作业场所职业病危害申报表剖析

1、申报登： 2010 年度第 号申报日期： 2010年 6月 6 日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 四川宏志达防水砼有限公司申报日期 2010年6月6号申报承诺书四川宏志达防水砼有限公司郑重承诺：本单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）：赵刚申报单位（盖章）：四川宏志达防水砼有限公司2010年 6月 6 日19 / 19一、申报单位基本情况单位名称四川宏志达防水砼有限公司建厂时间2008.04.18单位注册地址四川省成

2、都市大邑县王泗镇飞羊村邮政编码611330作业场所地址四川省成都市大邑县王泗镇飞羊村邮政编码611330法定代表人赵刚联系电话行业分类防水企业上属成都市大邑工商行政管理局企业年度总产值2000万元资产总值500万元注册类型有限责任公司职业卫生管理机构四川宏志达防水砼有限公司安检办职业卫生负责人李晓康联系电话职业卫生管理人数4填报类别第一次申报变更原因/在岗职工人数30其中：女工人数：4 农民工人数：26危害接触总人数12其中：女工人数：无 农民工人数：12职业病累计人数无新增职业病人数无疑似职业病人数无职业危害岗前体检人数2岗中体检人数2离岗体检人数无职业危害培训人数20申报人席海琴联系电话填

3、报日期注： 50人以上企业须建立职业卫生管理机构。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料序 号名 称年用量单位1沥青500吨2石粉1500吨3机油80吨主要中间品序 号名称年产量单位123主要产品、副产品序号名称年产量单位1防水卷材10000卷2防水涂料200吨3外加剂150吨注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（）、吨/年（）或立方米/年（m3）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。三、申报单位主要工艺流程描述流程序号作业场所名称本场所工艺描述1卷材车间配料、涂油、打卷2涂料车间配料、合成、包装3外加剂车间配料、合成、装袋4主要工艺流程简图沥青胶乳化搅拌计量石粉涂油机油成卷

4、入库压花冷却覆膜注：职业危害因素名称：沥青 机油四、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1114纳米车间粉尘良好正确是4无密封口罩22230卷材气体良好正确是4无气体回收防毒口罩345678910填表部门厂部办公室填表人席晓琴审核人李晓康填表日期2010年5月2日职业病危害因素检测机构大邑县 检测日期2010年4月10日五、接触职业病危害因素人员汇总表序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业危害培训人数体检人数职业病人数调离岗位人

5、数1粉尘总人数：1女工：无农民工：111无无2气体总人数：1女工：无农民工111无无总人数：女工：农民工：总人数：女工：农民工：总人数：女工：农民工：填表部门：厂部办公室 填表人： 席晓琴 填表日期： 2010 年 5 月 2 日培训机构： 大邑县卫生局培训机构 培训日期： 2010 年 4 月 22 日体检机构：大邑县 职业病防治医院 体检日期： 2010 年 4 月 10 日作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采用国家标准采样与分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参

6、照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业【行业分类】按47542002国民经济行业分类与代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。表2 变更原因代码表代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更

7、导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变7年度申报数据改变8其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置与设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。表4 职业病危害因素分类表代

8、码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘114化学毒物金属及其化合物116类金属及其化合物1721刺激性气体2230窒息性气体3135酸、碱3640有机溶剂4153苯的氨基硝基化合物5465酚、醇、醚类化合物6673多环芳烃类化合物7482油类、合成树脂8393农药及药物94103其他104112物理性因素19生物性因素15表5职业病危害因素分类表代码粉尘7钡及其化合物1矽尘8钒及其化合物2煤尘（游离2含量<10%）9铀及其化合物3石墨尘10铬及其化合物4炭黑尘11镍及其化物（不含羰基镍）5石棉尘12四乙基铅6滑石尘13羰基镍7水泥尘（游离2含量<10%）14氧化锌8云母尘15有机

9、锡9陶瓷尘16磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）17磷化锌11电焊烟尘18磷化铝12铸造粉尘19氰化钠、氰化钾13棉尘20砷及其化合物（不含砷化氢）14其他粉尘21氟及其化合物(不含氟化氢)代码化学毒物22甲醛 1铅及其化合物（不含四乙基铅）23氮氧化合物2汞及其化合物24碳酰氯（光气）3锰及其化合物25二氧化硫4镉及其化合物26氨气5铍及其化合物27氯气6铊及其可溶性化合物28硫酸二甲酯29甲苯-2,4-二异氰酸酯()72醚类化合物30一甲胺73氯甲醚31硫化氢  74多氯联苯32磷化氢（膦）75氯化萘33一氧化碳76多氯萘34砷

10、化三氢（胂）77醌35氰化氢78蒽醌36氟化氢79吖啶37硫酸80菲38硝酸81荧光素39盐酸82荧光增白剂40氢氧化钠83油彩41苯84柴油42甲苯85煤油43二甲苯86蒽油44正己烷87木酚油45汽油88松节油46二硫化碳89润滑油47二氯乙烷90焦油48三氯甲烷（氯仿）91环氧树脂49氯乙烯92尿醛树脂50氯丙烯93酚醛树脂51三氯乙烯94有机磷类农药52氯丁二烯95氨基甲酸酯类农药53四氯化碳96拟除虫菊酯类农药54苯胺97杀虫脒55甲基苯胺98溴甲烷56异丙基苯胺99六氯苯57对硝基苯胺100氯丙嗪58对硝基氯苯/二硝基氯苯101氯噻嗪59二苯胺102酚噻嗪60二甲基苯胺103异丙嗪

11、61联苯胺104聚氯乙烯62硝基苯  105丙烯酰胺63二硝基苯(全部异构体)106丙烯腈64二硝基甲苯107肼类化合物（含肼）65三硝基甲苯108二甲基甲酰胺66苯酚109沥青67对苯二酚110焦炉逸散物68多氯酚（含五氯酚）111肥皂添加剂69硫氯酚112合成清洁剂70甲醇代码物理因素71乙醇1高温2噪声9电离辐射（、射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线）3局部振动代码生物性因素4高气压1炭疽5低气压2森林脑炎病毒6高湿3布鲁式杆菌7紫外线4嗜热性放线菌8激光5寄生虫类：螨、羌、蚤【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状态，操作方式】设备状态指产生

12、或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。表6 作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式代码类别设备状态11全密闭12半密闭13敞开式操作方式14自动化15机械化16手工操作是否隔离17隔离操作18非隔离操作19其它【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为，粉尘与化学物质为3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：（最高容许浓度）、（短时间接触容许浓度）或（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。