动脉血气临床解读(ABL90 basic重庆6.29) - 副本 - 副本

1、12/8/2021 动脉血气临床解读 张舒雅主要内容血气分析是什么？血气分析的适应症？血气分析报告怎么判读？血气分析是什么？血气分析是什么？血气: “血中之气”,血浆中溶解的一切气体及其复合物 使用电极测量血浆中的PO2,PCO2, H+ 计算得出HCO3- ，BE等数值 血氧仪: 测量Hb含量以及状态 分光光度法测量Hb、氧合Hb、碳氧Hb、高铁Hb 电导法测量Hct；计算得出SO2、Hb 扩展： 电解质：Na+, K+，Ca + ，Cl- 等 代谢产物：乳酸，胆红素等 血气分析是什么？反映内容反映内容参数参数肺泡通气肺泡通气PaCO2动脉氧合动脉氧合PaO2 SaO2Hb的各种状态酸碱平衡

2、酸碱平衡PHPaCO2HCO3- 电解质代谢产物血气分析的适应症案例1 患者女，65岁，因摔伤入院。入院当晚诉气短，精神焦虑，家属告诉值班医生“患者每晚都这样”。 值班医生听诊患者双肺呼吸音清，心率稍快，呼吸次数30次 /分。于是判断患者焦虑致使过度通气，予抗焦虑治疗。 30分钟后，患者出现呼吸大幅减慢和紫绀，被紧急抢救。 病人体内发生了什么？ICU 急查动脉血气显示： PCO2=83mmHg PO2=40mmHg 患者既往有COPD病史。仅凭临床表现不能判断患者的呼吸紊乱状态血气分析适应症案例2 患者男性，56岁，因“结石性胆囊炎”在全麻下接受腹腔胆囊切除术。术后患者在手术室内复苏，待能睁眼

3、后拔除气管并送回外科病房。 1小时后患者出现呼吸心跳骤停，幸得及时插管抢救，患者得以恢复。 术后惊魂 痛定思痛患者体形偏胖，睡觉时鼾声较重 睡眠呼吸暂停综合征？仅凭抬头、睁眼、断氧后检测SpO2等，不足以确定拔管指征血气分析适应症案例3 某产妇在医院顺产一女婴，出生后被诊断为脑病。产科医生无法拿出无过错证据，医院不得不进行赔偿。 新生儿窒息可能导致脑病，但脑病不一定由窒息造成。 脐带血PH值在新生儿窒息和HIE的诊断中具有重要价值，是比Apgar评分更客观的证据。 血气分析适应症 适用于一切内环境可能发生改变的患者： 肺、脑、肾、肠、神经肌肉等器官疾病代谢性酸性物质累积（乳酸、酮酸等） 医源性

4、因素 药物、麻醉、机械通气等 特殊领域：新生儿严重酸中毒的排除 动脉血气快速反映患者内环境状态血气分析是什么？反映内容反映内容参数参数肺泡通气肺泡通气PaCO2动脉氧合动脉氧合PaO2 SaO2Hb的各种状态酸碱平衡酸碱平衡PHPaCO2HCO3- 电解质代谢产物肺泡通气指标：PaCO2 PaCO2 参考范围： 405mmHg 临床意义： 1. 衡量“过度通气”与“通气不足” CO2极易弥散、体内外CO2浓度差别大 通气正常， PaCO2不会升高 肺泡通气指标：PaCO2临床意义： 2. 衡量机体对低通气的耐受程度二氧化碳分压方程式 每分钟产生的二氧化碳每分钟产生的二氧化碳(ml/min) (

5、ml/min) o.863o.863PaCO2 = = - 每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(L/min)(L/min)PaCO2与肺泡通气量的关系肺泡通气指标：PaCO2 临床意义： 3. 影响PaO2 4.影响酸碱平衡 动脉氧合指标（1）：PaO2 PaO2 为溶解在血浆中的氧气产生的张力 正常人在海平面吸入空气时PaO2为70-100mmHg 问题： 一人的PaO2为90mmHg，另一人为28mmHg 哪位的PaO2正常影响PaO2的两类因素： “外因”：肺泡气氧分压（PAO2） “内因”：肺泡与毛细血管的状态动脉氧合指标（1）：PaO2“外因”：PAO2 “到达肺泡的氧分压” PAO2

6、是一个理论计算值 海平面吸入空气且PaCO2=40mmHg时，PAO2=100mmHg 重庆大气压约为723-746mmHg 肺泡气方程式PAO2=吸入氧浓度 (大气压 47) -1.2PaCO2 当吸入气氧浓度60%, 系数1.2变为1“内因”：理想与现实的差距 肺泡与毛细血管的状态，决定O2进入血液的难易 理想状态中，PaO2=PAO2 但实际上，PaO260%以后，PaO2不再随吸入氧浓度增加而增加“内因”：理想与现实的差距动脉氧合指标（1）：PaO2 影响PaO2 因素主要有： 大气压、 吸入气氧浓度 PaCO2、 肺的气体交换功能 PaO2高至90mmHg不一定正常，低至28mmHg

7、不一定不正常， 需结合具体环境和患者情况综合分析 SaO2是氧合Hb占总Hb的比例 反映Hb作为 “氧气搬运工” 的负载情况动脉氧合指标（2）：SaO2血液体外滴定，得到氧离解曲线影响氧离曲线左右移动的因素： 温度、PH、PaCO2、2，3-DPG P50反映氧离曲线移动的方向 正常值25-29mmHg 动脉氧合指标（2）：SaO2 SaO2 受Hb状态的影响 HbO2MetHbCOHbHbO2HHb 还原血红蛋白O2Hb 氧合血红蛋白 COHbCOHb 碳氧血红蛋白 MetHb 高铁血红蛋白 SHb 硫化血红蛋白动脉氧合指标（2）：SaO2O2O2O2O2 检测时： 氧饱和度 氧合血红蛋白分

8、数 动脉氧合指标（2）：SaO2sO2 =cO2HbcO2Hb + cHHb 100 %FO2Hb =cO2HbcO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 临床应用需注意： SaO2根据实测值计算，能反映患者血氧的真实水平 一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症 与SpO2的关系 大部分情况下相关性良好 在局部低灌注、寒战、心率不齐、SaO280%时不准确 动脉氧合指标（2）：SaO2 PaO2和SaO2 均不能表明血液中的氧含量 氧含量CaO2=溶解的氧+Hb结合的氧 =0.003PaO2+1.34Hb SaO2 正常状态下CaO2 为16-22mL/dL 氧合指数= PaO2/FiO

9、2 正常值为400-500 mmHg 小于300mmHg 时有临床意义评估氧合指标（3）：CaO2 与氧合指数评估通气、氧合过程： 报告单上：PaCO2、 PaO2、 SaO2、HBG的各种状态、 Hct计算评估：PAO2 、 CaO2、 氧合指数小结血液pH正常范围 7.35 - 7.45机体有酸碱调节机制： 缓冲、离子交换、呼吸、肾脏酸碱平衡指标（1）：PH血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高酸血症酸血症碱血症碱血症酸碱平衡“两巨头”PH的值取决于HCO3- 与PCO2的比值 Henderson-Hasselbalch 方程 其中PK、为常数 酸碱平衡指标（1）：PHpH = pK

10、 + log HCO3- a a pCO2HCO3- 是代谢性指标，“碱”的代表 正常值为22-27mmol/L（均值24mmol/L） 由HCO3- 原发性改变引起的酸碱失衡，称代谢性酸/碱中毒PaCO2 是呼吸性指标，“酸”的代表 正常值为35-45mmHg（均值40mmHg） 由PaCO2原发性改变引起的酸碱失衡，称呼吸性酸/碱中毒 酸碱平衡指标（2）： HCO3- 、PaCO2 当HCO3- =24mmol/L, PCO2=40mmHg时，PH=7.4 （ HCO3- /PCO2 =0.6)HCO3与PCO2异向变化： PH变化明显，提示多重酸碱失衡HCO3与PCO2同向变化：PH可变

11、可不变，提示一重或多重酸碱失衡酸碱平衡指标（2）： HCO3- 、PaCO2 例1： pH = 7.20 (40, 偏酸） HCO3 = 10mmol/L （24 , 偏酸，与PCO2异向变化） 故原发因素是PCO2增多和HCO3减少，为代酸合并呼酸例2： pH = 7.32 （40, 偏酸） HCO3 = 5mmol/L （24, 偏碱） 故原发因素是PCO2增多，为呼吸性酸中毒 HCO3的代偿是否“合格”？ 观察PH、HCO3随PaCO2改变而变化的程度 单纯呼吸性酸中毒 PCO2每上升10mmHg PH与HCO3超出预计范围，估计合并有代谢性酸碱失衡 pH = 7.32 ，PCO2 =

12、mmHg， HCO3 = 5mmol/L 单纯呼吸性碱中毒 PCO2每下升10mmHgPH下降下降HCO3上升上升急性急性0.071慢性慢性0.0342PH上升上升HCO3下降下降急性急性0.082慢性慢性0.0352代谢性酸碱中毒的代偿预估 PH随PCO2同向变化，提示可能有代谢性酸碱 代谢性酸中毒代偿公式：PaCO2=1.5HCO3+8 2 技巧：代偿PCO2=PH后两位数值2 （代偿极限是10mmHg）例3： pH = 7.33， PCO2 = 27mmHg， HCO3 = 14mmol/L PCO2减少而PH降低，原发因素是HCO3减少，为代谢性酸中毒 观察PCO2是否失代偿：预计PC

13、O2=332 PCO2小于预估范围，合并呼吸性碱中毒代谢性酸碱中毒的代偿预估 代谢性碱中毒： PCO2的代偿可变性很大，可能有变化，可能没有变化 *慢反应的肾脏引发的假象： 慢性高碳酸血症患者过度通气时，HCO3来不及消退， 导致报告呈现“代碱”例4： PH = 7.51， PCO2 = 50mmHg， HCO3 = 39mmol/L PH与PCO2同向变化，HCO3增多，貌似“代碱” 若患者有可能导致代碱的病史（如利尿、使用碱性药物等），上述成立 若患者是慢性高碳酸血症患者，突然过度通气，也可导致上述结果 需要结合患者病史、其他临床检验结果来分析判断 仅凭HCO3- 、PaCO2 还不能完全

14、反映患者的酸碱状态 一些有机酸在体内会导致代谢性酸中毒 乳酸、酮酸、水杨酸等 有机酸根带负电荷 酸碱平衡指标（3）： AG 阴离子间隙（ AG ）： 未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律： 阴阳离子电荷总数相等 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(Cl-+HCO3-)HCO3-推荐使用生化中实测的 CO2或碳酸氢盐 NaClHCO3AG酸碱平衡指标（3）： AGAG正常值为8-16mEq/L（实验室之间有差异） AG20mEq/L提示有代谢性酸中毒 乳酸、酮症、肾衰、药物等 血清白蛋白带负电荷，低蛋白血症可掩饰高AG

15、 白蛋白每下降1g/dl，AG下降2.5mEq/L *AG正常而HCO3下降，一般伴随Cl增高 称高氯性酸中毒 腹泻、肾小管性酸中毒、过量氯化铵等NaClHCO3AG酸碱平衡指标（3）： AG在AG增高的情况下，进一步计算碳酸氢盐间隙BG 旨在判断有无隐藏的代谢性酸碱中毒 因升高的AG会消耗等量 HCO3- AG = HCO3- BG = AG- HCO3- =( Na+ -CL- -HCO3- -12)-(HCO3- -27） = Na+ -CL- -39 正常值为-66mEq/L 酸碱平衡指标（4）： BG 1.判断酸血症还是碱血症 2.由PH、PaCO2、 HCO3- 的变化方向及程度确

16、定原发改变 3.由代偿规律预估是否合并其他失衡 4.计算AG，判断有无AG增高性代谢性酸中毒 5.AG增高时计算BG，判断是否有隐藏的代谢性酸碱失衡 小结：评估患者酸碱状态结合患者结合患者临床状况和其他检验结果是临床状况和其他检验结果是关键关键 女性患者，23岁，因昏迷被送至急诊室。家属诉患者有糖尿病史。患者未吸氧时查动脉血气结果如下： PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3=3mmol/L 血清总CO2=5mmol/L 案例3

17、PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3=3mmol/L 血清总CO2=5mmol/L 看通气、氧合：PCO2远小于40mmHg，过度通气 PO2稍高于正常，同样提示过度通气 SO2稍低，提示氧离曲线右移，Hb更易释氧 Step1 PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3

18、=3mmol/L 血清总CO2=5mmol/L 看酸碱：PH偏离7.4较多，酸血症 HCO3远远低于24mmol/L,代酸（糖尿病酮症酸中毒表现） PCO2大幅降低，逼近代偿极限 但无呼吸性失衡 Step2 PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3=3mmol/L 血清总CO2=5mmol/L 看酸碱：计算AG=136-107-5=24mEq/L20mEq/L 有AG增高性代谢性酸中毒 计算BG=136-107-39= -10mEq/L-6mEq/L 有高氯性酸中毒 Step3 患者存在过度通气，氧合尚好 有AG增高性代谢性酸中毒 合并高氯性酸中毒 结论 准确的血气分析能为临床诊断提供思路和参考可以快速有效地提供患者内环境状态可作为临床常规检验的有力补充 结论 “不准确的血气分析结果比没有结果更糟糕！” 美国国家