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文档简介

顾客健康档案一、基本信息姓名：性别：年龄：生日职业：身高：体重：确诊时间:腰围：腹围胸围住址：联系电话：目前用药及用量曾经用药及用量12341234所患 疾病咼血压冠心病糖尿病脑梗死老年痴呆帕金森脑血栓 癌症肥胖脑出血心肌梗死心肌缺血高血脂骨质增生 风湿关节炎静脉曲张胆结石哮喘肾病慢性支气管炎 消化性溃疡胃炎结肠炎坐骨神经痛肩周炎肝病前列 腺炎前列腺增生泌尿系疾病颈椎病腰椎间盘突出症膝关 节病其他身体症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失 明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食情况运 动 情 况血压血 糖血栓检测危险提示健康 评估生机饮食 万案先A套餐 后建议指导调理效果 评估 一般好通过何种渠道知道本店？亲友介绍口宣传单页口其他口 二、目前身体的表现症状:1、客户自述：2、 家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血 管病（是，否）；其他：3、 过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）4、 烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）5、既往病史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血 管病（是，否）其他：6服用药物： 降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）； 抗凝药等（是，否）；7、其他：三、调理需

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