copd全球策略中文PPT课件

1、COPD全球策略 的诊断诊断 处理处理预防预防2012013 3第1页/共77页合并症AECOPD治疗背景及简介定义及概况诊断及评估稳定期处理COPD治疗目录第2页/共77页 背景与简介第3页/共77页概述背景关于GOLD2 2Global Initiative for ChronicObstructiveLungDiseaseGOLD是“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）的缩写第4页/共77页概述背景关于GOLD2 2GOLD 是一个组织机构, 1998年，美国国立心肺和血液研究所、NIH

2、和世界卫生组织（WHO）联合发起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）”第5页/共77页概述背景关于COPD3 3“COPD诊断、处理和预防全球策略”,即”Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”,则是GOLD发布的共识文件, 简称为“COPD全球策略”。第6页/共77页概述背景背景资料4 41998年，GOLD成立；2001年，GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理及预防全球策略；2003年7月，GOLD第一次更新；2004

3、年7月，第二次更新；2005年7月，第三次更新；2005年1月，GOLD委员会进行对其修订；2006年发布修订版，每年度更新都是在每年的GOLD倡议中加以阐明。GOLD历史沿革第7页/共77页COPD简介简介背景资料1 1COPD是全球内一种发病率及死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济及社会负担，且这种负担不断增大。自从第1版COPD的诊断、处理及预防全球策略出台，经过10年后，COPD诊断、处理及预防全球策略发生很大变化。在原版重点的基础上添加了新的知识。形成新的评估系统来综合评估患者病情，指导COPD患者的治疗，即患者的治疗更贴近患者病情。第8页/共77页修改重点简介治疗目标1 1COPD

4、的治疗目标包括两个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。本次修订的重点之一是COPD治疗的目标。第9页/共77页修改重点简介严重程度分级2 2这版保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的重要因素。但不再应用“分期”，而用“分级”取而代之。修订的重点之二是关于COPD严重程度的分级第10页/共77页合并症AECOPD治疗背景及简介定义及概况诊断及评估稳定期处理COPD治疗第11页/共77页COPD新定义定义概要慢性

5、阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种）是一种可以预防和治疗可以预防和治疗的疾病，特征为的疾病，特征为持续存在气持续存在气流受限流受限（取代不完全可逆的气流受限）；（取代不完全可逆的气流受限）；气流受限通常呈进行性发展，伴气道与气流受限通常呈进行性发展，伴气道与肺对有害颗粒肺对有害颗粒/ /气体所致的慢性炎症反应增强。气体所致的慢性炎症反应增强。病情加重及合并症（首次在定义中出现）影响患者整体疾病的严重性。第12页/共77页COPDCOPD潜在的气流受限机制潜在的气流受限机制 肺弹性减低肺弹性减低气道炎症气道纤维化气道腔内栓子形成 肺实质损伤肺泡丢失气道阻力增加气流受限机制定

6、义概要第13页/共77页合并症AECOPD治疗背景简介定义及概况诊断及评估稳定期处理COPD治疗第14页/共77页做诊断前需行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后证实气流受限的持续存在，即可做出诊断。任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并有暴露于风险因素的病史，在临床上都应考虑到COPD的诊断。COPD诊断诊断评估第15页/共77页诊断指标1 1诊断COPD的关键指标 1.年龄4040岁以上的人群，如存在以下情况，应考虑患有COPD的可能性，并进行肺功能检查。呼吸困难 进行性加重，通常在运动时加重 慢性咳嗽 可以是间歇性 可以无痰慢性咳痰 任何类型的慢性咳痰都有可能COPD诊断诊断评估第16页

7、/共77页抽烟（包括流行的当地产品）室内烹饪时产生的油烟或燃料产生的烟雾职业粉尘及化学物质2.暴露风险因素的病史家族史诊断指标1 1COPD诊断诊断评估第17页/共77页CAPITAL MEDICAL UNIVERSITY1. 1.呼吸困难呼吸困难：呼吸费力、沉闷，气短或喘息。2.咳嗽：咳嗽可能是间断发作，继而每天都会出现，甚至是通天发作。COPD患者的慢性咳嗽可能无痰。在部分病例中，在无咳嗽状态下，也会发展成气流受限可能。诊断指标1 1COPD诊断诊断评估第18页/共77页3.3.咳痰咳痰：通常在咳嗽发作后产生少量粘性痰。咳痰很难评估，因为这跟个人习惯有关，部分患者可能将其咽下，而非咳出。4

8、.哮鸣音与胸闷：此二者并非COPD的特异性症状。5.其他：乏力、体重下降及精神性厌食等症状。诊断指标1 1COPD诊断诊断评估第19页/共77页不足：不足：用固定的FEV1/FVC来定义气流受限，对老年人会造成过度诊断，而对于45岁以下的年轻人会造成诊断不足，尤其是轻症的年轻患者。FEV1/FVC法优点：优点：吸入支气管扩张剂后，提示气流受限持续存在。该指标有简单、可靠的参考价值，它已用于众多临床研究中。诊断方法2 2COPD诊断诊断评估第20页/共77页评估目的1 1本版更新第一次出现了COPDCOPD评估评估1.患者症状的当前级别；2.肺功能异常的严重性；3.恶化风险；4.合并症的存在。C

9、OPD评估的目的确定该疾病的严重性，包括气流受限的严重性、患者身体状态，及对未来风险评估（如病情恶化、住院或死亡），最终目的是指导治疗。为达到评估目的，COPD评估必须考虑到疾病的个别情况：COPD评估诊断评估第21页/共77页当前已有数种评估COPD症状的调查问卷， GOLD建议应用MMRC（英国医学研究委员会调查问卷）或CAT（COPD评估测试）。COPD症状调查问卷采用MMRC调查问卷来评估呼吸困难，它能涵盖健康程度及预测未来死亡风险。CAT包括8个临床问题，以评估COPD患者的健康损害，评分范围040分。评估问卷2 2COPD评估诊断评估第22页/共77页CAPITAL MEDICAL

10、 UNIVERSITY更新版英国MMRC呼吸困难指数因严重呼吸困难不能离开家，或在穿/脱衣服时就出现呼吸困难。仅在费力运动时出现呼吸困难。平地快走或步行爬小山坡时气短。由于气短，平地行走时要比同龄人速度慢，或要停下来休息。平地行走约100米或数分钟后需要停下来休息。01234评估问卷2 2COPD评估诊断评估第23页/共77页已不再将“FEV150%预计值，或伴慢性呼吸衰竭”作为评估COPD分级中严重程度最高的GOLD4一个指标。气流受限仍采用肺功能严重度分级。气流受限分级3 3COPD评估诊断评估第24页/共77页COPD患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后FEV1） GOLD分级 患者肺功

11、能气流受限分级3 3COPD评估诊断评估第25页/共77页以上均提示急性加重风险增加。 AECOPD是一种急性起病的过程，特征为呼吸系统症状恶化，超出日常变化，导致调整用药。1.急性加重病史：上一年发生不少于2次的急性加重。2.肺功能检查：FEV1预计值的50%。（若肺功能分类评估的风险类型与急性加重病史不符时，以两者中评估风险最高值为准。）COPD评估诊断评估AECOPD风险评估3 3第26页/共77页这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡，应该努力发现患者的合并症并予适当的治疗。合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能紊乱、代谢综合症、骨质疏松、抑郁

12、症和肺癌等。COPD可增加其他疾病的风险，尤其对肺癌肺癌最显著。COPD评估诊断评估合并症评估4 4第27页/共77页综合评估5 5A组患者：低风险，少症状。典型的GOLD1或GOLD2（轻度或中度气流受限）和/或每年0-1次急性加重及mMRC分级0-1或CAT得分10。典型的GOLD1或GOLD2（轻度或中度气流受限）和/或每年0-1次急性加重及mMRC分级2或CAT10。B组患者：低风险，多症状。COPD评估诊断评估第28页/共77页C组患者：高风险，少症状。典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度气流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分级0-1或CAT10。D组患者：高风险

13、，多症状。典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度气流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分级2或CAT10。综合评估5 5COPD评估诊断评估第29页/共77页COPD综合评估系统反应了COPD的复杂性，优于先前单一气流受限分析进行疾病分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。COPD综合评估优点综合评估5 5COPD评估诊断评估第30页/共77页鉴别诊断COPD哮喘充血性心衰支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎综合评估5 5COPD评估诊断评估第31页/共77页鉴别诊断充血性心衰：胸片提示心脏增大，肺水肿，肺功能测试提示限制性通气障碍，而非气流受限。COPD：中

14、年发病，症状缓慢发展，长期抽烟及其他烟雾暴露史哮喘：早年发病（多在儿童期），每日症状变化快，夜间或晨起症状加重，过敏、鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史。综合评估5 5COPD评估诊断评估第32页/共77页鉴别诊断闭塞性细支气管炎：年轻发病，不抽烟。可能有类风湿性关节炎病史，或烟雾接触史，能在肺/骨髓移植后见到，CT在呼气相显示低密度。支气管扩张 ：大量脓痰，常伴细菌感染，胸片/肺部平扫提示支气管扩张，气管壁增厚。肺结核：任何年龄均可发病，胸片提示肺浸润病灶，微生物检查可确诊。结核流行病区高发。综合评估5 5COPD评估诊断评估第33页/共77页鉴别诊断这些特征是各个疾病所特有特有的，但并不是必有必有

15、的。如：从不抽烟从不抽烟的人可能发生COPD，哮喘哮喘可能发生在成人甚至在老年人中。弥漫性泛细支气管炎：主要发生在亚洲人群中，多为男性非抽烟者，几乎所有患者都有慢性鼻窦炎，胸片及HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。综合评估5 5COPD评估诊断评估第34页/共77页迄今为止，还没有任何一种药物能改善COPD患者肺功能长期减退的趋势。合理的药物治疗可减轻患者COPD症状，降低疾病急性加重的程度及频率，可改善身体状态及运动耐力。每项药物治疗措施都因人而异，并根据患者的症状严重程度，病情恶化的风险，药物的可利用程度及患者的反应综合考虑。治疗药物综合评估5 5COPD评估诊断评估第35页/共

16、77页合并症AECOPD治疗背景简介定义及概况诊断及评估稳定期处理COPD治疗第36页/共77页药物治疗与非药物治疗1 1COPD治疗选择COPD治疗第37页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间作用时间（h h）2 2激动剂激动剂短效短效2 2激动剂激动剂非诺特罗非诺特罗 100-200100-200（MDIMDI） 1 1 0.05%0.05%（ Syrup Syrup ） - - 4-64-6左旋沙丁胺左旋沙丁胺醇醇 45-9045-90（MDIMDI） 0.210.21；0.4

17、2 0.42 - - - - 6-86-8舒喘灵舒喘灵 100100；200200（MDI&DPIMDI&DPI）5 55mg5mg（片）（片） 0.10.14-64-60.024%0.024%（ Syrup Syrup ） 0.5 0.5 特布他林特布他林400400，500 500 （DPIDPI） - - 2.52.5，5mg5mg（片）（片） -4-64-6药物治疗COPD治疗常用药物剂量1 1第38页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入（雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间作用时间（h h）2

18、 2激动剂激动剂长效长效2激动剂激动剂福莫特罗福莫特罗4.5-12（MDI&DPI） 0.01-12阿福莫特罗阿福莫特罗- 0.0075- -12茚达特罗茚达特罗 75-300（DPI） -24沙美特罗沙美特罗25-50（MDI&DPI） - 12安妥特罗安妥特罗 -2mg-24常用药物剂量1 1药物治疗COPD治疗第39页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入（雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间（作用时间（h h）抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效短效抗胆碱能药物抗胆碱能药物异丙托溴胺溴化物异丙托溴胺溴化物

19、 20、40（MDI）0.25-0.5- 6-8氧托品氧托品 100（MDI） 1.5 - - 7-9长效长效抗胆碱能药物抗胆碱能药物阿地溴化物阿地溴化物 322（DPI） 12- - -格隆溴化物格隆溴化物 44（DPI） - -24噻托溴胺噻托溴胺 18（DPI）、）、5（SMI） - -24常用药物剂量1 1药物治疗COPD治疗第40页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入（雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间（作用时间（h h）短效短效2激动剂激动剂/抗胆碱能药物的联合制剂抗胆碱能药物的联合制剂非诺特罗非诺特罗/

20、异丙托异丙托溴胺溴胺 200/80（MDI） 1.25/0.5-6-8复方异丙托溴胺气复方异丙托溴胺气雾剂雾剂75/15（MDI） 0.75/0.5-6-8甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤氨茶碱氨茶碱 -200-600mg（片）（片） 240变化变化（max24h茶碱茶碱- -100-600mg(片片) - 变化变化（ max24h ）常用药物剂量1 1药物治疗COPD治疗第41页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入（雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间（作用时间（h h）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素贝洛米松贝洛米松 50-400

21、（MDI&DPI） 0.2-0.4 -布地奈德布地奈德 100、200、400（DPI）0.20、0.25、0.5 -氟替卡松氟替卡松 50-500（MDI&DPI） -常用药物剂量1 1药物治疗COPD治疗第42页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入（雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间（作用时间（h h）长效长效2激动剂激动剂/糖皮质激素联合制剂糖皮质激素联合制剂福莫特罗福莫特罗/布地奈德布地奈德 4.5/160（MDI） 、9/320（DPI）- - - - 福莫特罗福莫特罗/艾洛松艾洛松 10/

22、200、10/400（MDI ）- - - - 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松50/100、250、500（DPI） - - - - 25/50、125、250（MDI）常用药物剂量1 1药物治疗COPD治疗第43页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量药物药物 吸入（吸入（ugug） 雾化吸入（雾化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射剂注射剂作用时间（作用时间（h h）全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素泼尼松泼尼松 -5-60mg（片）（片） - -甲基甲基-泼尼松泼尼松 - -4、8、16mg（片）（片） -磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂罗氟司特罗氟司特 - -500u

23、g（片）（片） -24注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精确雾化吸入器不是每个国家都具有所有药物制剂，有个国家也可能有其他类型可利用的制剂。非诺特罗溴化物溶液每2ml容积内含20ug。药物治疗COPD治疗常用药物剂量1 1第44页/共77页 COPD药物常用类型和推荐剂量注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精确雾化吸入器不是每个国家都具有所有药物制剂，有的国家也可能有其他类型可利用的制剂。非诺特罗溴化物溶液每2ml容积内含20ug。药物治疗COPD治疗常用药物剂量1 1第45页/共77页其他药物2 2其他药物药物治疗COPD治疗第46页/共77页戒烟1 1非药

24、物治疗-戒戒烟烟 抽烟仍被认为是COPD最为危险和最为重要的危险因素。戒烟是非常重要的，药物治疗和尼古丁代替疗法可增加戒烟成功率。 烟草依赖是一个慢性疾病，临床医生应该意识到复发是很常见的，也反映了烟草依赖和成瘾的慢性特征。非药物治疗COPD治疗第47页/共77页非药物治疗-戒戒烟烟询问：系统地对所有吸烟者进行询问。建议：强烈建议每个吸烟者戒烟。评估：确定患者有无戒烟意愿。帮助：帮助患者戒烟，拟定戒烟计划，提供咨询服务。安排：安排随访。干预戒烟五步骤戒烟1 1非药物治疗COPD治疗第48页/共77页非药物治疗-肺康复肺康复治疗目的是减轻症状、改善生活质量及维持生理活动。COPD患者在居室内平地

25、行走出现呼吸困难时，康复治疗是有益的。它包括体育锻炼、戒烟、营养咨询及教育等。肺康复2 2非药物治疗COPD治疗第49页/共77页其他治疗3 3其他治疗氧气治疗长期氧疗指征如下：氧分压不大于55mmHg，或氧饱和度不大于88%，伴/不伴高碳酸血症，后者3周内测量出现次数大于2次。氧分压介于55mmHg与60mmHg之间，或氧饱和度为88%，如果出现肺动脉高压及周围水肿提示充血性心衰，或红细胞增多症（红细胞压积大于55%）。无创通气与长期氧疗特别适合于确诊的高碳酸血症。它可能改善生存率，但不会改变生存质量。COPD及睡眠呼吸暂停综合症患者可通过持续性正压通气改善他们的生存率及住院风险。非药物治疗

26、COPD治疗第50页/共77页其他治疗通气治疗无创通气与长期氧疗特别适合于确诊的高碳酸血症。它可能改善生存率，但不会改变生存质量。COPD及睡眠呼吸暂停综合症患者可通过持续性正压通气改善他们的生存率及住院风险。肺减容术肺移植术肺大泡切除术其他治疗外科手术其他治疗3 3非药物治疗COPD治疗第51页/共77页合并症AECOPD治疗背景简介定义及概况诊断及评估稳定期处理COPD治疗第52页/共77页COPD稳定期的处理在COPD的预防和治疗中，识别和降低风险因素是重要的步骤。抽烟是最常遇见及容易识别的风险因素，应积极戒烟。减少暴露于职业粉尘、生物燃料、刺激气体及室内外空气污染等。稳定期处理第53页

27、/共77页COPDCOPD稳定期治疗目的稳定期治疗目的降低风险： 预防疾病的发展 预防和治疗急性加重 减少死亡率减轻症状： 缓解症状 改善运动耐力 改善身体状态稳定期治疗目的稳定期处理第54页/共77页稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗据患者症状评估和急性加重评估推荐应用非药物治疗。它包括康复治疗、氧疗、通气支持及外科治疗。治疗方式稳定期处理第55页/共77页背景资料4 4患者 基本措施 推荐据当地指南决定A组 戒烟（可包括药物治疗） 体育锻炼流感疫苗、肺炎疫苗B-D组 戒烟（可包括药物治疗） 体育锻炼流感疫苗、肺炎疫苗肺康复治疗措施稳定期处理第56页/共77页A组患者1 1药物治疗药物分类选

28、择的依据是药物的可获得性及患者对药物的反应。COPD稳定期的治疗需要综合评估患者的症状和未来风险。药物治疗稳定期处理第57页/共77页B组患者2 2药物治疗药物治疗稳定期处理第58页/共77页C组患者3 3药物治疗药物治疗稳定期处理第59页/共77页D组患者4 4药物治疗稳定期处理第60页/共77页合并症AECOPD治疗背景简介定义及概况诊断及评估稳定期处理COPD治疗第61页/共77页AECOPD定义AECOPD治疗AECOPDAECOPD定义：定义：是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变化，是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变化，并导致

29、需要改变药物治疗。并导致需要改变药物治疗。AECOPD可由多种因素所致，最为常见的是病毒性上呼吸道感染及气管支气管感染。第62页/共77页AECOPD诊断AECOPD诊断主要依靠患者的急性临床表现（呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰），这些变化超出了正常的日间变异。AECOPD诊断AECOPD治疗第63页/共77页病史1 1根据气流受限的程度判断COPD的严重程度病情加重或新症状出现时间既往急性加重次数合并症目前稳定期治疗方案既往应用机械通气的资料病史AECOPD评估AECOPD治疗第64页/共77页严重体征2 2辅助呼吸肌参与呼吸运动胸壁矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定

30、精神状态恶化严重体征AECOPD评估AECOPD治疗第65页/共77页1.药物治疗2.呼吸支持3.辅助治疗治疗目的：减少当前急性加重的临床症状及预防以后急性加重的发生。包括：AECOPD治疗AECOPD治疗第66页/共77页治疗原则1 1评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧气治疗和系列血气分析测定支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用储雾器或气动雾化吸入装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或静脉注射）考虑无创通气治疗过程中随时：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心衰，心率不齐）密切监护患者AECOPD治疗AECOPD治疗第67页/共77页药物治疗2 2AECOPD治疗通常首选吸入短效2激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物；全身应用糖皮质激素和抗生素能缩短康复时间，改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分压(PaO2)，降低早期复发风险，减少治疗失败概率及缩短住院时间。AECOPD可以预防，戒烟、接种流感及肺炎疫苗。现有治疗方法包括吸入支气管扩张剂，伴或不伴吸入糖皮质激素，及联合磷酸二酯酶抑制剂治疗，能减少急性加重的次数及减少住院。AECOPD治疗AECOPD治疗第68页/共77页呼吸支持3 3是急性加重入院治疗的关键部分。改善患者的低氧血症，使其血氧饱和度达到