臂丛神经磁共振成像进展实用教案

1、前 言v随着交通事故频繁发生，人们对自身健康程度不断关注，臂丛神经病变发生率呈明显上升趋势(qsh)。v目前，臂丛神经损伤临床诊断主要依靠临床症状，体征及电生理学检查，不能直观、准确观察神经损伤后形态学变化及周围结构的空间信息，对手术方案的选择及病情预后判断较为困难。vMR可以清晰显示臂丛神经全貌及周围结构关系，为创伤或肿瘤患者术前诊断及术后长期随访提供重要的信息，其在臂丛神经诊断中有不可替代的作用。第1页/共61页第一页，共62页。脊神经共31对，除第2-11胸神经前支保持明显阶段外，余脊神经前支均相互交织成丛，分为颈丛，臂丛，腰丛及骶丛。臂丛：C5-8神经前支和T1神经大部分前支组成，在锁

2、骨下动脉后上方穿过斜角肌间隙(jin x)，经锁骨后方进入腋腔，在腋腔内三束包围腋动脉。 臂丛神经(shnjng)的解剖第2页/共61页第二页，共62页。臂丛MRMR成像 臂丛神经成像存在的挑战： 臂丛神经走形范围广，需要大FOV成像。 臂丛神经周围(zhuwi)组织结构多样(血管，淋巴结)，对臂丛神经观察干扰。 臂丛神经与肌肉组织间缺乏良好的对比，需要信噪比较高MR序列。 臂丛神经受周围(zhuwi)血管搏动伪影及呼吸运动伪影影响大，神经的显示欠佳 因此臂丛神经成像需要高度选择性的MR序列及调整合适的扫描范围能够在具有代表性的位置覆盖全部的臂丛神经区域。第3页/共61页第三页，共62页。臂丛

3、神经成像的影像学检查主要包括：臂丛神经成像的影像学检查主要包括：X X线椎管造影：线椎管造影：X X线椎管造影虽可显示椎管内的神经，但属线椎管造影虽可显示椎管内的神经，但属于有创性检查，解剖结构重叠大，细微结构显示差，且对于有创性检查，解剖结构重叠大，细微结构显示差，且对椎管外神经病变不能显示。椎管外神经病变不能显示。超声超声: :近年来，高频近年来，高频( (o pn)o pn)超声能在节前和节后神经超声能在节前和节后神经损伤的诊断中提供有价值的信息。但无法全程观察臂丛全损伤的诊断中提供有价值的信息。但无法全程观察臂丛全态，易受到肺气等造成的伪影干扰。态，易受到肺气等造成的伪影干扰。成像技术

4、(jsh)第4页/共61页第四页，共62页。成像技术(jsh)CTCT椎管造影：椎管造影：CTCT椎管造影空间分辨率相对高、无解剖重叠。但也属于有创性检查，且椎管外神经与周围肌肉组椎管造影空间分辨率相对高、无解剖重叠。但也属于有创性检查，且椎管外神经与周围肌肉组织密度分辨率差，也不能有效显示。织密度分辨率差，也不能有效显示。MRMR：MRMR具有空间及软组织分辨率更高，可以全面具有空间及软组织分辨率更高，可以全面(qunmin)(qunmin)显示周围神经的形态，病变及毗邻关系。显示周围神经的形态，病变及毗邻关系。第5页/共61页第五页，共62页。v常规常规MRMR成像序列的不足成像序列的不足

5、(bz)(bz)：v臂丛神经前根受脑脊液流动伪影影响的显示质量差臂丛神经前根受脑脊液流动伪影影响的显示质量差, ,蛛网膜下腔和神经根之间缺乏足够对比蛛网膜下腔和神经根之间缺乏足够对比, ,v臂丛神经节后段的显示主要利用其周围高信号脂肪组织衬托而显示，图像质量低，很难对臂丛神经病臂丛神经节后段的显示主要利用其周围高信号脂肪组织衬托而显示，图像质量低，很难对臂丛神经病变进行准确的影像学诊断。变进行准确的影像学诊断。v随着临床手术操作技术的不断改进，探索新的随着临床手术操作技术的不断改进，探索新的MRMR神经成像技术成为必要。神经成像技术成为必要。成像技术(jsh)第6页/共61页第六页，共62页。

6、常规MR T2WIMR T2WI及2D STIR2D STIR冠状位及横断(hn(hn dun) dun)位成像：臂丛神经椎管内神经前后根的显示质量差, ,椎管外节后神经信噪比低。成像技术(jsh)第7页/共61页第七页，共62页。成像技术(jsh)普通X线、CT和超声等医学影像学技术在显示周围神经(zhuwishnjng)的解剖及病变方面虽然有一定的临床应用，但均存在较多的限度及不足，应用价值有限。磁共振神经成像术(MRN)、功能成像及及分子影像学的发展，特别是新的造影剂如超小超顺磁性氧化铁(USPIO)的研发，使周围神经(zhuwishnjng)MRI影像学取得了重大进展。第8页/共61页

7、第八页，共62页。磁共振神经成像术（MRNMRN） (1) (1) 重T2WIT2WI脂肪抑制技术 (2) 3D-CISS (2) 3D-CISS脊髓造影( (三维稳态构成干扰(gnro)(gnro)序列脊髓造影） (3) 3D-SPACE (3) 3D-SPACE序列( (三维短时反转恢复快速自旋回波成像) ) (4) DWIBS (4) DWIBS序列( (背景信号抑制的弥散加权成像) )功能成像分子成像成像技术(jsh)第9页/共61页第九页，共62页。重T2WIT2WI脂肪抑制的MRNMRN原理：神经内膜的特定间隙内的含水量较邻近肌肉多，故神经与脑脊液呈较高信号，邻近肌肉呈较低信号，通

8、过STIR STIR 抑脂技术抑制脂肪组织的高信号。椎管外臂丛神经表现为周边高信号, ,中心低信号条状结构, ,周围结构信号被抑制, ,显示为低信号。重T2WIT2WI脂肪抑制图像中神经组织的信号来源于神经本身, ,真正反应(fnyng)(fnyng)了神经自身的病理状态。成像技术(jsh)第10页/共61页第十页，共62页。重T2WI脂肪抑制的MRN优点：对液体含量变化敏感，可敏感地反映神经自身的病理状态，此序列对磁场均匀性的要求也不高，易于推广应用。重T2WI脂肪抑制的MRN缺点：流速缓慢的静脉血管影有时也表现为高信号，易与神经混淆；神经组织外的背景信号被抑制,周围解剖结构(jigu)显示

9、欠佳。节前神经根的显示受脑脊液流动伪影而显示较差。成像技术(jsh)第11页/共61页第十一页，共62页。成像技术(jsh)常规冠状位T1WIT1WI及2D-STIR2D-STIR图像：T1WIT1WI呈周围脂肪(zhfng)(zhfng)高信号衬托下的条索样低信号，2D-STIR2D-STIR呈高信号条索样结构。第12页/共61页第十二页，共62页。2009年，复旦大学附属华山医院赵秋枫博士采用(ciyng)薄层无间隔STIR序列扫描,臂丛神经显示为高信号条索状结构,对原始图像进行曲面重建及厚层MIP重建,可连续、清晰地显示臂丛神经的全貌。成像技术(jsh)第13页/共61页第十三页，共62

10、页。成像技术(jsh)薄层无间隔STIR 3DSTIR 3D及曲面重建(zhn(zhn jin) jin)图像：臂丛神经显示为高信号条索状结构, ,清晰显示臂丛神经走行。第14页/共61页第十四页，共62页。成像技术(jsh)v冠状位无间隔薄层STIR扫描参数:v TR=5800ms,TE=35ms,TI=150ms,层厚=1.6mm,间隔=0mm,FOV=28cm,矩阵=320 xl92,冠状面扫描定位参考横轴位图像,使得同层内两侧臂丛神经对称显示,扫描基线与臂丛神经走行方向平行。v臂丛神经内富含胶原成分,臂丛神经在出椎间孔后与中轴成角约在55度左右，扫描时需考虑魔角效应,因此(ync)扫描

11、层面方向应在0-55度之间。v*参阅复旦大学附属华山医院赵秋枫博士的臂从神经病变的MR诊断及应用第15页/共61页第十五页，共62页。成像技术(jsh) 重T2T2加权脂肪抑制技术对节后神经的形态走行可以清晰显示，但是节前神经根的显示受脑脊液流动伪影而显示较差，神经组织(zzh)(zzh)外的背景信号被抑制，空间分辨率低，因此对臂丛神经病变的诊断仍需参考其他序列进行病变的定位。第16页/共61页第十六页，共62页。成像技术(jsh)3D-CISS脊髓造影(三维稳态构成干扰序列脊髓造影)是一种基于稳态自由进动序列，也利用重T2加权的效果获得高质量的脊髓腔影像,但该序列中采用流动补偿技术(jsh)

12、，减少了流动伪影导致的信号丢失,能清晰地显示脊髓腔，鞘膜囊缘,神经根及神经根鞘。3D-CISS序列中脑脊液呈明显高信号,与椎管内神经前后根间形成良好对比,且成像速度快。第17页/共61页第十七页，共62页。熊茵等使用SiemensVision 1.5T超导型MR扫描仪, 采用(ciyng)3D-CISS序列作脊髓水成像。技术参数如下: TR为12.25ms,TE为5.9ms, 翻转角为70, 矩阵192512, 视野( FOV) 为20cm, 三维采集的原始图像进行曲面重建。*熊茵等 实用放射学杂志 3D-CISS序列在MR脊髓成像术中的应用价值成像技术(jsh)第18页/共61页第十八页，共

13、62页。成像技术(jsh)3D-CISS3D-CISS冠状面扫描, ,可清晰显示(xinsh)(xinsh)椎管内臂丛神经前后根, ,神经根与邻近脑脊液间对比清晰, ,并可椎间孔处背根神经节结构。第19页/共61页第十九页，共62页。成像技术(jsh)3D-CISS3D-CISS冠状面扫描, ,清晰显示椎管内臂丛神经节前神经与邻近脑脊液间对比(dub)(dub)清晰, ,呈纤维的纤维样结构。第20页/共61页第二十页，共62页。成像技术(jsh)3D-CISS图像在臂丛神经节前损伤，脊髓损伤，脊髓扭曲变形,椎间盘突出膨出显示脱出的髓核与神经根鞘或残留蛛网膜下腔的关系。3D-CISS图像脑脊液呈

14、高信号,图像对比度优良。使得MR脊髓成像产生了“椎管造影”效应。该序列补充了常规MR椎管内节前神经根显示的不足(bz),并且减少了对MR脊髓增强检查的需要,此法可替代X线脊髓造影术和CT脊髓造影。缺点：对患者要求高，容易产生运动伪影。第21页/共61页第二十一页，共62页。SPACE 序列本质上是一种3D TSE技术，首先在西门子系统上实现,呈有魔方技术的称号。SPACE 序列在回聚脉冲中使用了可变的翻转角，使回波链长度轻松达到数百，极大地提高了采集效率，成功解决(jiju)了TSE序列作3D成像耗时太长、射频能量吸收率(SAR)过高等难题。SPACE 序列高效的采集模式，FOV可达到 448

15、448，体素为111mm，真正实现了大范围、高分辨率的3D容积成像。成像技术(jsh)第22页/共61页第二十二页，共62页。SPACESPACE技术优点3D SPACE3D SPACE序列(xli)(xli)采用可变翻转角，克服了T2T2衰减效应，避免长回波链带来的模糊效应，明显提高了对比度；3D SPACE3D SPACE序列(xli)(xli)采用可变翻转角，SARSAR值显著降低，SPACESPACE的回波链长度明显增加，减少了采集时间。3D SPACE3D SPACE序列(xli)(xli)回波间隔很短，也减少了采集时间。3D SPACE3D SPACE序列(xli)(xli)提供各

16、向同性分辨率，不仅减轻了部分容积效应，还能进行多方位重建。 成像技术(jsh)第23页/共61页第二十三页，共62页。SPACE 序列(xli)不足： 流动缓慢的静脉血管、淋巴结在图像上均表现为高信号影，易与臂丛节后神经重叠，严重影响神经的观察。成像技术(jsh)第24页/共61页第二十四页，共62页。消除静脉血管、淋巴结等干扰信号，对于清晰显示神经结构病变有重要意义(yy)，特别是颈部臂丛神经周围存在丰富的血管机淋巴结等结构。因此徐正道、许桂晓等学者在臂丛及腰丛神经研究中，通过肘静脉注射造影剂，通过微小血管、淋巴结吸收一定量的对比剂，而神经本身吸收对比剂较少，信号降低程度有限，提高图像的对比

17、信噪比。成像技术(jsh)第25页/共61页第二十五页，共62页。徐正道等臂丛3D STIR SPACE 冠状面平扫： ，回波间隔=3.96 ms，并行(bngxng)采集加速因子=3，相位编码方向为头脚方向，扫描层数为88层，扫描范围从椎体后缘至椎体前方，包括左右两侧臂丛走行全程及肩关节，扫描时间为min 41s*。*中华放射学杂志2014年5月第48卷第5期 单方向背景抑制 扩散加权成像与三维短时反转恢复快速自旋回波成像增强扫描显示臂丛神经的对比研究成像技术(jsh)第26页/共61页第二十六页，共62页。3D-STIR SPACE 平扫，臂丛周围存在(cnzi)血管及淋巴结背景信号干扰。

18、 3D-STIR SPACE 增强，臂丛周围血管及淋巴结背景信号干扰基本消失。成像技术(jsh)第27页/共61页第二十七页，共62页。v正常臂丛神经 SPACE序列平扫图像，静脉血管及淋巴结均高信号。vVR成像，清晰显示臂丛神经干，股，束；vCPR 可观察(gunch)臂丛节后神经某一支的全程。成像技术(jsh)第28页/共61页第二十八页，共62页。许桂晓等腰丛 3D SPACE STIR序列采用冠状位扫描成像技术：应用脊柱线圈配合体部线圈行腰骶部检查，扫描范围从L1上缘至盆腔下缘。技术参数为： FOV=360 mm，TR=3800 ms，TE=242 ms，TI=160 ms，矩阵=32

19、0320，层厚=1.1cm。矢状位上定位，范围从椎体前缘至椎体后缘略靠后*。 *中华临床医师杂志(zzh) 2013年月第卷第期 增强3D SPACE STIR序列在显示腰骶神经根中的应用价值.成像技术(jsh)第29页/共61页第二十九页，共62页。平扫3D SPACE,周围组织存在小血管及淋巴结背景信号干扰增强(zngqing)3D SPACE,清晰显示腰骶神经丛的结构，走行。成像技术(jsh)第30页/共61页第三十页，共62页。3D-STIR SPACE 序列增强扫描原始图像上臂丛节后神经表现为点状或短线状高信号影，周围组织呈较低信号，两者对比度好，能分辨臂丛节后神经根、干、股、束等细

20、微结构。VR 图像具有很强的立体感，显示臂丛节后神经更为直观，能更好地显示这些细微结构。CPR 可观察臂丛节后神经某一支(y zh)的全程。成像技术(jsh)第31页/共61页第三十一页，共62页。DWIBS DWIBS 序列 MRN MRN 的原理：周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)束中神经细胞膜和髓鞘沿着神经轴突的长轴分布并包绕轴突，水分子的扩散运动明显受到抑制，故神经束由于扩散受限呈高信号，周围背景组织的扩散梯度作用下信号降低。成像技术(jsh)第32页/共61页第三十二页，共62页。DWIBS DWIBS 序列 MRN MRN 的优点：此序列是在STIR-EP

21、ISTIR-EPI技术基础上增加DWIDWI，对脂肪组织及肌肉组织(j ru z zh)(j ru z zh)信号的抑制更加彻底。DWIBS DWIBS 序列 MRN MRN 的缺点：图像信噪比低，对磁场均匀性及线圈稳定性的要求高臂丛神经根纤细纤维束难以清楚显示，臂丛节后神经受颈肩部磁敏感伪影的影响较明显，容易导致图像扭曲变形。成像技术(jsh)第33页/共61页第三十三页，共62页。成像技术(jsh)DWIBSDWIBS横轴面扫描参数：使用2D2D回波平面成像序列，TR=18000msTR=18000ms，TE=90msTE=90ms；使用STIRSTIR序列抑脂，TI= 180msTI=

22、180ms，激励次数=18=18，FOV= 330FOV= 330400mm400mm，矩阵=132=132160160，层厚=2.5mm=2.5mm，层距=0mm=0mm，并行采集加速因子=2=2，相位编码方向为前后方向，扫描范围从C2C2椎体上缘至T2T2椎体下缘，包括两侧腋窝，施加单一方向扩散梯度，梯度方向为相位编码方向，=800s/mm2=800s/mm2。 扫描时间为6min18s.6min18s.* *中华放射学杂志20142014年5 5月第4848卷第5 5期 单方向背景抑制 扩散加权成像与三维短时反转(fn zhun)(fn zhun)恢复快速自旋回波成像增强扫描显示臂丛神经

23、的对比研究第34页/共61页第三十四页，共62页。DWIBS MIP图像，能显示节后神经及臂丛锁骨上、 锁骨下部分，但分辨率较低， 同时背景存在淋巴结及骨髓高信号(xnho)干扰。成像技术(jsh)第35页/共61页第三十五页，共62页。右侧臂丛神经中干节前神经根断裂并创伤性脊膜囊肿形成(xngchng)DWIBS显示脊髓移位及黑线征象成像技术(jsh)第36页/共61页第三十六页，共62页。左手(zushu)痛，T2WI STIR及DW示左侧臂丛神经C6节后神经增粗，信号增高。成像技术(jsh)第37页/共61页第三十七页，共62页。DWI图像中臂丛神经显示为高信号(xnho)影像,神经节呈

24、明显高信号(xnho), 对臂丛神经干的显示清晰。另外DWI序列采用STIR技术, 可获得均匀且完全的脂肪和背景信号(xnho)的抑制效果, 病灶仍较高。DWI技术对磁共振场强要求及线圈具有较高的要求，且病人由于疼痛配合欠佳而导致运动伪影较多，导致臂丛神经锁骨下只有约50%病人可以显示。成像技术(jsh)第38页/共61页第三十八页，共62页。成像技术(jsh)临床上显示臂丛神经的MR成像方法较多，但缺乏定量(dngling)指标，难以显示神经的细微结构。DTI的出现为外周神经病变细微结构的显示及定量(dngling)分析提供了新的方法。第39页/共61页第三十九页，共62页。弥散张量成像(D

25、TI)是在DWI基础上发展起来的一种新型MRI技术，DTI是利用水分子扩散运动的各向异性，以扩散最大的方向代表神经纤维束的方向进行 MR成像，提供神经损伤导致的局部肿胀或水份丢失(dis)的信息。扩散张量纤维束示踪成像技术(DTT)是在DTI基础上发展而来的更是可以无创、三维立体地显示神经纤维结构位置和走行等特点。它是目前唯一可以直观显示白质纤维束走行方向的成像技术，因而在临床研究中体现出极大的应用价值。成像技术(jsh)第40页/共61页第四十页，共62页。成像技术(jsh)DTT与常规MR解剖图像融合(rngh)，勾画出臂丛神经纤维束的走行，与解剖图有较好的一致性。第41页/共61页第四十

26、一页，共62页。成像技术(jsh)DTIDTI、DTTDTT成像的不足弥散梯度引起(ynq)(ynq)的涡流使纤维束方向确定不可靠，受水肿等因素影响与破坏判断不确切。臂丛神经DTIDTI对磁场强度、线圈、脉冲参数要求较高，因而运动伪影、磁敏感伪影等因素都可致图像变形、扭曲，严重影响图像质量。第42页/共61页第四十二页，共62页。锰离子探针: :选择性地聚集在正处于WallerianWallerian变性的神经纤维内, ,观察受损神经受损及神经修复，由于细胞毒性作用，仅限动物。 超顺磁性氧化铁颗粒探针，活体示踪标示巨噬细胞用于周围(zhuwi)(zhuwi)神经系统损伤及自身免疫因素导致的周围

27、(zhuwi)(zhuwi)神经系统损伤。处于起步阶段。成像技术(jsh)第43页/共61页第四十三页，共62页。影像(yn xin)诊断臂丛神经病变常见病因: 外伤所致的神经直接损伤(snshng)或间接压迫损伤(snshng) 肿瘤所致的直接侵犯或间接压迫伤 炎性病变 胸廓出口综合症第44页/共61页第四十四页，共62页。臂丛神经(shnjng)损伤臂丛神经节前损伤的直接征象: :完全性节前损伤： 臂丛神经前后根消失或连续性中断, ,前后根增粗、迂曲部分性节前损伤： 神经根根丝数目明显少于对侧 椎管内只显示(xinsh)(xinsh)只有前根或只有后根消失、断裂第45页/共61页第四十五页

28、，共62页。臂丛神经节前损伤的间接征象: :创伤性脊膜囊肿：是最常见的间接征象之一。神经根袖形态(xngti)(xngti)异常: : 外伤后硬膜囊的撕裂及纤维疤痕牵拉形成黑线征：局部增厚的硬脊膜臂丛神经(shnjng)损伤第46页/共61页第四十六页，共62页。臂丛神经节前损伤的间接征象: :脊髓移位及变形：纤维疤痕、囊状聚集的脑脊液对相应节段脊髓的牵拉、压迫造成的改变。椎间孔区纤维瘫痕形成伴随的脊髓损伤：脊髓损伤强烈提示节前神经损伤椎旁肌肉信号异常(ychng)(ychng)：C5-TlC5-Tl的前支即构成臂丛, ,后支分别支配相应的椎旁肌肉, ,因此这些肌肉一旦出现椎旁肌肉信号异常(y

29、chng),(ychng),常提示椎孔内节前损伤。臂丛神经(shnjng)损伤第47页/共61页第四十七页，共62页。臂丛神经节后损伤的征象: :神经对称、形态及信号正常，但临床表现明显，提示神经休克或震荡神经增粗、信号增高：为损伤较早期改变, ,其病理主要是神经干肿胀和水肿, ,神经纤维脱髓鞘和灶性粘液变性神经增粗、结构紊乱、信号轻度(qn(qn d) d)减低呈中等信号，损伤晚期改变，其病理主要是神经外膜增厚、神经变硬及瘫痕化神经连续性中段，断端向两侧回缩，部分可见断端结节状样假性神经瘤臂丛神经(shnjng)损伤第48页/共61页第四十八页，共62页。3D-CISS3D-CISS序列扫描

30、原始图示：椎管内右侧C6-8C6-8神经前后根( (箭头) )末见明显显示, ,对侧神经根连续(linx)(linx)。3D-CISS3D-CISS序列3D3D图示：右侧C6C6一8 8及神经根袖形态异常, ,而对侧正常神经根袖影为尖端向外的小三角形结构; ;左侧C7C7一C8C8节段创伤性脊膜囊肿形成。第49页/共61页第四十九页，共62页。男，19岁，车祸伤，患者左肩部疼痛明显，左上肢前臂及手麻木，无感觉，3D-SPACE序列(xli)示左侧臂丛神经干部较对侧神经增粗，信号增高，周围见软组织信号增高。臂丛神经(shnjng)损伤第50页/共61页第五十页，共62页。冠状面薄层无间隔STIR

31、STIR成像示：右侧全臂丛神经撕脱至斜角(xi jio)(xi jio)肌外缘及椎旁，局部创伤性神经瘤形成，伴锁骨后及锁骨下神经迂曲增粗。臂丛神经(shnjng)损伤第51页/共61页第五十一页，共62页。冠状面薄层无间隔STIRSTIR成像示：左侧(zu c)(zu c)锁骨上结构紊乱，神经组织显示不清，伴锁骨后及锁骨下段神经增粗迂曲，左侧(zu c)(zu c)局部创伤性脊膜囊肿形成。臂丛神经(shnjng)损伤第52页/共61页第五十二页，共62页。神经(shnjng)鞘瘤v椎管外或跨椎管内外生长。肿块沿臂丛神经生长，呈纺锤形或长圆形，边界清晰，可见(kjin)低信号包膜，可发生囊性变。vMR表现：T1WI呈等信号，T2WI及STIR呈不均匀高信号，内见低信号区；囊变区，T1WI呈不均匀稍高信号，T2WI及STIR呈不均匀高信号，内可见(kjin)条状分隔；病灶增强后中等程度强化至明显强化，囊变区无强化，邻近神经受压推移改变。椎间孔扩大。第53页/共61页第五十三页，共62页。男，45岁，患者专科(zhun k)检查发现左颈下部有深压痛，按压时伴有左肩及左上肢放射性麻痛感。SPACE 序