内镜室医疗质量管理与持续改进方案

1、内镜室医疗质量管理与持续改进方案内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求为不断提高内镜室的医疗质量管理提高医疗质量保障医疗安全以我院2009年医疗质量管理与持续改进方案为依据制订本方案。质控活动方案一、质控活动形式 : 分为日常检查和集中检查两种日常检查指质控小组成员 在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查对诊断治疗技术操 作的规范性进行检查指导。集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活 动、医疗文书的书写质量进行检查。集中活动有如下要求 :1、活动次数及时间 :每月活动 4次每周 1周 2下午根据工作空余时

2、 间安排检查。2、参加人员 : 质控小组成员无特殊原因要求全部参加。二、活动主要内容 :1, 集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同 意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性 进行抽样检查。 2, 月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自 查。 3, 每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议对科室的医疗质 量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。 4, 每月初科主任主持召开科内质量安全 控制分析会对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析 制定改进措施并对执行效果进行追踪评价。 三、质控结果反馈 : 对以上本科室

3、质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题科室质控小组人员均应 进行分析找出原因提出整改意见及措施在下一周的周二科务会上进行通报下一次质控活动时对整改结果进行评价四、奖惩办法 : 对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关 责任人当月奖金挂钩。医疗质量管理组织1、质控小组成员 :组长: 薄元恺副主任医师内镜室主任组员: 樊君立主治医师张金宝主治医师2、质控小组成员职责 : 负责制订医疗质量管理与持续改进方案对本科室的医疗质量进行检查每月活动 4 次作好检查记录对检查结果进行分析提出改 进意见并督导医师执行。作好科室自查报告的书写记录于每

4、月25日前上交医务部。医疗质量、医疗安全管理评价指标 :1、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%2、内镜检查损伤率 ?0.3%。3、内镜诊断与病理诊断符合率 ?90%4、报告单书写合格率 ?98%5、院内急会诊到位时间 ?10 分钟6、完成上级指令性任务比例 100%7、三基培训合格率 100%8、医疗事故发生率为 09、重大医疗过失行为和医疗事故报告率完成 100%10、医疗技术指标按照河北省综合医院临床医技科室技术标准中的一般科 室的项目要全部完成沧州市人民医院内窥镜室医疗质量考核细则 考核项目 考核内容 分值 考核方法及扣分细则 实得分 严格执行查对制度，检查前、诊断时、发报告时对

5、患者 姓名、性别、检查目的、检查结果、科别等。抽查相关 10 查对制度 信息，发现有违反者扣 1 分。履行告知义务，与患者签署知情同意书，漏签或签署内 规 10 特殊检查治疗 容不全，一份扣 1 分。章制 依据 内窥镜检查技术操作规程 ，进行各项操作，抽查 度 遵守技术操作 相关人员，掌握不熟练扣 1 分。 15 (50) 规程要求每月由科主任主持活动一次，参加人员齐全，对每 特殊疑难病例 15 位 医师重点发言要有记录，查看活动记录，执行不好一讨论项扣 1 分。，诊断医师每人每月随访病例不少于 2 例，要求内容填写 齐全，查阅随访记录表，一项执行不好扣 0.5 分。 10 病例追踪随访 书写

6、项目齐全，内容规范，报告全面，疑难病例履行上 级医师检诊复核签字制度，执行不好一份扣 0.5 分。 15 内镜报告质量 质 量控 内镜与病理诊断符合率 ?90%，内镜检查损伤率 ?0.3% 制 抽查相关记录，符 合率低于要求扣 1分。 10 质量目标 (40)抽查工作登统，书写字迹清楚，项目齐全。检查有无签 发、签收记录，发现一处执行不好或有投诉扣 1 分。 5 内镜报告管理 业务学习活动每月不少于 2次，查看记录，少开展 1 业务学习次扣 1分 2 业 务学习 (2)有医患办人员评定，标准参见医疗纠纷评价标准 医疗纠纷 5 医疗纠纷 (5)根据完成任务情况酌情给予奖励，如参与解决非本科的 医

7、务科 医疗纠纷 （写 答辩材料、出庭等 ） 、上级部门组织的义指令性 医务科交办任务诊、参加夜查房、 全院病例讨论等。 3 任务 的完成情况（3）内镜室工作质量考核标准 （100 分）科室 考核标准 检查方法一人一项不符合要求扣 0.5 分，违规一次扣 1 分，迟到、早退、空岗一次扣 1 职业素质 按时上岗，着装整洁，热情 服务，语言分，与病人争吵一次扣 1 分，被投诉到 （10 分 ） 文明，维持门诊就诊秩 序。 门诊部一次扣 2 分，投诉到院方一次扣4 分。无专业资格者不许出具报告，每发现一职业范围与所从事专业相符 张报告扣 2 分。发现三次上交主管部门处理。 基础质量（20 分） 每半年

8、参加一次理论考试 （80 份合格） ，不及格一次扣 1 分，连续三次 考试不及基本技能考试 （90 份合格 ） ，科内业务格待岗。业务学习缺席一次扣 1 分。 学习 2 次/ 月。报告单书写规范，字迹清晰，项目齐全，一份报告不符合要求扣 1 分，诊断与临使用医学术语描述，报告及时发放，合 床证实不符者按医疗缺陷相关程度扣格率 ?98%。报告单实行上级医师审查 罚。其它每降低 1%扣 1 分。 签字制度。认真做好病人登记及各种原始资料的工作质量 登记不全，内容不全，字迹不 清发现一登统检查保存工作。内容齐全，字迹清 （40 分） 次扣 1 分，丢失资料者发 现一次扣 5 分。 晰。按照医疗缺陷判定标准，重度缺陷扣实行医疗缺陷责任追究制 ( 含知情同意 10分，中度缺陷扣 6 分，轻度缺陷扣 2 书 ) 分。出现医疗事故纠纷按我院“医疗事 故纠纷处理办法”执行。 查看各项登记本，一项落实不好扣责任依照科室质控方案考核，科质控小组活者 1 分，同一