糖尿病中南校医实用教案

1、糖尿病糖尿病 定义 临床表现 分型及诊断(zhndun) 治疗 特殊时期的糖尿病管理第1页/共67页第一页，共67页。定义定义(dngy)(dngy) 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏(shnzng)、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。第2页/共67页第二页，共67页。糖尿病典型糖尿病典型(dinxng)(dinxng)表现表现第3页/共67页第三页，共67页。第4页/共67页第四页，共67页。糖尿病高危糖尿病高危(o wi)(o wi)因素因素当有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测当有以下情

2、况时，易患糖尿病，请注意监测(jin c)(jin c)血糖血糖第5页/共67页第五页，共67页。糖尿病分型：病因糖尿病分型：病因(bngyn)(bngyn)分分型型 1 1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A.A.免疫介导性免疫介导性 B.B.特发性特发性 2 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗） 其他特殊类型其他特殊类型(lixng)(lixng)糖尿病糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病第6页/共67页第六页，共67页。糖尿

3、病诊断(zhndun)标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）有糖尿病症状(zhngzhung)并且随机血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/l (200mg/dl) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度 7.0mmol/l（ 126mg/dl) 或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/l (200mg/dl)需要在另一天对上述结果(ji gu)进行核实 第7页/共67页第七页，共67页。糖尿病前期糖尿病前期(qinq)-(qinq)-糖调节糖调节受损受损糖调节受损(Impaired Glucose Regulation; IGR):指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态(zhungti)

4、包括：空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)：空腹血糖介于6.1 6.9mmol/l之间糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT )：OGTT2小时血糖介于7.811.0mmol/l之间 第8页/共67页第八页，共67页。 糖尿病诊断(zhndun)的注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹(kngf)指无能量摄入至少8-12小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行指尖血糖和尿糖不能用于诊断第9页/共67页第九页，共67页。妊娠糖尿病诊断妊娠糖尿

5、病诊断(zhndun)(zhndun)方法、对象方法、对象 方法：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对象：妊娠24-28周女性，既往未诊断为糖尿病 注：OGTT应在空腹(kngf)8h后的清晨进行。第10页/共67页第十页，共67页。妊娠期糖尿病新诊断妊娠期糖尿病新诊断(zhndun)(zhndun)标准标准空腹血糖(xutng) 5.1 mmol/l （92mg/dl）1 h 血糖(xutng) 10.0 mmol/l （180mg/dl）2 h 血糖(xutng) 8.5 mmol/l （153mg/dl）超过上述任何一次静脉血浆葡萄糖值即可诊断为妊娠期糖尿病。第11页/共67页第十一

6、页，共67页。注意事项注意事项 在第一次孕前检查时应用标准的诊断方法筛查尚未诊断为2型糖尿病，但具有危险因素(yn s)的女性。若血糖达到诊断标准，此次应诊断为2型糖尿病，而不是妊娠期糖尿病。 对于未诊断糖尿病的妊娠女性，应在24-28周应用75g OGTT方法筛查妊娠期糖尿病（GDM），具体诊断标准同前。第12页/共67页第十二页，共67页。 糖尿病教育与心理治疗(zhlio) 饮食治疗(zhlio) 运动治疗(zhlio) 药物治疗(zhlio)：口服降糖药、胰岛素治疗(zhlio) 糖尿病自我监测第13页/共67页第十三页，共67页。饮食治疗饮食治疗(zhlio)(zhlio)的好处的好

7、处降低高血糖减肥预防和治疗(zhlio)并发症改善整体健康水平 第14页/共67页第十四页，共67页。维生素、无机盐要充足(chngz) 搭配搭配(dpi)(dpi)合理化合理化 蛋白质占15-20%脂肪(zhfng)占25-30%碳水化合物占50-60%控制总热饮食均衡 合理搭配第15页/共67页第十五页，共67页。运动运动(yndng)(yndng)治疗的好处治疗的好处 改善血糖 促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能(gngnng)，促进全身代谢第16页/共67页第十六页，共67页。运动运动(yndng)(yndng)治疗的

8、适应症治疗的适应症 病情控制(kngzh)稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病第17页/共67页第十七页，共67页。运动运动(yndng)(yndng)治疗的禁忌症治疗的禁忌症 合并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓(xushun)有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳第18页/共67页第十八页，共67页。运动运动(yndng)(yndng)类型类型-有氧运动有氧运动(yndng)(yndng)概念：大肌肉群运动消耗(xioho)葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、

9、慢跑、爬楼梯游泳骑自行车跳舞打太极拳、打球等第19页/共67页第十九页，共67页。运动(yndng)类型-无氧运动(yndng) 概念 通常为特定(tdng)肌肉的力量训练 由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等 常见运动形式： 举重 一百米赛跑 不主张采用此种运动第20页/共67页第二十页，共67页。重点运动项目简介(jin ji) 步行 运动强度较小，比较安全 特别适合年龄较大(jio d)，身体较弱的患者 建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度 中间可穿插爬坡或登台阶等第21页/共67页第二十一页，共67页。运动时机运动时机(shj)(shj)的选择的选择 餐后1小时左右运动较

10、好，不易低血糖 早晨运动，只要运动时间掌握得当(ddng)，没有不适，亦可接受 只要有运动的观念，平时在生活中、工作中都可以运动，运动时机、运动内容也可以灵活选择和应用 避开药物作用高峰，以避免发生低血糖第22页/共67页第二十二页，共67页。运动运动(yndng)(yndng)前后的注意事项前后的注意事项 运动前准备 身体检查 同医生共同讨论：目前的病情是否适合运动及应注意的问题 运动三部曲 510分钟热身 运动2030分钟 510分钟放松(fn sn)活动第23页/共67页第二十三页，共67页。糖尿病监测糖尿病监测(jin c)(jin c)的意义的意义 有利于判定并掌握病情控制程度 有利

11、于及时调整治疗方案(fng n)，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命第24页/共67页第二十四页，共67页。空腹空腹(kngf)(kngf)血糖血糖 指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。 意义：决定(judng)全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。 正常值：4.46.1mmol/L(2010中国糖尿病指南新的控制目标为3.9-7.2mmol/L)第25页/共67页第二十五页，共67页。餐后血糖餐后血糖(xutng)(xutng) 进餐(jn cn)后2

12、小时的血糖值（从进第一口食物开始计时） 意义：利于检出高血糖 正常值：4.48.0mmol/L(2010中国糖尿病指南新的控制目标为6.5%就要考虑使用胰岛素治疗 在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果(rgu)出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降强烈推荐早期使用胰岛素治疗 对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗第52页/共67页第五十二页，共67页。2007年中国年中国2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：根据患者体重选择根据患者体重选择(xunz)治疗方案，胰岛素治疗治疗方案，胰岛素治疗大大提前大大提前超重(cho zhng)、肥胖患者（BMI2

13、4kg/m2）非超重(cho zhng)患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c6.5饮食、运动、控制体重二甲双胍3个月后HbA1c6.53个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素2007年中国2型糖尿病防治指南第53页/共67页第五十三页，共67页。胰岛素用量胰岛素用量 胰岛素起始用量： 1型糖尿病 0.5-1.0u/kg.d 2型糖尿

14、病0.4-0.8u/kg.d 分配方案： 预混胰岛素，一天(y tin)两次注射。根据饮食习惯，可分为早2/3，3/5，1/2；晚1/3，2/5，1/2 三短一长：三餐前短（速）效+睡前长效。短（速）效占总量1/2，长效占总量1/2。第54页/共67页第五十四页，共67页。诺和诺德胰岛素全产品诺和诺德胰岛素全产品(chnpn)(chnpn) 图图 示示第55页/共67页第五十五页，共67页。诺和锐诺和锐胰岛素类似物系列胰岛素类似物系列(xli)(xli) 名 称 规 格 图 示 作用时间和图示商 品 名通 用 名笔 芯（3ml:300单位）特 充（3ml:300单位）诺和锐门冬胰岛素注射液起

15、效 时 间：10-20分钟最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时诺和锐 30门冬胰岛素30注射液起 效 时 间：10-20分钟最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时第56页/共67页第五十六页，共67页。诺和锐诺和锐迅速迅速(xn s)(xn s)解离解离常规(chnggu)人胰岛素诺和锐毛细血管(mo x xu un)壁皮下组织起效时间：10-20分钟达峰时间：40-60分钟作用持续时间：3-5小时 由于诺和锐分子结构的改变，即由门冬氨酸替代普通人胰岛素B链28位的脯氨酸后的类似物，使其分子间的聚合力降低，皮下注射后由六具体迅速裂解成单体而被吸收，因而，与普通人胰岛素相比

16、， 诺和锐吸收更快，起效更快。第57页/共67页第五十七页，共67页。胰岛素的注射部位胰岛素的注射部位(bwi)是哪里？是哪里？第58页/共67页第五十八页，共67页。注射部位注射部位(bwi)(bwi)的的轮换轮换 间距2.5cm, (约两个手指的宽度(kund) 不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素第59页/共67页第五十九页，共67页。2010中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第60页/共67页第六十页，共67页。特殊特殊(tsh)(tsh)时期糖尿病管理时期糖尿病管理 妊娠(rnshn)糖尿病血糖控制目标 空腹血糖 5.3 mmol/l (95 mg/ml) 或餐后1h血糖 7.

17、8 mmol/l (140mg/ml) 或餐后2h血糖 6.7 mmol/l (120mg/ml) 注：上述值均为母体毛细血管血糖浓度第61页/共67页第六十一页，共67页。特殊特殊(tsh)(tsh)时期糖尿病管理时期糖尿病管理 糖尿病合并妊娠血糖控制目标 空腹(kngf)，睡前，夜间血糖控制于 3.3-5.4mmol/l (66-99mg/dl) 餐后血糖峰值控制于5.4-7.1mmol/l (100-129mg/dl) HbA1c 6.0% 注：患者妊娠前已诊断1型或2型糖尿病，且能耐受上述血糖目标而无低血糖发作。第62页/共67页第六十二页，共67页。特殊特殊(tsh)(tsh)时期糖

18、尿病管理时期糖尿病管理 围手术期血糖控制(kngzh)目标 术前血糖： 择期手术：术前3天随机血糖控制(kngzh)在8mM左右（6-10mM） 急诊手术：随机血糖 13.3mM 术中血糖：8-11mM 术后血糖：与术前大致相同第63页/共67页第六十三页，共67页。特殊时期特殊时期(shq)(shq)糖尿病管理糖尿病管理 注意事项： 麻醉方式选择：全麻对空腹血糖影响最大。糖尿病患者优先选择硬膜外，局麻。 术中血糖监测：全麻患者建议1h/次 小手术(shush)：30min-1h完成，术后进食不受影响的手术(shush)，可在术前1d晚餐停用半衰期长的口服降糖药，如格列齐特。格列吡嗪可在术日晨停服 。 中，大型手术(shush)