农村空巢老人生活状况调查问卷_第1页
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文档简介

1、南京人口学院2011年暑期社会实践活动皖西山区农村空巢家庭生活状况调查调查说明：为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。恳切的希望 能得到您的支持与合作这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真 实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。占用了您的宝贵时间，向 您致以深切的谢意！请在您认为合适的项目的序号上划“V "，或根据您的实际情况填写。谢谢您的合 作！注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。2011年7月基本情况：1、 您的居住地是：市镇村2、您的性别是：A、男 B 、女3、您是否单身：A、是 B 、否4、您的年龄是：A 60-65

2、岁 B、65岁以上5、您的文化程度是：A、不识字或识字很少 B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上6、您有几个子女：A 0个B、1个C、2个 D、3个以上 E、4个及以上7、您的子女是否外出：（可多选）A、都在本地B、外出打工C、外出经商D、出国E、其他8您是否与子女同住：A、同住 B 、不同住9、您经济的主要来源是：A、离退休金B、自己的劳动所得C、子女扶养D、社会救济E、其它来源10、您的日常生活靠谁照顾：A、自理B、子女照顾C、亲戚、朋友或邻居照顾 D、其他：11、 您享受过或正在享受哪种社会扶持：（可多选）A、五保B、低保C、优抚D、集体帮助E、从没享受过12、您的月均收入大约是

3、：A 100元以下 B、100-300 元 C、300-500 元 D、500元以上13、您平时都参加哪些工作：（可多选）A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商D、参加社会公益活动E、其他14、 您平时的都有哪些娱乐活动：（可多选）A、和邻居打扑克、搓麻将等B、看电视、报纸、听广播C、从事长期的兴趣爱好（如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等）D参加体育锻炼（如到公园散步、钓鱼、打球等）E、外出观光旅游F、其他15、您的子女是否经常与您联系：A、经常B、一般C、较少16、您与子女的关系如何：A、很融洽B、一般C、矛盾较多17、您的子女平均隔多长时间回来一次：A、一周或以下 B、一个月三个月 C、三个月半年 D、半年一年 E、一年以上18、您认为影响子女前来探望的原因主要是：A、学习工作忙B、路途远，交通不方便 C、与子女关系不好D其他19、您愿意入住福利院或敬老院等养老机构养老吗 ？A、愿意B、不愿意C、无所谓20、如果不愿意，主要是由于哪些原因：A、经济条件不允许 B、不愿意离开自己家 C、喜欢与子女一起生活D其他原因21、您最担心的是什么：A、无人赡养B、住房问题C、经济困难D、医疗保障E、精神空虚F、其他22、您认为您的身体状况是：A、很健康B、一般C、较差D、很差23、您的医疗费用主要由谁支付：A、个人

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