PCI术后肺栓塞的诊断与处理实用教案

1、PCI术后肺栓塞的诊断术后肺栓塞的诊断(zhndun)与处理与处理第1页/共27页第一页，共28页。PCI术后肺栓塞现状(xinzhung) 介入治疗-挽救了众多患者(hunzh)生命；但却带来一些致命并发症-如：肺栓塞。 经皮冠状动脉介入后发生肺栓塞近来得到了广大介入医生的重视第2页/共27页第二页，共28页。 肺栓塞的流行病学(li xn bn xu) 肺栓塞的特点(tdin)： 发病率高 误诊率高 病死率高第3页/共27页第三页，共28页。北京安贞医院肺栓塞住院(zh yun)人数 （1984-至今(zhjn)）第4页/共27页第四页，共28页。PEPE危险危险(wixin)(wixin

2、)因素因素 原发性危险因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白原发性危险因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白C C、蛋白、蛋白S S缺乏、凝血因子缺乏、凝血因子V LeidenV Leiden变异变异 常见的继发性因素有下肢静脉病、慢性心肺疾病、外科手术后、创伤、骨折、常见的继发性因素有下肢静脉病、慢性心肺疾病、外科手术后、创伤、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、肥胖恶性肿瘤、长期卧床、肥胖(fipng)(fipng)、血液病、妊娠及口服避孕药等。、血液病、妊娠及口服避孕药等。第5页/共27页第五页，共28页。制制 动动 大量的研究表明，外科手术、大量的研究表明，外科手术、

3、DVTDVT、PEPE之间的确存在一定之间的确存在一定(ydng)(ydng)的的因果关系，即使采用肝素或低分子肝素预防，骨科或腹部大手术后仍因果关系，即使采用肝素或低分子肝素预防，骨科或腹部大手术后仍有相当数量的病人发生有相当数量的病人发生DVTDVT及及PEPE，这些病人的共同点在于术后制动时，这些病人的共同点在于术后制动时间较长间较长 近来也有报道，短期制动也易于引起近来也有报道，短期制动也易于引起DVTDVT及及PEPE，如，如DVTDVT在冠脉搭桥术后在冠脉搭桥术后发生率为发生率为3%-9%3%-9%第6页/共27页第六页，共28页。 近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平近年来，随

4、着肺栓塞的诊断意识和诊断水平的提高，在鉴别诊断中注意考虑了肺栓塞这的提高，在鉴别诊断中注意考虑了肺栓塞这一并非罕见的疾病一并非罕见的疾病 介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，肺栓塞的报道有所增加，术前和术中肺栓塞的报道有所增加，术前和术中DVTDVT的的预防预防(yfng)(yfng)工作也得到了更多的重视工作也得到了更多的重视 介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一第7页/共27页第七页，共28页。介入介入(jir)(jir)手术引起肺栓塞

5、少见？手术引起肺栓塞少见？ 以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管操以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管操作、不同介入方法有关作、不同介入方法有关 介入手术后病人制动时间长介入手术后病人制动时间长 介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少数介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少数个案报道个案报道 阜外医院曾报道两例患者冠状动脉阜外医院曾报道两例患者冠状动脉(gunzhung-(gunzhung-dngmi)dngmi)造影后变换体位突发肺栓塞造影后变换体位突发肺栓塞第8页/共27页第八页，共28页。 安贞医院介入与肺栓塞发生安贞医院介入与肺栓塞发生(fshng)(fshng)情

6、况情况 组别 肺栓塞例数 未发生肺栓塞例数 合计 冠脉造影 （股动脉） 7 3162 3169 PTCA+stent （股动脉） 1 631 632 射频消融术 0 167 167 合计 8 3960 3968 介入(jir)手术后肺栓塞发生率0.2% 经桡动脉介入(jir)治疗统计千例，肺栓塞发生率为：0%第9页/共27页第九页，共28页。介入围手术期肺栓塞病理(bngl)生理 对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后 止止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段时间血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段时间内血流中断。内血流中断。 术后卧床，机体制动，导致术后

7、卧床，机体制动，导致(dozh)(dozh)深静脉血深静脉血栓事件发生；栓事件发生； 术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静脉术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静脉血栓集中回流血栓集中回流 急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端有急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端有关。关。第10页/共27页第十页，共28页。 国内外统计表明PCI术后并发肺栓塞： 股动脉桡动脉 卧床时间延长(ynchng)是主要原因 第11页/共27页第十一页，共28页。 介入后发生(fshng)肺栓塞特点 起病急（发生PE多为术后24h离床后） 病情(bngqng)重 （急性血流动力学改变） 易忽视 （对PE认识不够）

8、 危及生命（急性肺栓塞院内死亡率近30%） Kasper S,Geibel A,et Strategies and determinants of outcomes in acute major pulmonary embolism:Result of a multicenter Am Coll Cardiol,1997,30:11:65-1171第12页/共27页第十二页，共28页。栓塞(shuns)部位第13页/共27页第十三页，共28页。 阻塞(zs)程度对肺循环血流动力学的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞4

9、0-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重(ynzhng)肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死第14页/共27页第十四页，共28页。 PCI术后肺栓塞的识别(shbi)第15页/共27页第十五页，共28页。识别(shbi)肺栓塞高危人群病史急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者 长期卧床或需要制动人群 下肢静脉曲张患者40岁以上、肥胖或有血脂异常(ychng)患者 恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者 遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢 缺陷或促凝活性增强第16页/共27页第十六

10、页，共28页。晕厥胸骨左缘第2肋间收缩期杂音第17页/共27页第十七页，共28页。围手术(shush)期筛查 D-二聚体 重要判断指标 血气(xuq)分析 超声心动 心电图 -简单易行，特异性低 第18页/共27页第十八页，共28页。D-DIMER SCHEMA FOR DIAGNOSIS OF PE HIGHLY SENSITIVE D-DIMER TESTNEGATIVEPOSITIVECLINICAL SUSPICIONPURSUE FURTHERWORK UPLOWHIGHFOLLOWVQ SCAN INDETERMINANT OR LESSORCTA NEGATIVEORULTRAS

11、OUND NEGATIVE ON SERIAL EXAMFOLLOW第19页/共27页第十九页，共28页。超声心动(xn dn)检查第20页/共27页第二十页，共28页。心 电 图 心电图最常见的改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。 比较典型(dinxng)的改变是SQT型，即导联S波变深（1.5 mm），导联出现深的Q波和T波倒置；V1-4T波倒置，出现类似“冠状T”改变。 不典型(dinxng)的改变如SavL1.5mm,胸导过渡区由V3V5，更不典型(dinxng)的改变有V1或V3R-5RS波顿挫等。第21页/共27页第二十一页，共28页。第22页/共27页第二十二页，共28页。

12、PCI术后肺栓塞的预防(yfng) 识别高危患者 减少(jinsho)卧床制动时间桡动脉途径、血管缝合器使用 对遗传性易栓症患者（介入是高危因素）术前、术中和术后按不同剂量的低分子量肝素皮下注射预防 长期卧床患者口服华法林可有效预防无症状DVT，监测国际标准化比值第23页/共27页第二十三页，共28页。术后发生(fshng)肺栓塞的治疗对策 溶栓治疗: 续贯抗凝治疗、抗栓治疗 介入治疗：急性大面积PE；血流动力学不稳定；禁忌溶栓者。在预防仍不能防范而发生急性重危 肺栓塞时，介入治疗是可选择(xunz)的有效治疗方法之一。第24页/共27页第二十四页，共28页。导管内溶栓导丝引导下导管血栓捣碎(do su)(do su)术局部机械消散术：Amplatz Amplatz Thrombectomy Device(ATD)Thrombectomy Device(ATD)球囊血管成型术第25页/共27页第二十五页，共28页。第26页/共27页第二十六页，共28页。感谢您的观看(gunkn)！第27页/共27页第二十七页，共28页。NoImage内容(nirng)总结PCI术后肺栓塞的诊断与处理。经皮