、会计学1CRRT的基础和临床的基础和临床 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外 的治疗技术，是所有 清除 治疗方式的总称。血液净化连续、缓慢水分和溶质相关概念相关概念腹膜透析血液透析连续肾脏替代治疗CRRT血浆置换血液灌流血浆滤过吸附免疫吸附人工肝相关概念相关概念原理原理原理原理68000n凝血酶原Prothrombin 68000n转铁蛋白 Transferrin 76500n免疫球蛋白G IgG 160000n纤维蛋白原Fibrinnogen 341000n纤维连接蛋白Fibronectin (dimer) 4

2、50000 原理原理1.分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度。2.应用于透析（dialysis）中。3.清除率与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关。4.对小分子物质清除效果好。弥散弥散氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 1801.在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜2.人的肾小球以对流清除溶质和水分3.应用于血液滤过（hemofiltration

3、）对流对流多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 超滤超滤1.对流时对溶剂的清除超滤。2.透析膜两侧的压力差使血液的水分从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。吸附吸附1.溶质吸附在滤器的表面、或滤器中的

4、活性炭及吸附树脂上。2.应用于血液灌流等模式中。弥散和对流的比较：1.透析对小分子溶质清除好于滤过2.应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式3.透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果弥散对流吸附500 500050000不同原理对不同分子量的清除能力原理原理 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质（MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流原理原理不同治疗模式理论基础不同不同治疗模式理论基础不同 血液透析以血液透析以弥散弥散清除为主清除为主 血液滤过以血液滤过以对流对流清除为主，弥散和吸附为辅清除为主，弥散和吸附为辅 血液灌流以血液灌流以吸附吸附清除为主清除为

5、主 血浆置换以血浆置换以置换置换清除为主清除为主原理原理 1. 小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。2. 中分子物质的清除取决于超滤率。3. 对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。 p 1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急 性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。p 1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（C

6、AVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术。 p 随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)。p 1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。 p 近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的

7、命名更为合适。 1.CAVH, CAVHD, CAVHDF利用自身动静脉压差调节超滤率2.CVVH, CVVHD, CVVHDF用静脉（静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环）更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者。常用的治疗模式 简称简称 治疗目标治疗目标 原理原理连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 弥散+对流+吸附连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质 弥散+少量对流连续性动(静)静血液透析滤过 CA(V)VHDF 清除溶质和液体 弥散+对流+吸附动(静)静脉缓慢连续性超滤 A(V)VSCUF 清除液体 对流 几种常见模式的治疗目标及原理

8、常用的治疗模式常用的治疗模式常用的治疗模式 MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。常用的治疗模式CRRT与IHD 1.两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份;由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格;透析当中，体内水份及血压变化大，长期下来较不利于心肺血管系统。 2.ICU重症危重病人虚弱的身体，对这种非生理性的快速间断治疗耐受性不佳。 3.CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减

9、少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更深的损害。 特点特点特点特点特点特点特点特点特点特点特点特点 肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响特点特点肾脏替代治疗对药物的影响特点特点 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关。在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整CRRT治疗时药物的应用治疗时药物的应用 重症患者CRRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。1.建立血管通路建立血管通路 床旁血滤机：血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。2.血泵应用血泵

10、应用 3.血液滤过器血液滤过器 滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确 （通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤 器内容积较小（40-60ml）Vriese ASD， JASN 1999；10：84615例脓毒血症病人，AN69膜CVVH说明：说明：2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr 更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。3.血液滤过器血液滤过器 4.置换液置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需保证补充和细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质应接近血

11、浆成分 无成品，需自行配置 4.置换液置换液 我科CVVH置换液配方 0.9%氯化钠注射液 3000ml 注射用水 1000ml 5%葡萄糖注射液 80ml 10%氯化钾注射液 13ml 葡萄糖酸钙注射液 26ml 硫酸镁注射液 2.6ml 5.抗凝抗凝 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。 高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子 钙浓度。 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采 用非抗凝策略。 5.抗凝抗凝 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 ，2530 IU/kg静注，然

12、后以510 IU/（kgh）； 肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s；低分子肝素； 低分子肝素抗凝：抗a活性0.25-0.35IU/ml； 4%柠檬酸钠溶液局部抗凝 ：钙离子中和，离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L。 5.液体平衡的原理液体平衡的原理 每小时计算液体平衡 平衡=同期入量（置换液量+静脉输液量+口服量）-同期出量 （同期超滤液量+尿量+引流量+其他液体丢失量） 平衡量由治疗目的和患者的循环情况调整1.是重症患者并发肾功能损害；2

13、.是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态。（主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等）治疗时机、模式和剂量治疗时机、模式和剂量CRRT的治疗决策的治疗决策CRRT的治疗决策的治疗决策 非梗阻性少尿非梗阻性少尿(UO200mL/12h)(UO200mL/12h)、无尿、无尿(UO50mL/12h)(UO50mL/12h)、重度代谢性酸中毒、重度代谢性酸中毒(pH7.1)(pH30mmol/L)(BUN30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症症(K(K+ +6.5mmol/L)6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病

14、、神或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱( (血血NaNa+ +160mmol/L160mmol/L或或115mmol/L)39.5 39.5 ) )、病理性凝血障碍需要大量血制品。、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何符合上述标准中任何1 1项，即可开始项，即可开始CRRTCRRT，而符合，而符合2 2项时必须开始项时必须开始CRRTCRRT。定义早期定义早期CRRT的指标：尿量、的指标：尿量、BUN、Cr和时和时间间急性肾功能衰竭CRRT的治疗决策的治疗决策 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CR