PICC置管相关并发症的处理实用教案

1、第1页/共64页第一页，共65页。PICCPICC在中国在中国(zhn (zhn u)u)第2页/共64页第二页，共65页。第3页/共64页第三页，共65页。第4页/共64页第四页，共65页。第5页/共64页第五页，共65页。第6页/共64页第六页，共65页。第7页/共64页第七页，共65页。第8页/共64页第八页，共65页。案例案例(n l) 1 (n l) 1 ： 2 2例例PICCPICC导管感染导管感染 病人年龄分别为病人年龄分别为8484岁，岁，8080岁，于置管后岁，于置管后的的4040天及天及1010天在输液过程中出现全身寒战、天在输液过程中出现全身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，

2、随后体温升高等皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗感染治疗后症状消失，症状，经过对症及抗感染治疗后症状消失，停止使用停止使用PICCPICC管道，改用其它静脉输液方式管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发生，考虑此症状与后无类似症状发生，考虑此症状与PICCPICC管道管道感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯氏菌。结果分别为肺炎克雷伯氏菌。 分析原因分析原因与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差疫功能低下，抗感染能力差与侵入性操作有关：操作不严，易

3、将细菌在与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环操作过程中带入血液循环与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严压接头连接输液器时消毒不严与输入药液配制过程中污染有关：将受污染与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经的药液经PICCPICC导管输入，细导管输入，细 菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染性感染 - -山西薛巧香，郝立新山西薛巧香，郝立新2 2例例PICCPICC导管导管感染的原因分析及护理对策感染的原因分析及护理对策第9页/共64页第九页，共65页。案例

4、案例2 2：1 1例例PICCPICC引起血栓性静脉炎引起血栓性静脉炎 因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，护士予置护士予置PICCPICC管，选择血管为右侧头静脉，管，选择血管为右侧头静脉，置管长度置管长度4545厘米厘米, ,化疗结束后化疗结束后3 3天后感觉左天后感觉左肩部及左上肢肩部及左上肢(shngzh)(shngzh)疼痛，护士观察疼痛，护士观察认为无异常，行硫酸镁湿敷，认为无异常，行硫酸镁湿敷，1 1周后患者周后患者感觉疼痛加剧且左上肢感觉疼痛加剧且左上肢(shngzh)(shngzh)肿胀，肿胀，经行血管超声诊断为右侧腋静脉血流速度经行血管超声诊

5、断为右侧腋静脉血流速度减慢减慢, ,局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉血栓形成的前期血栓形成的前期. . 原因分析原因分析 未做好操作前评估：对高凝及有血栓发未做好操作前评估：对高凝及有血栓发生的高危因素未生的高危因素未 引起重视和追踪；引起重视和追踪； 操作不规范：可能送管速度过快，损伤操作不规范：可能送管速度过快，损伤了血管内膜，造成血了血管内膜，造成血 栓；（追问当时操作的护士置管不顺利）栓；（追问当时操作的护士置管不顺利） 肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患者高凝状态者选用的者高凝状态者选用的 肝素封管液浓肝素封管液浓度要高些

6、。度要高些。第10页/共64页第十页，共65页。 PICC并不是并不是(b shi)一项简单的护理技一项简单的护理技术操作，它代表的是从置管到完成治疗的整术操作，它代表的是从置管到完成治疗的整个过程，有较高的技术含量，理应受到护理个过程，有较高的技术含量，理应受到护理人员的高度重视！人员的高度重视！第11页/共64页第十一页，共65页。PICCPICC置管时常见置管时常见(chn (chn jin)jin)的并发症的并发症 送导管困难送导管困难 心律失常心律失常 导管异位导管异位 渗血、血肿渗血、血肿 空气栓塞空气栓塞 刺激刺激(cj)(cj)神神经经 误穿刺入动脉误穿刺入动脉第12页/共64

7、页第十二页，共65页。 送导管(dogun)困难u原因原因u 1 1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉静脉u 时，易出现导管异位或送管困难时，易出现导管异位或送管困难u 2 2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多与、选择的血管细小，血管的静脉瓣多与导管型号不匹配导管型号不匹配u 3 3、病人过度紧张致血管痉挛、病人过度紧张致血管痉挛u 4 4、穿刺鞘与皮肤之间夹角过大脱出、穿刺鞘与皮肤之间夹角过大脱出(tu (tu ch)ch)血管血管u 5 5、病人体位有关、病人体位有关u处理处理u 1 1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺刺

8、u 2 2、正确摆放置管体位、正确摆放置管体位u 3 3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一一u边送管边送管u 4 4、 热敷热敷u 5 5、 耐心，并帮助病人保持舒适和放松耐心，并帮助病人保持舒适和放松第13页/共64页第十三页，共65页。第14页/共64页第十四页，共65页。送管要点送管要点(yodin)的的掌握掌握l 确认止血带已松开确认止血带已松开l 正确放置穿刺鞘的位置正确放置穿刺鞘的位置第15页/共64页第十五页，共65页。 导管(dogun)异位u原因原因u 病人的体位不当病人的体位不当 u 病人的血管异位病人的血管异位 u 在头静脉穿刺在头静脉

9、穿刺 u预防预防u 避免避免(bmin)(bmin)在头静脉穿刺在头静脉穿刺 u 摆好病人的体位再穿刺摆好病人的体位再穿刺 u 如果导管异位入颈内静脉，可用如果导管异位入颈内静脉，可用510ml 510ml u 生理盐水快速冲管生理盐水快速冲管u阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩。向穿刺侧，下颌靠肩。第16页/共64页第十六页，共65页。导管异位(y wi)常见位置第17页/共64页第十七页，共65页。第18页/共64页第十八页，共65页。第19页/共64页第十九页，共65页。用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125）

10、第20页/共64页第二十页，共65页。 心律失常心律失常(xn l sh chn)u原因原因(yunyn)(yunyn)u 与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关或测量长度不准人的体位有关或测量长度不准u处理处理u 准确测量静脉的长度，避免导管过准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许长，退出导管少许uX-rayX-ray确认导管尖端的位置确认导管尖端的位置第21页/共64页第二十一页，共65页。第22页/共64页第二十二页，共65页。第23页/共64页第二十三页，共65页。警告警告: :导管尖端导管尖端进入右心进入右心房房, ,可能可能引起心律引起

11、心律失常失常(xn (xn l sh l sh chn),chn),心肌损伤心肌损伤或心包填或心包填塞塞第24页/共64页第二十四页，共65页。渗血、血肿渗血、血肿(xuzhng)u 原因原因u 穿刺不当穿刺不当 u 选择血管不当选择血管不当u 服阿斯匹林的病人服阿斯匹林的病人u 有出血倾向的病人有出血倾向的病人u 穿刺部位活动穿刺部位活动(hu dng)(hu dng)过过度度u 处理处理u 避免活动避免活动(hu dng)(hu dng)过度，过度，加压止血加压止血. .u 更换敷料，停止服用阿斯匹林更换敷料，停止服用阿斯匹林第25页/共64页第二十五页，共65页。术后用肾上腺素棉球压迫穿

12、刺术后用肾上腺素棉球压迫穿刺点，加压包扎点，加压包扎(boz)12-24(boz)12-24小小时时第26页/共64页第二十六页，共65页。 刺激刺激(cj)神经神经u 原因u 由于穿刺过深而刺激神经所致u 穿过静脉瓣刺激瓣膜神经u 处理(chl)u 避免穿刺过深而刺激神经u 避免在静脉瓣处进针第27页/共64页第二十七页，共65页。 空气(kngq)栓塞u原因原因u 由于拔去导丝后未及时上肝素帽由于拔去导丝后未及时上肝素帽 u 未及时更换液体未及时更换液体u处理处理u 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽 u 定时定时(dn(dn sh) sh)巡视病房，及时

13、更换液体巡视病房，及时更换液体第28页/共64页第二十八页，共65页。 穿刺(chunc)入动脉 处理：处理： 拔管、加压包扎拔管、加压包扎(boz)(boz)止血止血第29页/共64页第二十九页，共65页。 PICC PICC穿刺穿刺(chunc)(chunc)后的后的并发症并发症 机械性静脉炎机械性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 导管导管(dogun)(dogun)漂移漂移 导管导管(dogun)(dogun)感染感染 导管导管(dogun)(dogun)堵塞堵塞 拔管困难拔管困难第30页/共64页第三十页，共65页。 静脉炎的分级标准0度：无临床(ln chu

14、n)症状（体征）；度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结；度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结；度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。第31页/共64页第三十一页，共65页。机械性静脉炎第32页/共64页第三十二页，共65页。 机械性静脉炎机械性静脉炎u 原因原因u 1 1、选择导管的型号和血管的大小不当、选择导管的型号和血管的大小不当(b (b dndn) )u 2 2、导管置入困难、导管置入困难u 3 3、导管未达到预期的位置、导管未达到预期的位置u 3 3、穿刺侧肢体过度活动、穿刺侧肢体过度活动 u 处理处理u

15、1 1、热敷或超短波治疗，、热敷或超短波治疗，2-42-4次次/ /日日 u 2 2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体体 u 3 3、避免激烈运动、避免激烈运动 u 4 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管、若三天后未见好转或更严重，应拔管u 5 5、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂 第33页/共64页第三十三页，共65页。 机械性静脉炎机械性静脉炎u 预防预防u 正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下2cm 2cm 的位置。的位置。u 合理选择置管的时机，最好选择在化疗前合理选择置管的时机，最好选

16、择在化疗前2d2d给给予置管。予置管。u 正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧u B B超引导下置管，根据声像图动态超引导下置管，根据声像图动态(dngti)(dngti)了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。u 早期干预，防患于未然。早期干预，防患于未然。u 第34页/共64页第三十四页，共65页。 血栓性静脉炎血栓性静脉炎u原因原因u 1 1、选择导管的型号和血管的大小、选择导管的型号和血管的大小(dxio)(dxio)不不当，造成血管内膜损伤（导当，造成血管内膜损伤（导 管外周形成血栓）管外周形成血栓）u 2 2、穿刺时损

17、伤血管的内膜（血管内膜形成、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成) )u 3 3、封管的方法不规范，导致血栓形成、封管的方法不规范，导致血栓形成u 4 4、PICCPICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓液形成涡流而产生微血栓u处理处理u 1 1、暂停输液，热敷、暂停输液，热敷u 2 2、尿激酶溶栓、尿激酶溶栓 u 3 3、成人导管、成人导管4F4F、儿童、儿童3F 3F ，定时测量臂围（若，定时测量臂围（若大于大于2cm 2cm ） u 3 3、拔管、拔管第35页/共64页第三十五页，共65页。的导致因素之一的导致因素之一第36页/共6

18、4页第三十六页，共65页。第37页/共64页第三十七页，共65页。 导管(dogun)漂移u原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关体位改变引起胸腔压力改变等因素有关u症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血u处理处理(chl)(chl)：根据导管尖端的位置进行处理：根据导管尖端的位置进行处理(chl)(chl)第38页/共64页第三十八页，共65页。 导管(dogun)感染l PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉(jn

19、gmi)导管的感染占医院感染的13%。lCDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。l出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。第39页/共64页第三十九页，共65页。第40页/共64页第四十页，共65页。第41页/共64页第四十一页，共65页。第42页/共64页第四十二页，共65页。u 尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%75%的乙醇有显著效果的乙醇有显著效果u 可采用原位换导管、拔管可采用原位换导管、拔管第43页/共64页第四十三页，共65页。u 血栓性堵塞血栓性堵塞u PIC

20、C导管较长，长期漂浮在血液导管较长，长期漂浮在血液(xuy)中，会对正常中，会对正常血液血液(xuy)流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓；流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓；u 血液血液(xuy)不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；部形成纤维蛋白鞘；u 患者本身血液患者本身血液(xuy)粘稠度增加或凝血功能紊乱造成粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。血栓形成。u非血栓性堵塞非血栓性堵塞u长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PH值、值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内高刺激性

21、药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；壁上出现结石样堵塞；u甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；u导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。塞。u -广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察物的实验室观察第44页/共64页第四十四页，共65页。用脉冲用脉冲(michng)式式手法封管手法封管（推一下，（推一下，停一下，在停一下，在导管内造成导管内造成小旋涡，加小旋涡，加强冲管效果）强冲管效果） 第45页/共64页第四十五页，共65页

22、。 注射器型号注射器型号(xngho)的选用的选用注射器压力(yl) (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml 60提示:选择10毫升注射器最为安全 绝不要用力推注任何药液第46页/共64页第四十六页，共65页。 冲管与封管冲管与封管 冲管溶液：生理盐水冲管溶液：生理盐水 封管溶液：生理盐水、封管溶液：生理盐水、 稀释肝素液稀释肝素液 肝素浓度配置肝素浓度配置儿童儿童(r tng)： 10单位单位/ml成人：成人：10-100单位单位/ml,用量用量23ml抗凝作抗凝作用持续到用持续到12h以上，冲以上，冲/封管液的最小量封管液的最小量应为导管和附加装置容量的应为导管和附

23、加装置容量的2倍倍目的：保持管道目的：保持管道通畅通畅(tngchng)(tngchng)，控制血液回流控制血液回流冲管冲管 = = 封管封管冲管、封管的正确冲管、封管的正确(zhngqu)步骤：步骤：SAS SASH（S-生理盐水生理盐水A-给药给药 H-稀释肝素液）稀释肝素液）目的：目的：避免刺激避免刺激局部血管，减少局部血管，减少药物之间的配伍药物之间的配伍微粒微粒第47页/共64页第四十七页，共65页。 溶栓的方法(fngf)PICCPICC接口连接三通接口连接三通(sn tn(sn tn) )管，直的一断连管，直的一断连接稀释的尿激酶接稀释的尿激酶注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭闭开放直的三通开放直的三通(sn tn(sn tn) )，稀释的尿激酶进入，稀释的尿激酶进入导管，管闭导管，管闭5 5分钟后，用