土城镇卫生院基本公共卫生服务项目工作服务流程

1、、基本公共卫生服务项目工作服务流程1、居民健康档案流程2、居民健康档案管理流程图居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护填写个人基 本信息表服务记录表填与档案封 面填写健康体检表核查归档保存4发放健康档案信息卡（医疗保健卡）核查填写内容的必要时更新个完整性、准确性人基本信息孕产妇老年人6儿童询问病情，并 填写接诊记录电子健 康档案 数据库（档案 袋）点管 理 人 群复 诊 或 随 访一般人群 就诊者重性精神 疾病患者慢性病患 亠 者填写 相关 重点 人群 管理 记录 表传染传染病患病报者卡流程填写转、 会诊记录 表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。

2、 入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。（二）健康教育服务流程（三）预防接种服务流程（四）06岁儿童健康管理服务流程（五）孕产妇健康管理服务流程孕12周前*孕1620周孕2124周孕2836周孕3740周询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做产前筛 查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕 r*妇相关筛查知情选 *择者出发现异常的孕妇正常产后产妇出院后 7 天内产后 42天孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第 访服务记录1次产前随孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担 产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗卫生机构明确诊断、落实 治疗2周

3、内随访转诊结果产妇观察询问体检新生儿 观察 询问 体检询问 观察 身体检查 妇科检查 其他检查一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔 疮、会阴或腹部伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧 不佳、产后抑郁等心理问题 妊娠合并症未恢复者发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红 臀、生理性黄疸、有喂养问题和 脐部问题者其他异常：听力、视力筛查有问题等恢复正常者产褥期保健指导和相关问题的处理 填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗卫生机构新生儿保健指导和相关问题处理落实进一步检查和治疗健康指导填写产后健康检查记录表并结案发现异常者产后康复欠佳转至分娩医院或上级医疗保健机构合并症症状仍明显者产后抑

4、郁等心理问题（六）老年人健康管理服务流程预约：辖区内5岁及以上 常住居民1进行体格检查询问慢性疾病常见症状健康状态自评生活自理能力评估测量身高、体重、血压 等口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2辅助检能测血常 片规、尿常规、空腹血糖 心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状 况吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食所患疾病治疗情况目前用药情况据评估结 进行分类处1、咼血压患者筛查流程图既往确诊高血丿 或糖尿病等疾病纳入相应疾管理病存在危险因尋_>无异常发现进行有针对性 健康教育， 期复查1告知健康体检 结果2. 进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预预防意外伤害3. 告知下次健康

5、管理服务时间2、咼血压患者随访流程图评估上次随访到此次随 访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各 项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等评估患者服药情况（八）糖尿病患者健康管理服务流程血压控制满意即收缩压<140mmfig舒张压<90mmH£无药物不良反 _ 应、无新发并发症或原有并 发症无加重按期随访根据 评估 结果 进行 分类 干预初次出现血压控制不满意即收缩压Al40mm和g （或）舒张压A90mmH下同或有-药物不良反应连续2次随访血压控制不满丿意连续2次随访药物不良反应 没有改善有新的并发症出现或

6、原有并发症加重调整药物，2周时4 随访告诉所有接受随访 的高血压患者 .出现哪些异常时 应立即就诊进行针对性生活 方式指导每年应进行次较 全面健康检查建议转诊， 2周内主动 随访转诊情辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危 急情况：血糖 >16.7mmol/L或血糖 <3.9mmol/L收缩压A 180mmHg和/或舒张压a 110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存

7、的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重， 计算BMI,检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况根据 评估 结果 进行 分类 干预血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并按期随发症或原有并发症无加访重。初次出现血糖控制不满调整药意（空腹血糖物，2A 7.0mmol/L，下同)周内随或有药物不良反应访连续两次随访血糖控建议转制不满意诊，2连续两次随访药物不周内主良反应没有改善动随访有新的并发症出现或转诊情原有并发症加重况（九）重性精神疾病患者管理服务流程检查有无危 重情况发生稳 定危险性0级且无 其他异常继续现治疗方案

8、3个月时随访检查患者的 精神症状阳性症状 阴性症状 自知力检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况相关实验室 检查基本稳定指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相 应健康档 案危险性35级或精神病症状明显对症治疗、自知力缺乏、有急性药物不良建议转诊反应或严重躯体疾病2周内随访如有危险体征，须立即转诊2周内随访转诊情况。不稳定（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务流程1、老年人中医药健康管理服务流程2、036月儿童中医药健康管理服务流程国家基本公共卫生服务免费项目公示实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均 等化的重要内

9、容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分，国家基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责 组织实施，并承担基本公共卫生服务任务。 现将国家基本公共卫生服 务项目及相关免费服务内容公示如下：一、建立居民健康档案以辖区内06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神 疾病患者等人群为重点，遵循自愿与引导相结合的原则为辖区内常住 居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民， 免费建立统一规范居 民健康档案，并实行信息化管理。首次建立个人档案的居民可以免费测量身高、体重、血压、腰围及臀围进行心肺等体格检查。二、健康教育为辖区居民提供免费健康教育宣传咨询服务，发放健康教育宣传 资料，每

10、月出版健康教育宣传板报，每月定期举办健康知识讲座、不 定期开展公众健康咨询与义诊活动。 宣传普及中国公民健康素养一 基本知识与技能（试行），开展公民健康素养促进行动；开展合 理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、 限酒、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育； 开展高血 压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋 病、流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育；开展食品安全、 职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等 公共卫生问题健康教育；开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾 减灾、家庭急救等健康教育。三、预防接种为辖区内所有居

11、住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预 防接种卡等儿童预防接种档案。免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰 质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫 苗等国家免疫规划疫苗。免疫接种程序表年龄疫苗出生2讣时内一月龄二月龄三月龄四月龄五月龄六月 龄八月龄九月龄1岁1.5-2岁3歩4岁12岁乙型肝炎疫m*卡介苗*骨翻灰质炎糖丸*百白破疫苗*屁羊流脑疫苗*麻疹疫苗*乙脑疫苗*白破二联疫 苗*四、06岁儿童健康管理免费为辖区内居住的06岁儿童建立06岁儿童保健手册并提供如下服务，新生儿访视至少 2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年及第3年至少2次旳/年龄服务项目出咙員内2伏龄6月 龄8

12、月 龄12月18月 龄24月龄竹月 龄托月 龄3岁建佥儿董保僮手册*常规体检*AA*生长发育评牯*心理行为发育评怙*血常規检测*视力筛查*听力筛查*健康指导新生儿护理垢导*母乳喂养指导*预防接种描导*辅食忝加*合理膳食*预防佝偻病*A预防意外伤害*口腔保僮.预防齬齿*常见疾病预防指导AA*A*A*洼：常规体检项目：测量体溫、体重、身长、五官心肺、头围、胸Bk前囱、皮下脂肪五、孕产妇健康管理免费为辖区内居住的孕产妇建立建立孕产妇保健手册 并提供 如下服务。对辖区内孕妇提供5次产前检查，并开展至少5次孕期营 养、心理等健康指导；对产妇进行2次产后访视，了解产后情况并对产后常见问题进行访视指导服务项

13、目 孕周产健、册 孕妇教建一般 体格 检查前科查 产妇楼期健导常血規尿常 規血型 测定肝功能能乙型 肝炎 检查血糖阴道 分泌毒清试 梅血学脸HIV 抗体 检测B 超心屯 图胎心监测SS#1620 周*孕 2124周*孕 2536 周*孕374Q 周*責*产盾3? 夭*产后42天六、老年人健康管理每年为辖区内 65 岁及以上常住居民提供 1 次免费健康管理服务 ， 包括生活方式和健康状况评估、 体格检查（体温、 脉搏、呼吸、血压、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 ）、空腹 /随机血糖检测和疾病预防、自我保健及伤

14、害预防自救等健康指导。七、慢性非传染性疾病健康管理（高血压、 2 型糖尿病） 每年对管理的慢性病的人群进行一次免费健康管理服务， 包括生 活方式和健康状况评估、 体格检查（体温、 脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 ）、空腹 /随机血 糖检测，经济条件许可时可进行心电图、尿常规等检查。对 35 岁以 上人群实行门诊首诊测血压。 对高血压、 糖尿病等慢性病高危人群和 确诊高血压和糖尿病患者进行用药、饮食运动、心理健康指导，登记 管理的慢性病人每 3 个月至少提供一次面对面随访。八、重性精神疾病

15、患者管理 对辖区内确诊的重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指 导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和健康指导。 每年 对管理的重性精神疾病患者在自愿或家属配合下进行一次免费健康 管理服务， 包括生活方式和健康状况评估、体格检查（体温、脉搏、 呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测 判断。）、空腹 /随机血糖检测，经济条件许可时可进行心电图、尿常 规等检查。九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理 在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，协助开展传染病疫 情和突发公共卫生事件风险排查、 收集和提供风险

16、信息， 参与风险评估和应急预案制（修）订。及时发现、登记传染病和突发公共卫生事件协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找， 对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学 调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关 信息。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污 水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠 等工作。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工 作，并提供指导。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知 识技能和法律法规的宣传教

17、育。协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服 务以及非住院病人的治疗管理工作。十、卫生监督协管及时发现和报告食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康 造成危害或可能造成危害的线索和事件，并协助卫生监督机构调查。在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服 务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑 职业病患者向职业病诊断机构报告。协助卫生监督机构对农村集中式供水进行巡查，协助开展饮用水 水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单 位从业人员开展业务培训。协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐 患及时报告；指导学

18、校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。 定期对辖区内非法行医开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督 机构报告。居民健康档案管理制度1. 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建 立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相 关医疗卫生服务信息及时汇总、 更新至健康档案； 县疾控中心负责健 康档案建立技术指导，县卫生药监局负责健康档案的监督与管理。2. 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则， 在使用过程 中要注意保护服务对象的个人隐私， 建立电子健康档案的医疗卫生单 位，要注意保护信息系统的数据安全。3. 乡镇卫

19、生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种 信息采集方式建立居民健康档案， 及时更新健康档案信息。 已建立电 子健康档案的医疗卫生单位应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。4、统一为居民健康档案进行编码，采用 17 位编码制，以国家统 一的行政区划编码为基础，以村 （居 ）委会为单位，编制居民健康档案 唯一编码。5、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应 齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单 和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。6、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、 防晒、防高温、防火、防潮、

20、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康 档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完 整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。7、积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相 关信息纳入健康档案管理。 健康体检表的中医体质辨识内容由基层医 疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。8、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程 中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。 电子健康档案信息系统应 与新农合、 城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接， 逐步实现各医 疗卫生机构间数据互联互通， 实现居民跨机构、 跨地域就医行为的信 息共享。健康教育工作制度1

21、. 乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室应配备专 （兼）职人员开展健康教育工作， 每年接受健康教育专业知识和技能 培训不少于 8 学时。树立全员提供健康教育服务的观念， 将健康教育 与日常提供的医疗卫生服务结合起来。2. 具备开展健康教育的场地、 设施、设备，并保证设施设备完好， 正常使用。3. 加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖 区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。4. 制定健康教育工作计划，保证其可操作性和可实施性。定期召 开例会，开展健康教育和健康促进工作。5. 定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方 式。健康教育内容要通俗易懂，并确保

22、其科学性、时效性。6. 开通健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。7. 针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民 最关心的健康问题。8. 发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。9. 定期开展居民健康素养知识知晓率调查，年度至少开展两次， 根据调查情况有针对性地开展健康教育。10. 有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音 资料等文件，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。11. 运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运 动锻炼等方面， 对城乡居民开展养生保健等中医健康教育， 在健康教 育音像资料宣传栏以及讲座、 咨询活动等方面，

23、 应有一定比例的中医 药内容。预防接种工作制度1. 接种单位必须是县级卫生行政部门指定的预防接种单位， 并具 备疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制 度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。2. 承担预防接种的人员应当具备医学相关知识， 并经过县级卫生 行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。3. 基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道） 、村（居） 委会等多种渠道，利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查 等方式， 向预防接种服务对象或监护人传播相关信息， 主动做好辖区 内服务对象的发现和管理。4. 根据预防接种需要，合理安排接种门诊开放

24、频率、开放时间和 预约服务的时间，提供便利的接种服务。5. 应按照疫苗流通和预防接种管理条例 、预防接种工作规 范、全国疑似预防接种异常反应监测方案 等相关规定做好预防接 种服务工作。6. 接种单位应将接种信息及时录入计划免疫管理系统。06岁儿童健康管理工作制度1. 开展儿童健康管理的妇幼保健机构、 乡镇卫生院和社区卫生服 务中心应当具备所需的基本设备和条件。2. 设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以 及生命监测等工作 。从事儿童健康管理工作的人员应取得相应的执业 资格，并接受过儿童保健专业技术培训， 按照国家儿童保健有关规范 的要求进行儿童健康管理。3. 掌握辖区内 0-6

25、 岁儿童基本情况和健康状况，实行定期健康体 检，并对体检结果进行综合评价。4. 按照国家基本公共服务规范（ 2011 年版）要求提供 0-6 岁儿童保健，按照要求开展体格检查，进行生长发育监测 ,开展心理 行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健 康指导；在 6-8 、18、30 月龄时别开展一次血常规检测，对发现有 轻度贫血儿童的家长进行健康指导。5. 做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病 预防等工作。6. 对不同月龄和年龄的儿童进行智力、视力测查，听力筛查和口 腔检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。7. 在儿童定期健康体检中发现的体弱

26、儿，按照管理常规进行登记 和管理。8. 掌握辖区内幼儿园的基本情况，定期深入幼儿园进行计划免疫 接种、传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。9. 负责辖区内 5 岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出生活产 数、 5 岁以下儿童死亡数及死亡原因。10. 及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。11. 妇幼保健机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区 适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康 管理。12. 加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长 自愿接受服务，并在单位显著位置告知免

27、费服务内容。13. 儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励 在儿童每次接受免疫预防接种时，进行体重、身长（高）测量及化验 等检查工作，并提供健康指导服务。14. 每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案，录入电 子档案。15. 积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健 康指导。孕产妇健康管理工作制度1. 开展孕产妇健康管理的妇幼保健机构、 乡镇卫生院和社区卫生 服务中心应当具备服务所需的人员、基本设备和条件。2. 从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训3. 加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握 辖区内孕

28、产妇人口信息。4. 为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立孕产妇保健手 册，并进行早孕检查与指导，对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的 高危孕妇按要求进行登记、追访与管理。5. 按照国家基本公共服务规范（ 2011 年版）中孕产妇健康 管理服务规范对孕产妇进行全程追踪与健康管理， 及时统计上报相关 信息。6. 将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕 产妇保健手册和随访记录上，并纳入健康档案管理。7. 做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。8. 入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡（含外地户口 及外区户口）情况，填写死亡报告卡，及时上报。9. 加强宣传，公示免费服务内容和服务流

29、程，使更多的育龄妇女 自愿接受服务，提高系统管理率。10、积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、 产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。老年人健康管理工作制度1. 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心 （站）和村卫生室应当具备服务内容所需的基本设备和条件。2. 设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计 划。3. 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区 内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿 意接受服务。4. 对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案5. 通过各种方式，按照国家基本公

30、共服务规范（ 2011 年版） 中老年人健康管理服务规范要求， 每年组织辖区老年人免费进行一次 包括血尿常规、血脂、肝肾功能、心电图等的检查。6对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医 疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。7. 对患有慢性病的老人进行管理 , 进行饮食、运动、合理用药、合 理就医指导。8. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。9. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保 健、常见伤害预防、自救和他救等指导。10. 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详 见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应 慢病

31、健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。11. 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健 康指导高血压患者健康管理工作制度1、高血压患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相结 合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、 电话预约和家庭访视等方式。3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）建立首诊 患者测血压制度， 通过门诊服务、 健康体检等途径筛查和发现高血压 患者。并根据中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4、发挥中医药在改善临床

32、症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服 务。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并录入 电子档案。2 型糖尿病患者健康管理工作制度1.2 型糖尿病患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续 性。2. 随访包括预约患者到门诊就诊、电话预约和家庭访视等方式。3. 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地 区门诊服务、健康体检等途径筛查和发

33、现 2型糖尿病患者， 掌握辖区 内居民2型糖尿病的患病情况，并根据中国糖尿病防治指南对患 者进行管理。4. 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5. 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并及时 录入电子档案。重性精神疾病管理工作制度1. 成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络 （乡镇、村、监护人），制定工作计划，定期召开例会。2. 开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实 行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。3.

34、 开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防 等服务，早期发现精神疾患病人。4. 开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或 疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5. 建立随访制度。按照国家基本公共服务规范（ 2011 年版） 中重性精神疾病患者健康管理规范要求定期走访 ，按疾病分期随访精 神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行 康复治疗指导。6. 指导监护人督促病人按时服药 .观察可能出现的药物副反应和 精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。7. 病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪 同。8. 做好重点精神病人的管理，防止

35、肇事肇祸事件的发生。9. 对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服 药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理工作制度1. 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照中 华人民共和国传染病防治法 、突发公共卫生事件应急条例 、国家 突发公共卫生事件应急预案 等法律法规要求， 建立健全传染病和突 发公共卫生事件报告管理制度， 开展传染病和突发公共卫生事件的报 告和处置。2. 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心 （站）要配备专（兼） 职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作， 定期对工作人 员进行相关知识和技能的培训

36、。3. 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关 服务记录，传染病报告卡和突发公共卫生事件相关信息报告卡应至少保留 3 年。4. 传染病网络直报人员要保持相当的稳定，不得随意变换，确因 工作原因需要调整的要及时通知市疾病控制中心传防科。卫生监督协管工作制度1. 县卫生监督所建立健全各项协管工作制度和管理规定， 为基层 医疗卫生机构开展卫生监督协管工作创造良好的条件。2. 县卫生监督所要采用多种方式， 加强对基层医疗卫生机构开展 卫生监督协管的指导、培训并参与考核评估。3、各乡镇要建立健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备专 （兼）人员负责卫生监督协管服务工作，明确责任分工。4.

37、要按照国家法律、 法规及有关管理规范的要求提供卫生监督协 管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、 书写规范。基本公共卫生服务项目资金管理制度1. 严格执行财务法律法规和财务会计制度，落实财务人员岗位责 任制度。2. 基本公共卫生服务专项资金的核算与管理统一归口到单位财 务部门，实行专账管理，建立健全财务、会计制度，规范资金管理。3. 基本公共卫生服务专项资金的收入和支出必须严格遵守财务、 会计制度，专项资金的使用率要与项目工作进度相适应。4. 建立健全基本公共卫生服务项目考核评估机制，各单位要将专 项资金的落实、管理、使用情况以及项目实施的绩效作为考核评价的 主要内容，制

38、定具体的绩效考核方案。5. 任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用基本公共卫 生服务项目专项资金；不得将专项资金用于项目规定用途之外的工 作，不得用于基本建设或事业经费等。6. 定期向社会公示基本公共卫生服务资金的使用情况,接受社会居民健康档案管理制度1. 设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和 居民建立健康档案。2. 健康档案要集中档案室保管，按照行政村名和编号顺序存放， 档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序。3. 责任医生要对健康档案进行按照 65岁以老人、 0-6 岁儿童、孕 产妇、慢性病人进行分类专册登记 ，档案盒要有目录和分类信息登记 。4. 资料管理人员及社

39、区责任医师，应及时登记已经获取的各种信 息，并进行分析统计，及时反馈。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应 及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民 因大病转上级医院住院时应随带健康档案 ，出院后继续交由责任医生 保管并及时将本次住院概况记入档案。5. 居民健康档案具有医疗保密性，非基本公共卫生服务资料管理 人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。未经资料管理人员同意， 任何人不得调出、转借各种档案资料。6. 应为辖区内居民建立健康档案，加强老年人、孕产妇、儿童、 高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者及重性精神病患者健康档案 建立工作。7. 对孕产妇、儿童、老年人、患有高血压、糖尿

40、病、重性精神病等病人，应在健康档案袋上用颜色标识区分8. 健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准 确、不得随意涂改。9. 孕产妇、儿童、老年人、高血压、糖尿病病人、重性精神病病 人健康档案按照规范要求进行动态管理。10. 健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。个人 健康档案分散存放的，应在家庭健康档案中标明其存放地。11. 健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标， 逐步纳入计算机系统管理。12. 健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、防鼠咬， 应妥善保存。基本公共卫生服务项目信息报送制度1. 基本公共卫生服务信息报送工作应把握以下原则： 客观准

41、确、 动态及时、专人负责原则。2. 基本公共服务信息报送工作按照卫生部 国家基本公共卫生服 务项目规范（ 2011 年版）的指标和内容进行统计报告。3. 基本公共服务信息报送工作采取电子表格报告和纸质报告两 种方式进行，二者指标一致，内容一致。4. 按照“属地化管理原则”进行统计，监测范围包括辖区所有人口 及承担基本公共卫生服务任务的村卫生室。每月 25 日前完成数据报 送。5、卫生院公共卫生科对本辖区范围内的基本公共服务信息报送 承担主要责任，负责数据的收集、整理、审核、确认等工作。6. 杜绝逻辑错误和非正常数据出现。基本公共卫生服务项目信息收集、报告、管理制度1. 及时准确收集、整理、统计

42、、分析基本公共卫生服务及培训信2. 建立健全各种登记 、统计制度，健全统计台账 ，做好统计汇编， 遵守各种信息资料的保密制度。3. 按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不 得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。4. 根据统计指标 ，定期分析工作效率 、工作质量 ，及时总结经验、 发现问题、改进工作。5. 专人负责信息的收集、报送、管理。6. 逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。7. 严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数 据备份。首诊测血压制度1. 卫生院、社区卫生服务中心（站）内、外、妇、儿和中医门诊 及村卫生室要为 35 岁以上首诊病人规范测量血压

43、，提高高血压检出 率，并在门诊日志中详细登记。2. 凡测得收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者，应 将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊 测量血压登记本，并定期上报医院公共卫生科。3. 对诊断为高血压病的患者， 公共卫生科医师应将其纳入辖区慢 性病管理体系，根据管理要求，定期随访，积极开展高血压健康促进 干预，实施动态管理。4. 发现高血压病人，门诊医生应向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识基本公共卫生服务规范化管理制度1. 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过 程中要注意保护服务对象的个人隐私。2.

44、 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案要及时更新，保持资料的连续性。3. 健康档案统一编码，采用 16 位编码制。4. 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容， 记录内容齐全 完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失、各类检查报告单据和 转、会诊的相关记录应贴留存归档。5. 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防 晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管，指定 专（兼）职人员负责健康档案管理工作， 保证健康档案完整、 安全。6. 配备专（兼）职人员开展健康教育工作，制定健康教育年度工 作计划，健康教育内容通俗易懂

45、，保证其时效性、科学性、可操作性 和可实施性， 并有完整的健康教育活动记录和资料， 包括文字、图片、 影音文件等，保存留档。7. 配备儿童健康管理所需的基本设备和条件； 从事儿童健康管理 的工作人员（含乡村医生） 必须取得相应的执业资格，并接受过儿童 保健专业技术培训。8. 掌握辖区适龄儿童数， 按照国家有关儿童保健工作规范的要求 进行儿童健康管理，加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。每次 服务后及时将随访服务的信息及检查结果准确、 完整的记录在 儿童 保健手册和儿童健康档案上，并纳入计算机信息管理。9. 配备开展孕产妇健康管理的基本设备和条件， 从事孕产妇健康 管理的工作人员（含乡村医生）

46、必须取得相应的执业资格，并接受过 孕产妇保健专业技术培训。10. 掌握辖区内孕产妇人口信息，按照国家有关孕产妇保健工作 规范的要求进行孕产妇健康管理工作。加强宣传，告知服务内容，提 高早孕建册率， 并将每次随访服务的信息及检查结果准确、 完整的记 录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上，并纳入计算机信息管 理。11. 掌握辖区内老年人口信息变化，每年进行 1 次老年人健康体 检，检查一次空腹血糖，并对其进行健康咨询指导和干预等。每次健 康检查后及时将相关信息记入健康档案。12. 掌握辖区内接种适龄儿童情况，为其建卡、建证，严格按照 免疫规划程序进行疫苗接种， 接种信息纳入微机管理， 同时填写健康 档案预防接种卡。13. 建立健全传染病报告管理制度，配备专兼职人